宋鐵石 韓磊 盛利

摘要：在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的大數(shù)據(jù)背景下，病案統(tǒng)計(jì)信息化建設(shè)在醫(yī)院現(xiàn)代化管理中越來越重要，醫(yī)院信息系統(tǒng)每天都會產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)，病案管理和信息統(tǒng)計(jì)工作繁雜瑣碎，需協(xié)調(diào)臨床、護(hù)理、醫(yī)技等多部門共同協(xié)作。只有通過信息化手段，對產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘以及通過對比分析后才能真正實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的價值。為了提高病案統(tǒng)計(jì)信息化管理水平，本文就基于大數(shù)據(jù)背景下，利用現(xiàn)代化信息技術(shù)對病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)應(yīng)用進(jìn)行研究，希望能改善平時工作中存在的問題。

關(guān)鍵詞：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療” ? 大數(shù)據(jù) ? 病案統(tǒng)計(jì)信息化

一、病案統(tǒng)計(jì)工作現(xiàn)狀分析

電子病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能夠?qū)崿F(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，包括患者病歷記錄、護(hù)理文書、醫(yī)技資料和相關(guān)證明文書等，記錄了患者病情的產(chǎn)生、發(fā)展、診斷、治療過程、結(jié)果、轉(zhuǎn)歸等情況，是患者在醫(yī)院全部醫(yī)療過程的原始資料，同時也為醫(yī)院管理、科研、教學(xué)以及病案統(tǒng)計(jì)提供分析數(shù)據(jù)，醫(yī)院病案室工作人員負(fù)責(zé)管理患者病歷并進(jìn)行最終歸檔。信息統(tǒng)計(jì)是對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、加工、分析，按照相關(guān)部門要求做出數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表格。通過有價值的信息統(tǒng)計(jì)分析，能夠?qū)颊卟“甘醉撔畔⑦M(jìn)行全面體現(xiàn)，病案首頁信息較為分散，沒有相關(guān)規(guī)律，通過對病案首頁科學(xué)統(tǒng)計(jì)與整理，從中得到有價值的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從而為醫(yī)院管理決策、臨床科研、教學(xué)提供數(shù)據(jù)支撐。

二、基于數(shù)據(jù)挖掘的病案統(tǒng)計(jì)信息化建設(shè)價值

（一）數(shù)字化病案管理是發(fā)展的必然趨勢

近年來隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的不斷發(fā)展，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)聯(lián)合，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”應(yīng)運(yùn)而生，其核心內(nèi)容是醫(yī)療大數(shù)據(jù)，是醫(yī)療的數(shù)字化。病案統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)是醫(yī)療信息化建設(shè)的重要組成部分，傳統(tǒng)模式的病案管理流程在當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)信息時代中已經(jīng)顯現(xiàn)出不足，醫(yī)院如果要想在當(dāng)今競爭激烈的醫(yī)療市場中取得長足發(fā)展，必須依靠信息化建設(shè)，利用信息化技術(shù)取締傳統(tǒng)的人工統(tǒng)計(jì)，數(shù)字化病案管理是發(fā)展的必然趨勢。

（二）數(shù)字化病案提高病案工作效率

數(shù)字化病案就是利用信息化技術(shù)協(xié)助我們完成病案統(tǒng)計(jì)工作，患者從門診掛號到檢查、檢驗(yàn)，再到入院治療等，整個過程通過計(jì)算機(jī)信息技術(shù)記錄每一個診療過程，確保了采集數(shù)據(jù)的真實(shí)性和實(shí)效性。系統(tǒng)通過采集醫(yī)囑、病歷、護(hù)理信息，進(jìn)行歸檔、統(tǒng)計(jì)、分析、生成各種所需的報表，與傳統(tǒng)的人工統(tǒng)計(jì)相比，極大地提高了病案統(tǒng)計(jì)的工作效率和工作質(zhì)量，并且降低了出錯率，病案管理人員由復(fù)印病歷改為打印病歷，復(fù)印窗口工作人員數(shù)量平均減少一半，病案的傳遞及流轉(zhuǎn)無需通過手工處理，減少了中間的流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，能夠讓病案管理人員有更多時間用于病案數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和挖掘，為醫(yī)院決策提供更多有價值的數(shù)據(jù)。

（三）數(shù)字化病案提高醫(yī)院管理質(zhì)量

病案信息的統(tǒng)計(jì)與分析，對于現(xiàn)代化醫(yī)院管理有非常高的價值，能夠?yàn)獒t(yī)院的經(jīng)營管理服務(wù)，為醫(yī)院管理者及時、準(zhǔn)確地提供醫(yī)院業(yè)務(wù)、管理數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的實(shí)效性，還可根據(jù)需求對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。能夠?yàn)榕R床科研、教學(xué)以及管理服務(wù)，通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)的建設(shè)，信息統(tǒng)計(jì)工作由被動變主動，每月月初主動為臨床科室主任推送本科室的工作量數(shù)據(jù)、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)等。能夠?yàn)獒t(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)，通過數(shù)字化病案建設(shè)，可以實(shí)時監(jiān)測病案首頁質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量以及歸檔率，為醫(yī)療監(jiān)督評估提供依據(jù)。

三、大數(shù)據(jù)在病案統(tǒng)計(jì)分析中的應(yīng)用

（一）數(shù)字化病案能夠提高信息統(tǒng)計(jì)應(yīng)用

在病案管理中，利用信息化技術(shù)，通過高速掃描儀將病案歸檔的病歷存儲到數(shù)據(jù)庫中，使病案信息存儲工作更加方便、快捷，提高病案存儲的周期。利用數(shù)據(jù)庫檢索，在信息系統(tǒng)前臺設(shè)計(jì)多條件檢索查詢功能，使病案信息的統(tǒng)計(jì)與查詢更加準(zhǔn)確、快速。如圖1，按照主要診斷為糖尿病、出院日期為2018.9.1-2019.1.1范圍內(nèi)的所有患者信息進(jìn)行檢索。

（二）數(shù)字化病案能夠提高信息統(tǒng)計(jì)規(guī)范性

在電子病歷首頁中，利用信息化技術(shù)，按照電子病案首頁填寫規(guī)范要求，在首頁中設(shè)置76項(xiàng)必填項(xiàng)，并通過邏輯關(guān)系設(shè)置填寫范圍20項(xiàng)，例如損傷、中毒的外部因素編碼范圍應(yīng)為：V、W、X、Y開頭的編碼;入院日期減去出生日期小于等于28天時，必須填寫新生兒出生體重和入院體重;主要診斷如果以C00-D48開頭，則必須填寫病理診斷（即形態(tài)學(xué)M碼）;確診日期不得大于出院日期或小于入院日期，質(zhì)控日期不得小于出院日期;入院日期不得大于出院日期;手術(shù)日期必須在入、出院日期之間;出生日期不得大于入院日期。通過以上設(shè)置，對較為懶散的病案首頁書寫行為進(jìn)行規(guī)范和約束，使信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更加規(guī)范、準(zhǔn)確。

（三）數(shù)字化病案能夠提高信息統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確性

利用信息化技術(shù)，能夠有效提高病案首頁填寫質(zhì)量，使信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確，更能夠客觀的反映醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)，對醫(yī)療質(zhì)量管理有積極推動作用，實(shí)現(xiàn)了更有效的醫(yī)療管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，通過對醫(yī)療數(shù)據(jù)整合、實(shí)時分析、報表制作、數(shù)據(jù)挖掘，將數(shù)據(jù)變?yōu)榭捎玫男畔?，使信息系統(tǒng)為公共衛(wèi)生、行政管理、醫(yī)療服務(wù)提供更可靠的支持。

（四）數(shù)字化病案能夠促進(jìn)無紙化辦公

利用信息化技術(shù)，通過電子簽名系統(tǒng)和病案歸檔系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無紙化辦公。按照《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》六級標(biāo)準(zhǔn)要求，需實(shí)現(xiàn)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持，基本實(shí)現(xiàn)無紙化。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷歸檔管理，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保證電子病歷使用的合法性、安全性和可用性，建立和完善電子病歷歸檔系統(tǒng)的管理服務(wù)功能。通過與院內(nèi)HIS、EMR、LIS、PACS系統(tǒng)做數(shù)據(jù)對接自動抽取數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換生成PDF文件，無電子簽名的紙質(zhì)醫(yī)療文書通過高速掃或翻拍轉(zhuǎn)換生成PDF文件，對采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，合格后進(jìn)行自動歸檔管理及離線存儲，并能夠病案打印、病案借閱、病案檢索、病案示蹤、統(tǒng)計(jì)查詢等功能。

四、結(jié)語

根據(jù)醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展目標(biāo)，整體規(guī)劃、分步實(shí)施、滾動發(fā)展，重點(diǎn)突破數(shù)字化病案建設(shè)，通過病案信息資源共享，提高醫(yī)療服務(wù)效率、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、降低醫(yī)療風(fēng)險。在建設(shè)數(shù)字化病案的過程中要注重統(tǒng)計(jì)學(xué)與信息系統(tǒng)的融合度，積極適應(yīng)醫(yī)療工作的流程，為醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)院管理人員提供更好的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]王超.現(xiàn)代化信息技術(shù)在醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)中的應(yīng)用研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，（07）：174.

[2]宋飛.網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)時代醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，（09）：179-180.

[3]胡文輝.加強(qiáng)病案質(zhì)量管理提高病案統(tǒng)計(jì)質(zhì)量[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2018，（48）：171.

[4]張錦平，趙敏，張建華.病案首頁的HQMS網(wǎng)絡(luò)直報錯誤分析及改進(jìn)研究[J].中國病案，2015，（10）：24.

（項(xiàng)目：[1]黑龍江省衛(wèi)計(jì)委項(xiàng)目：醫(yī)學(xué)影像重建和3D打印技術(shù)在髖臼骨折中的應(yīng)用，基于大數(shù)據(jù)背景下的病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)管理探究（項(xiàng)目號2017-347）組織：牡丹江醫(yī)學(xué)院;[2]牡丹江醫(yī)學(xué)院項(xiàng)目：基于互聯(lián)網(wǎng)+的醫(yī)學(xué)影像重建在醫(yī)學(xué)知識體系構(gòu)建中的研究與實(shí)踐，基于大數(shù)據(jù)背景下的病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)管理探究（項(xiàng)目號MYYB20170006）組織：牡丹江醫(yī)學(xué)院。作者單位：牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院信息中心。）