李曉慧，陳春建

（河南省通許縣人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，河南 開封 475400）

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于子宮癌，死亡率居于第一位［1］。手術(shù)治療是乳腺癌主要治療手段，放療、化療是乳腺癌術(shù)后患者不可缺少的輔助治療方案，其中放療能顯著降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險及死亡率。臨床常規(guī)放療執(zhí)行的劑量標(biāo)準(zhǔn)為50 Gy/25 F，需要患者治療5～7周，較長時間的住院治療不僅增加患者放射性損傷并發(fā)癥發(fā)生，同時對患者身心及經(jīng)濟(jì)造成壓力，因此，需要一種短時間放療方案來縮短患者療程，減少放射性損并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力及負(fù)擔(dān)［2-3］。大分割放療是近年來專家學(xué)者提出的不同于常規(guī)分割放療新型模式，本研究旨在分析大分割放療對乳腺癌術(shù)后患者肺功能及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年3月至2016年3月本院接診的83例乳腺癌術(shù)后患者作為本次研究對象，擲幣法分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)本院相關(guān)檢查結(jié)合病理學(xué)確診［4］，患者均存在3年以上的糖尿病史，血糖水平為：空腹血糖高于7.0 mmol/L或餐后血糖高于11.1 mmol/L，患者生命體征平穩(wěn)，KPS評分≥70分，經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能不全者；凝血功能、造血功能障礙者；重度低蛋白血癥，生命體征不平穩(wěn)者；難以耐受放療過程者等。對照組41例，年齡42～63歲，平均（61.35±5.80）歲；平均病程（2.69±0.73）年；Stage分期：Ⅱ期5例，Ⅲ期30例，Ⅳ期6例。觀察組42例，年齡45～61歲，平均（60.87±5.42）歲；平均病程（2.80±0.61）年；Stage分期：Ⅱ期8例，Ⅲ期29例，Ⅳ期5例。兩組患者性別、年齡、病程及Stage分期分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后接受逆向調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy,IMRT），仰臥于乳腺托架上，外展雙臂，采用鉛絲標(biāo)記手術(shù)瘢痕，CT模擬定位，放射范圍包括鎖骨上淋巴結(jié)、胸壁，觀察組接受大分割放療：42Gy/15F，瘤床加量9 Gy/3 F，5 F/周，2.8 Gy/F。對照組接受常規(guī)分割放療：50 Gy/25 F，瘤床加量10 Gy/5 F，5 F/周，2 Gy/F。

1.3 觀察指標(biāo)

①放射性肺炎 依據(jù)美國腫瘤放射治療組（Radiation Therapy Oncology Group,RTOG）放射性肺損傷分級標(biāo)準(zhǔn)，觀察兩組放療3個月內(nèi)急性肺損傷發(fā)生情況。0級：無異常變化；1級：輕微癥狀的干咳，用力時呼吸困難；2級：咳嗽成持續(xù)性，需鎮(zhèn)咳藥治療，稍微用力時呼吸困難；3級：咳嗽加重，麻醉類鎮(zhèn)咳藥治療無效，靜息時呼吸困難，需配合間斷吸氧或激素治療；4級：呼吸功能不全，持續(xù)吸氧或者輔助通氣；5級：致死。②肺纖維化 依據(jù)美國RTOG放射性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)分級觀察兩組放療3個月后發(fā)生的晚期慢性肺損傷，1級：存在輕微放射變化及輕微咳嗽；2級：存在中度肺纖維化，嚴(yán)重咳嗽、發(fā)熱等癥狀，放射學(xué)變化呈片狀改變；3級：重度肺纖維化，放射學(xué)變化呈致密影；4級：嚴(yán)重呼吸功能障礙，持續(xù)吸氧，輔助通氣；5級：致死。③肺功能 治療前后兩組均進(jìn)行肺功能檢查，檢測用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second,FEV1）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急性放射性肺炎及肺纖維化發(fā)生率比較

觀察組急性放射性肺炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組肺纖維化發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組急性放射性肺炎及肺纖維化發(fā)生率比較 例（%）

2.2 兩組急性放射性肺炎分級比較

兩組急性放射性肺炎嚴(yán)重程度分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組嚴(yán)重程度高于觀察組（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組肺纖維化嚴(yán)重程度分級比較

兩組肺纖維化嚴(yán)重程度分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表2 兩組急性放射性肺炎分級比較 例

表3 兩組肺纖維化嚴(yán)重程度分級比較 例

2.4 兩組治療前后肺功能比較

兩組患者治療前各肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后對照組FEV1、FVC顯著低于觀察組及治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治療前后肺功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

表4 兩組治療前后肺功能比較 （±s,L）

表4 兩組治療前后肺功能比較 （±s,L）

注：?與對照組治療后比較，P＜0.05。

FEV1例數(shù)FVC組別41對照組

3 討論

糖尿病是臨床常見慢性病，也是乳腺癌患者最為常見基礎(chǔ)病，糖尿病引起的血管病變并發(fā)癥能增加血管通透性，促進(jìn)炎癥滲出，影響患者免疫功能，增加乳腺癌術(shù)后放療患者并發(fā)癥的發(fā)生，且不利于患者術(shù)后恢復(fù)［5］。乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，具有極高發(fā)病率及病死率，近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提升，手術(shù)已成為治療乳腺癌最主要的方案之一，亦是臨床治療乳腺癌首選方案，而乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺癌的常用術(shù)式，其能最大程度切除腫瘤組織，但術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)率較高，因此，術(shù)后需配合放療、化療輔助治療以提高患者生活質(zhì)量，降低死亡風(fēng)險［6-7］。

放療是利用一種或多種電離輻射對惡性腫瘤進(jìn)行放射治療，是臨床治療惡性腫瘤常見局部治療手段，主要通過放射性同位素產(chǎn)生的α、β、γ射線來抑制術(shù)后殘存的癌細(xì)胞生長，從而達(dá)到根治癌細(xì)胞的目的［8］。在放療過程中，肺位于胸部左右兩側(cè)胸腔內(nèi)，與乳房解剖位置最為接近，在放療過程中不可避免會損傷肺臟，引起放射性肺損傷，現(xiàn)行的放療國際標(biāo)準(zhǔn)劑量為50 Gy/25 F，需要患者治療5～7周，長時間住院治療可增加患者身心壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時還能增加并發(fā)癥發(fā)生概率，因此，需要一種短療程的放療方案來縮短治療時間，減少放射性肺損傷的發(fā)生，減輕患者身心及經(jīng)濟(jì)壓力［9］。

近年來，專家學(xué)者為縮短放療療程，減少并發(fā)癥發(fā)生，提出了諸多不同于常規(guī)分割的放療模式，包括加速部分乳腺照射、大分割放療等，其中大分割放療模式受到臨床廣泛關(guān)注。大分割放療是指高于常規(guī)分割放療2 Gy單次劑量的放療模式，其優(yōu)勢在于增大單次照射劑量（＞2 Gy），減少照射總次數(shù)，減少照射總劑量，從而縮短放療時間［10］。傳統(tǒng)理論上認(rèn)為增加常規(guī)放療分次劑量可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生，這是由于放療后的生物學(xué)影響與正常組織接受的放療劑量呈正比，即單次分割劑量越大，正常組織毒性越強(qiáng)。但實者不然，組織對放療敏感性取決于α/β值，比值越低的組織對大分割放療劑量敏感性越高，一項大型隨機(jī)臨床試驗研究表明［11］，乳腺癌組織α/β比值為2.88 Gy，同時確定了腫瘤潛在倍增時間為（14.4±7.8）d。由此可見，乳腺癌組織α/β比值較低，腫瘤潛在倍增時間較長，表明大分割放療對乳腺癌殺傷力更強(qiáng)，效果更好，且并不增加并發(fā)癥發(fā)生。

采用生物等效劑量進(jìn)行換算，大分割放療42 Gy/15 F等效常規(guī)放療劑量50 Gy/25 F。本研究結(jié)果顯示觀察組急性放射性肺炎發(fā)生率低于對照組，放射性肺炎程度分級亦低于對照組，對照組肺功能指標(biāo)均顯著低于觀察組，可見大分割放療能顯著減少急性放射性肺損傷發(fā)生，減輕已有放射性肺炎的分級程度，減少放療對患者肺功能的影響，究其原因可能與腫瘤潛在倍增時間及基礎(chǔ)病影響較低有關(guān)，正常組織修復(fù)能力較腫瘤組織快而完整，在下一次照射前可基本恢復(fù)到正常狀態(tài)，但腫瘤組織恢復(fù)極差，大分割分次照射的過程中，正常組織及腫瘤組織的放射效應(yīng)逐漸出現(xiàn)差異，從而達(dá)到在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時保護(hù)正常組織的目的，同時大分割放療療程短，糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病對免疫功能影響較低［12-13］。本研究顯示放療3個月后，兩組肺纖維化發(fā)生率、分級比較無顯著差異，可見大分割放療模式在抑制乳腺癌生長的同時，不增加遠(yuǎn)期放射性肺纖維化的發(fā)生。

綜上所述，大分割放療能顯著降低乳腺癌合并糖尿病患者近期放射性肺炎的發(fā)生、減輕放射性肺炎嚴(yán)重程度，同時并不增加遠(yuǎn)期肺纖維化的發(fā)生。