鄧寶貴， 謝裕華， 全小明， 占小兵， 康良琦， 劉婉君

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510006）

2016年4月最新壓瘡指南將壓瘡更名為壓力性損傷，指出壓力性損傷為發(fā)生于皮膚和（或）皮下軟組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[1]。壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷的出現(xiàn)。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織條件的影響。1期壓力性損傷是壓瘡分期中最輕的一期，皮膚所發(fā)生的改變是可逆性的，若能積極去除誘因，同時采取有效的護(hù)理措施，對損傷部位處理得當(dāng)、及時，皮膚改變可恢復(fù)正常，并可避免向2期、3期轉(zhuǎn)化。由此可見，對1期壓力性損傷的護(hù)理干預(yù)非常重要?；诖耍狙芯坎捎帽驹鹤灾浦兴帢纺w佳以中藥涂擦的方式應(yīng)用于1期壓力性損傷的護(hù)理干預(yù)，取得較好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年5月～2018年10月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的1期壓力性損傷患者，共90例。采用隨機(jī)數(shù)字表的方法將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（樂膚佳組）、對照組（賽膚潤組）和空白組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1期壓力性損傷定義為：指壓時紅斑不會消失，局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白發(fā)紅，并持續(xù)30 min以上，且2 h后尚未消退，局部皮膚出現(xiàn)熱、涼、硬結(jié)或腫等現(xiàn)象，其中深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)出的紅斑、感覺、溫度和硬度變化可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，若出現(xiàn)這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入院時未發(fā)生壓力性損傷；②在改變體位時皮膚出現(xiàn)潮紅；③年齡＞18周歲；④自愿參加本研究，依從性好，能配合治療，并已簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＞85歲，全身狀況較差的患者；②皮膚顏色較深，難以進(jìn)行皮膚狀況評估的患者；③癌癥晚期營養(yǎng)不良的患者；④研究過程中，同時采用了其他輔助治療方法的患者；⑤使用免疫抑制劑的患者；⑥糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；⑦對中藥過敏，或在試驗(yàn)中出現(xiàn)其他不良反應(yīng)的患者；⑧在研究過程中自動退出試驗(yàn)的患者；⑨病情危重或病情變化明顯的患者；⑩自動要求出院，或煩躁不配合治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 空白組 給予常規(guī)護(hù)理，包括：每2 h翻身1次，局部受壓部位墊水墊，以及給予合理補(bǔ)充營養(yǎng)等。

1.5.2 對照組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予賽膚潤涂擦治療。用法：將賽膚潤[法國優(yōu)格醫(yī)療用品公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010第3641095號；規(guī)格：20 mL]在需要涂擦的皮膚部位或患處局部噴涂2滴，每天1次，用大魚際輕輕抹勻，范圍超出受壓部位1 cm。

1.5.3 試驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予樂膚佳涂擦治療。用法：將樂膚佳（本院制劑，由紫草、血竭、當(dāng)歸、紅花、白及、白芷、乳香、茶油等組成）在需要涂擦的皮膚部位或患處局部噴涂2滴，每天1次，用大魚際輕輕抹勻，范圍超出受壓部位1 cm。

1.6 觀察指標(biāo) ①1期壓力性損傷面積縮小率：分別于治療后10 min、20 min、0.5 h、1 h和2 h記錄壓力性損傷面積，并計算1期壓力性損傷面積縮小率。計算公式：1期壓力性損傷面積縮小率（%）=（治療前1期壓力性損傷面積－治療后1期壓力性損傷面積）/治療前壓力性損傷面積×100%。②判斷治療1期壓力性損傷的療效：痊愈（即局部皮膚恢復(fù)正常）、好轉(zhuǎn)（局部皮膚潮紅面積縮小范圍超過干預(yù)前的50%）、無效（局部皮膚潮紅縮小面積小于干預(yù)前的50%，或發(fā)展為2期壓力性損傷）。預(yù)防壓力性損傷有效率=（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③觀察3組患者1期壓力性損傷的痊愈時間。

1.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。定性指標(biāo)以頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）描述，定量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述。1期壓力性損傷面積縮小率和痊愈時間的動態(tài)觀察采用F檢驗(yàn)，面積縮小率組間比較采用q檢驗(yàn)，1期壓力性損傷療效比較采用秩和檢驗(yàn)[4]。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的基線資料比較 表1和表2結(jié)果顯示：3組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、二便情況、壓力性損傷部位及干預(yù)前皮溫、損傷面積、Braden評分、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）水平等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 3組患者的基線資料比較（定性指標(biāo)方面）Table 1 Comparison of baseline data of the qualitative indexes in the 3 groups [n/例（p/%）]

表2 3組患者的基線資料比較（定量指標(biāo)方面）Table 2 Comparison of baseline data of the quantitative indexes in the 3 groups （）

表2 3組患者的基線資料比較（定量指標(biāo)方面）Table 2 Comparison of baseline data of the quantitative indexes in the 3 groups （）

組別試驗(yàn)組對照組空白組N/例30 30 30 F P年齡（n/歲）58.80±18.91 56.24±21.66 61.43±16.23 0.370 0.780 BMI[ρ/（kg·cm-2）]23.02±3.59 20.31±3.48 21.45±2.89 0.498 0.090干預(yù)前皮溫（t/℃）33.69±0.65 33.72±0.75 33.73±1.09 0.019 0.980 ALB[ρ/（g·L-1）]37.85±5.40 38.21±5.04 39.92±8.63 0.830 0.440 Hb[ρ/（g·L-1）]115.27±18.50 115.31±18.35 119.87±20.81 0.560 0.570 Braden評分（s/分）18.07±2.61 19.33±2.45 18.48±2.28 2.080 0.132損傷面積（A/cm2）9.07±10.50 12.79±14.33 14.48±15.20 1.250 0.290

2.2 3組患者1期壓力性損傷面積縮小率比較 表3結(jié)果顯示：在干預(yù)后10 min、20 min及0.5 h，3組患者的1期壓力性損傷面積縮小率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而在干預(yù)后1 h和2 h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間兩兩比較，在干預(yù)后10 min、20 min及0.5 h，試驗(yàn)組和對照組患者的1期壓力性損傷面積縮小率均明顯高于空白組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而試驗(yàn)組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 3組患者治療1期壓力性損傷的療效比較 表4～8結(jié)果顯示：干預(yù)后10 min、20 min及0.5 h，3組患者的干預(yù)療效比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而干預(yù)后1 h及2 h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間兩兩比較，在干預(yù)后10 min、20 min及0.5 h，試驗(yàn)組和對照組患者的療效均優(yōu)于空白組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而試驗(yàn)組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 3組患者1期壓力性損傷痊愈時間比較 表9結(jié)果顯示：治療后，3組患者1期壓力性損傷的痊愈時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。組間兩兩比較，試驗(yàn)組和對照組患者的1期壓力性損傷痊愈時間均較空白組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而試驗(yàn)組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 3組患者1期壓力性損傷面積縮小率比較Table 3 Comparison of the area reduction rate for stage 1 pressure ulcers in the 3 groups （，p/%）

表3 3組患者1期壓力性損傷面積縮小率比較Table 3 Comparison of the area reduction rate for stage 1 pressure ulcers in the 3 groups （，p/%）

①P＜0.01，與空白組同期比較

組別試驗(yàn)組對照組空白組N/例30 30 30 F P干預(yù)后2 h 100.0±0.00 100.0±0.00 99.14±3.36 1.980 0.140干預(yù)后10 min 85.73±24.04①77.17±27.30①42.52±31.40 20.030＜0.050干預(yù)后20 min 99.33±3.65①96.79±6.95①76.57±28.16 9.280＜0.050干預(yù)后0.5 h 100.0±0.00①100.0±0.00①87.10±22.60 9.780＜0.050干預(yù)后1 h 100.0±0.00 100.0±0.00 97.97±6.58 2.870 0.060

表4 3組患者干預(yù)后10 min的療效比較Table 4 Comparison of the therapeutic effect in the 3 groups 10 min after intervention [n/例（p/%）]

表5 3組患者干預(yù)后20 min的療效比較Table 5 Comparison of the therapeutic effect in the 3 groups 20 min after intervention [n/例（p/%）]

表6 3組患者干預(yù)后0.5 h的療效比較Table 6 Comparison of the therapeutic effect in the 3 groups 0.5 hours after intervention [n/例（p/%）]

表7 3組患者干預(yù)后1 h的療效比較Table 7 Comparison of the therapeutic effect in the 3 groups one hour after intervention [n/例（p/%）]

表8 3組患者干預(yù)后2 h的療效比較Table 8 Comparison of the therapeutic effect in the 3 groups 2 hours after intervention [n/例（p/%）]

表9 3組患者1期壓力性損傷的痊愈時間比較Table 9 Comparison of the healing time for stage 1 pressure ulcers in the 3 groups （）

表9 3組患者1期壓力性損傷的痊愈時間比較Table 9 Comparison of the healing time for stage 1 pressure ulcers in the 3 groups （）

①P＜0.01，與空白組比較

組別試驗(yàn)組對照組空白組N/例30 30 30痊愈時間（t/min）13.33±6.07①17.00±8.77①45.33±30.71 F P 26.120＜0.001

3 討論

研究表明，局部組織受壓可使組織灌注紊亂而發(fā)展成早期壓瘡[5]，若出現(xiàn)皮膚蒼白或不平衡紅斑，則是血供受損和組織破壞的跡象，為壓瘡1期[6]。當(dāng)壓力解除后，血管擴(kuò)張，組織再灌注，導(dǎo)致氧自由基的大量生成，微循環(huán)內(nèi)白細(xì)胞明顯增加，核轉(zhuǎn)錄因子κB的調(diào)控啟動，使毛細(xì)血管損傷，血管內(nèi)皮功能障礙，白細(xì)胞和血小板聚集堵塞毛細(xì)血管，從而導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張障礙，組織出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象[7]。Gawlitta D等[8]發(fā)現(xiàn)，組織持續(xù)受壓會導(dǎo)致細(xì)胞變形、組織破壞，認(rèn)為細(xì)胞變形與壓瘡的形成密切相關(guān)。較小的壓力就可導(dǎo)致真皮組織的結(jié)構(gòu)改變[9]，持續(xù)受壓后也可導(dǎo)致骨骼肌組織破壞而發(fā)生壓瘡，說明持續(xù)的細(xì)胞變形會引發(fā)壓瘡[10]。由于在實(shí)驗(yàn)過程中組織的營養(yǎng)和氧平等供給變形細(xì)胞和未變形細(xì)胞，所以細(xì)胞是否損傷取決于是否持續(xù)變形。也有實(shí)驗(yàn)證明，就算沒有血液的供應(yīng)，軟組織也能長時間保持活力。因此，細(xì)胞變形在細(xì)胞以及組織損傷中起重要作用[11]。在外部施加的壓力下，深部組織比淺表組織更容易發(fā)生損傷，并且深部組織的損傷可引發(fā)淺表組織的損傷[12]。不同組織對壓力的敏感程度不同，其中肌肉組織最敏感，而皮膚受壓較為耐久。有報道稱，外部壓力作用皮膚2 h后下面肌肉會產(chǎn)生缺血改變，作用6 h后完全變性，長期臥床患者產(chǎn)生壓瘡的實(shí)質(zhì)是因壓力導(dǎo)致肌肉缺血壞死的結(jié)果[13]。分子學(xué)指出，壓瘡的形成是由于基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteases，MMPs）和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子（tissue inhibitors of metalloproteases，TIMPs）之間失去平衡[14]。MMPs為水解細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白裂解酶，TIMPs可結(jié)合蛋白酶，保護(hù)受傷的組織。研究[15]表明，若組織中的MMPs明顯升高，可使組織處于一種蛋白水解的環(huán)境中而發(fā)生壓瘡。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，壓力性損傷是因?yàn)榫貌∨P床，氣血運(yùn)行失暢致肌膚失養(yǎng)，或因皮膚摩擦、感染所致，以皮膚破潰、瘡口經(jīng)久不愈為主要臨床表現(xiàn)，其證型主要為氣滯血瘀、蘊(yùn)毒腐潰、氣血虧虛[16-17]。

樂膚佳為本院院內(nèi)自制的中藥外用制劑，其處方由我院國醫(yī)大師鄧鐵濤的弟子謝裕華教授開具，該方以紫草、血竭、當(dāng)歸、紅花為君，具有涼血活血、祛瘀生肌、清熱解毒的功效；以白及、白芷、乳香為臣，具有消腫生肌、滋陰益精、通行血絡(luò)、祛瘀透邪、殺菌消毒的功效；再以茶油為佐使，諸藥合用，共奏活血祛瘀、消腫生肌、芳香安神之功效，能有效促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，避免人體動靜脈承受過量的壓力而不能正常交換氧氣及養(yǎng)分所致的組織缺血、缺氧和壞死，從而避免壓力性損傷的發(fā)生[18]。

本研究結(jié)果顯示：（1）在干預(yù)后10 min、20 min、0.5 h，3組患者的1期壓力性損傷面積縮小率和臨床療效比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而在干預(yù)后1 h和2 h比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間兩兩比較，在干預(yù)后10 min、20 min及0.5 h，試驗(yàn)組和對照組患者的1期壓力性損傷面積縮小率均明顯高于空白組，療效均明顯優(yōu)于空白組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而試驗(yàn)組與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）3組患者1期壓力性損傷的痊愈時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。組間兩兩比較，試驗(yàn)組和對照組患者的1期壓力性損傷痊愈時間均較空白組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而試驗(yàn)組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上配合中藥樂膚佳局部涂擦治療1期壓力性損傷的療效明顯優(yōu)于單純常規(guī)護(hù)理，其療效與賽膚潤相當(dāng)，值得在臨床推廣使用。