李永華,孫延芬,王佳佳,李艷穎,于 收

隨著慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者病程延長,肝臟代謝功能紊亂,肝細胞損傷嚴重,可發(fā)展為肝纖維化和肝硬化[1,2]。恩替卡韋是臨床治療CHB患者的一線藥物,具有強力抑制病毒復制的作用,能夠有效改善患者的肝功能[3,4]?？鄥⑺刈鳛橐环N混合堿,具有穩(wěn)定肝細胞膜和抑制肝纖維化進程的作用[5]。我們應用恩替卡韋聯合苦參素治療CHB患者,旨在探討聯合治療的療效及其對CHB患者外周血輔助性T淋巴細胞的影響,為臨床用藥提供依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2018年1月我院肝病科治療的CHB患者180例,男性127例,女性53例;年齡范圍為22～42歲,平均年齡為(32.3±8.7)歲。均符合慢性乙型肝炎防治指南的診斷標準。排除標準：①對研究中所用藥物過敏者;②患有自身免疫性疾病;③患有肝癌或其他慢性肝病。根據患者入院順序編號,隨機將患者分成對照組90例和觀察組90例。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核通過,患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 在對照組,給予患者恩替卡韋分散片(江蘇正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司,國藥準字H20100019)0.5 mg口服,1次/d;觀察組在口服恩替卡韋的同時,給予苦參素膠囊(江蘇正大天晴藥業(yè)集團有限公司,國藥準字：H20010763)0.2口服,3次/d。治療觀察6個月。

1.3 檢測 采用ELISA法檢測血清基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)、轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1,上海豐壽試劑有限公司)和血清HBV標記物(廈門英科新創(chuàng)科技有限公司,anthos2010酶標儀);采用RIA法測定血清血管緊張素II(angiotensin-II,Ang-II)水平(北京北方免疫試劑研究所);使用美國BDFACScalibus流式細胞儀檢測外周血輔助性T細胞(helper T cell,Th1和Th2)及CD80和CD86陽性細胞百分比;采用熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA水平(賽默飛世爾科技有限公司)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(±s)表示,采用t檢驗,率的比較采用x2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 在治療6個月末,觀察組患者血清HBeAg轉陰率、HBV DNA轉陰率和ALT復常率均顯著高于對照組(P＜0.05,表1)。

表1 兩組療效(%)比較

2.2 兩組血清指標比較 治療前,兩組患者血清MMP-9、TGF-β1和Ang-II水平差異均無顯著性統(tǒng)計學意義(P＞0.05);在治療6個月末,觀察組患者血清MMP-9水平顯著高于,而血清TGF-β1和Ang-II水平均顯著低于對照組(P＜0.05,表2)。

表2 兩組治療前后血清指標水平(±s)比較

表2 兩組治療前后血清指標水平(±s)比較

與對照組比,①P＜0.05

例數 MMP-9(ng/ml)TGF-β1(ng/ml)Ang-II(ng/dL)觀察組治療前 90 58.8±4.6 27.1±4.1 65.1±6.5治療后 90 30.5±3.6 ① 19.5±2.2 ①33.7±4.1①對照組治療前 90 59.1±4.8 26.8±3.9 64.8±6.6治療后 90 22.4±2.7 22.6 ±2.8 46.3±4.9

2.3 兩組外周血淋巴細胞百分比比較 治療前,兩組患者外周血Th1、Th2細胞及CD80和CD86陽性細胞百分比差異均無顯著性統(tǒng)計學意義(P＞0.05);在治療6個月末,觀察組患者外周血Th2細胞百分比顯著低于,而Th1細胞及CD80和CD86陽性細胞百分比水平均顯著高于對照組(P＜0.05,表3)。

表3 兩組治療前后外周血淋巴細胞百分比(%,±s)比較

表3 兩組治療前后外周血淋巴細胞百分比(%,±s)比較

與對照組比,①P＜0.05

例數 Th2 Th1 CD80 CD86觀察組治療前 90 12.1±3.5 6.3±1.7 0.9±0.2 0.5±0.1治療后 90 6.6±1.5① 9.8±2.3① 2.5±0.7① 1.6±0.5①對照組治療前 90 11.9±3.7 6.2±1.9 0.9±0.2 0.6±0.1治療后 90 9.0±2.7 7.9±1.4 1.9±0.3 1.1±0.2

3 討論

CHB患者在感染HBV后,出現異常的免疫應答反應,導致肝細胞損傷[7],而HBV高復制水平使患者肝細胞處于不斷的損傷與異常修復過程,導致患者肝纖維化[8]。因此,抑制HBV復制,改善免疫應答反應對抑制肝纖維化,維護肝細胞正常功能具有重要的意義。

體內HBV不斷復制造成慢性持續(xù)性感染,激活免疫細胞,釋放大量的炎性細胞因子,導致肝細胞變性、壞死,最終出現肝纖維化[9]。據相關研究報道,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在肝纖維化發(fā)生過程中具有重要的意義[10]。門靜脈高壓是肝纖維化患者最常見也是最為標志性的病理學改變,可導致血清Ang-II水平升高[11]。Ang-II能夠刺激TGF-β1大量表達,從而激活成纖維細胞,促進細胞外基質(extracellular matrix,ECM)的大量釋放和沉積,造成膠原蛋白堆積[12]。Ang-II能夠活化肝星狀細胞(hepatic stellate cell,HSC),導致ECM的合成與降解失衡,引起ECM的大量沉積,從而造成患者肝纖維化[13]。MMP-9主要位于人體肝靜脈周圍的肝細胞和肝竇細胞的胞漿中,作為多種膠原的底物,其活性增強時,導致膠原的降解,引起ECM溶解,最終有利于肝纖維化的緩解。本研究發(fā)現治療后,兩組患者血清MMP-9水平升高,而已聯合組升高明顯,而血清TGF-β1和Ang-II水平均降低,提示在恩替卡韋治療的基礎上,聯合應用苦參素,對患者肝纖維化進程有抑制作用。恩替卡韋是臨床治療CHB患者的常用藥物,能夠有效抑制病毒復制,緩解CHB病情,從而延緩肝纖維化的進展。聯合用藥能降低血清Ang-II和TGF-β1水平,抑制HSC活性,從而減少ECM的沉積。有人曾應用恩替卡韋治療慢加亞急性乙型肝炎肝衰竭患者,觀察到了良好的臨床療效[14,15]?？鄥⑺厥且环N氧化苦參堿和極少量氧化槐果堿的混合堿[16],其具有抗炎、穩(wěn)定細胞膜、抗炎等作用,通過對肝臟細胞的保護作用,減少炎癥對細胞造成的損傷,從而減少細胞損傷,降低膠原合成,抑制肝纖維化進程。苦參堿能夠抑制HSC增殖,有利于維持ECM的降解與合成的平衡,減少ECM的沉積,緩解肝纖維化病變。應用阿德福韋酯聯合苦參素治療CHB患者的臨床療效也較好[17,18]。本研究結果提示聯合應用中藥制劑能提高恩替卡韋的治療效果。

HBV復制可引起免疫應答和炎癥反應紊亂,造成外周血Th1和Th2細胞及CD80和CD86陽性細胞比例失調。對CHB患者外周血調節(jié)性T細胞及其相關細胞因子的檢測發(fā)現了類似的結果[19]。CHB患者體內Th2細胞較Th1細胞更占優(yōu)勢,較低水平的Th1細胞無法產生足夠的細胞毒性T細胞,對HBV的清除能力不足,而處于高水平狀態(tài)的Th2細胞能夠抑制Th1細胞功能,從而引起體液免疫反應紊亂,細胞免疫反應應答不足。肝衰竭患者血清Th1/Th2細胞比值也發(fā)生了很大的改變[20]。CD80和CD86屬于B7免疫球蛋白超家族成員。當機體感染HBV后,細胞表面B7分子水平上調,刺激機體細胞毒性T細胞的活性增強,促進機體對HBV的清除[21]。本研究發(fā)現在治療后,兩組患者外周血Th2細胞百分比均降低,外周血Th1細胞及 CD80和CD86陽性細胞百分比升高,但在觀察組患者這種變化更明顯,提示在恩替卡韋治療的基礎上,聯合應用苦參素對患者異常的免疫應答反應有改善作用。恩替卡韋作為一種抗病毒治療藥物,能加強對患者體內HBV的清除,改善機體免疫應答低下的狀況,提高病毒清除能力[22]。苦參素具有調節(jié)免疫應答的作用,其通過刺激細胞表面表達B7分子,從而提高抗原提呈作用,達到調節(jié)免疫應答反應的目的,苦參素還可以通過促進Th1細胞增殖,抑制Th2細胞增殖,從而促進Th1細胞因子的分泌,提高機體細胞免疫應答反應[23]。研究表明,苦參素能改善患者異常的免疫應答反應,協助抗病毒作用,提高療效。

HbeAg是HBV的外殼蛋白的一部分,常伴隨HBV存在,是CHB患者活動感染的標志[24],而HBV DNA陽性可說明患者體內存在大量病毒,且病毒均處于活躍復制期[25]。因此,觀察 HbeAg和 HBV DNA轉陰率,能夠評判藥物治療對HBV的復制能力。本研究發(fā)現觀察組患者血清HbeAg轉陰率、HBV DNA轉陰率和ALT復常率均顯著高于對照組患者,說明恩替卡韋聯合苦參素對患者體內HBV的抑制作用更強。恩替卡韋是一種鳥嘌呤核苷類似物,可用于抑制HBV的活躍復制,降低HBV DNA水平,降低患者體內HBV水平。本研究所得結果與應用恩替卡韋治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者的臨床療效結果一致[26]?？鄥⑺鼐哂辛己玫目共《炯懊庖哒{節(jié)作用,其通過抑制肝組織炎癥反應及細胞壞死,提高患者免疫功能,增強對HBV的清除作用,從而進一步降低了血清HBV DNA和HbeAg水平,改善肝功能[27]。

綜上所述,恩替卡韋聯合苦參素治療能夠有效抑制CHB患者肝纖維化進程,改善患者免疫功能紊亂,增加病毒清除能力。但本研究觀察期較短,納入患者例數較多,組間均衡是需要認真評估的。由于兩藥聯合,增加了口服藥物數量,患者的依從性也是需要認真監(jiān)督的。至于兩藥長期聯合治療的可行性,還需要進一步觀察。