金焱

2月7日，伴著武漢醫(yī)生李文亮凌晨離世的消息，豪華郵輪“鉆石公主”號(hào)再新增41例確診新型冠狀病毒肺炎病例，很快被外界稱為“瘟疫郵輪”、“漂泊中的鬼魂船”。

乘坐這艘郵輪度蜜月的托雷斯夫婦（Rachel Torres、Tyler Torres）本應(yīng)該在這一天回到美國(guó)得克薩斯州達(dá)拉斯地區(qū)的歐文（Irving）市，但卻被困船艙，打發(fā)著無聊、混亂而焦慮的隔離時(shí)光。后來托雷斯夫人自嘲說：“我花了兩年半時(shí)間在研究生院學(xué)習(xí)如何幫染病者或殘疾人在生活中找到有意義的職業(yè)，獲得執(zhí)照后才發(fā)現(xiàn)，我第一批真正意義上的患者是我自己和我丈夫。”

或蜜月被隔離，或度假進(jìn)醫(yī)院，直至生離死別，家破人亡……一場(chǎng)國(guó)際公共健康危機(jī)定義了2020年初的世界。

世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞通報(bào)說，截至日內(nèi)瓦時(shí)間2月28日上午6時(shí)，中國(guó)向世衛(wèi)組織報(bào)告了78959例新型冠狀肺炎病例，2791例死亡。在中國(guó)以外，49個(gè)國(guó)家出現(xiàn)了4351例病例，67例死亡。他宣布，當(dāng)日起將新冠肺炎疫情全球風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別由“高”上調(diào)為“非常高”。

托雷斯夫婦所在的美國(guó)，截至2月底已有60人確診新冠肺炎。

病毒讓人們重新審視各國(guó)的行政與醫(yī)療系統(tǒng)的反應(yīng)能力，慢一分鐘就意味著更多的人感染，更多的死亡病例，以及更大的社會(huì)代價(jià)。曾在非典期間主持美方相關(guān)人士與中國(guó)疾病預(yù)防控制中心跨洋電話會(huì)議的得州大學(xué)達(dá)拉斯分校前副校長(zhǎng)馮達(dá)旋對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說，病毒是最民主的，它對(duì)所有人都一視同仁。

意大利前環(huán)境部長(zhǎng)科拉多·克利尼（Corrado Clini）對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者指出，非典疫情時(shí)，本應(yīng)產(chǎn)生一個(gè)全球性、永久性的，在世衛(wèi)組織支持下的攻克病毒的研究計(jì)劃，但是沒有;同樣沒有一個(gè)有效的全球傳染病監(jiān)測(cè)和控制系統(tǒng)，新冠肺炎疫情因此讓所有人措手不及。也許，新型冠狀病毒戲劇性的發(fā)展會(huì)扭轉(zhuǎn)“去全球化”和經(jīng)濟(jì)脫鉤的趨勢(shì)。

美國(guó)得克薩斯州醫(yī)院協(xié)會(huì)（Texas Hospital Association）首席醫(yī)療官與得克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心臨床教授、Parkland醫(yī)院前副院長(zhǎng)與首席質(zhì)量官羅伯特·亨德勒（Robert Hendler）對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示，“改變很難，但永遠(yuǎn)不要浪費(fèi)一次好的危機(jī)。若環(huán)境允許，我們應(yīng)當(dāng)快速吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，而不是壓制正確行動(dòng)?！?h3>當(dāng)醫(yī)療遇到政治?

疫情中有各種不確定性。應(yīng)對(duì)疫情危機(jī)不僅需要牢固的醫(yī)療體系、精妙的醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)，更需要慎重的政治判斷、運(yùn)籌帷幄。醫(yī)療和政治如何互動(dòng)，充滿了瑣碎與障礙，但最終展現(xiàn)出來的卻是一幕幕驚心動(dòng)魄的劇情。

托雷斯夫婦登上“鉆石公主”號(hào)郵輪、加入來自50多個(gè)國(guó)家及地區(qū)大約3700名的乘客及船員之中，最后和郵輪一道在橫濱港成為漂浮的流行病災(zāi)難的展示平臺(tái)。

日本政府最初決定將疫情完全控制在境外，結(jié)果無論是對(duì)“鉆石公主”號(hào)郵輪的海上隔離，還是對(duì)可能的接觸者逐一檢測(cè)，事后都變得沒多大意義，只是讓醫(yī)療體系不堪重負(fù)——事后證明，日本政府的拖延，加上在長(zhǎng)達(dá)兩周隔離期間采取的草率和無效的遏制措施，從戰(zhàn)術(shù)到策略上都非常被動(dòng)。

“鉆石公主”號(hào)郵輪疫情的日益惡化，催生了美國(guó)國(guó)內(nèi)一系列政治博弈，終于促使美國(guó)政府做出撤僑決定。

托雷斯夫婦隨同另外326名美國(guó)人選擇了登上747貨機(jī)撤離。在雨夜他們下了郵輪，登上巴士，在港口巴士停了兩個(gè)多小時(shí)才啟動(dòng)，到達(dá)羽田機(jī)場(chǎng)后又開始了漫長(zhǎng)的等待。

托雷斯夫婦是美國(guó)傳染病疫情應(yīng)對(duì)體系的終端，這個(gè)體系的頂端包括白宮、聯(lián)邦機(jī)構(gòu)、國(guó)會(huì)和部分軍方的網(wǎng)絡(luò)。1月29日白宮應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒工作組成立，工作組由美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（HHS）部長(zhǎng)亞歷克斯·阿扎領(lǐng)銜，并通過國(guó)家安全委員會(huì)協(xié)調(diào)。成員包括美國(guó)總統(tǒng)國(guó)家安全事務(wù)助理奧布萊恩、美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（CDC）主任雷德菲爾德、美國(guó)國(guó)家過敏癥和傳染病研究所主任福西、副國(guó)務(wù)卿比根等12名來自衛(wèi)生、外交、國(guó)土安全、交通等部門的高級(jí)別官員、白宮幕僚和醫(yī)學(xué)專家。

2020年1月29日，一趟抵達(dá)美國(guó)加州的航班，許多乘客戴起了口罩。圖/ 法新

這還不夠，特朗普在1月29日主持會(huì)議時(shí)，責(zé)成工作組領(lǐng)導(dǎo)美國(guó)政府機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒疫情，并隨時(shí)向他通報(bào)情況。在不到一個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，特朗普政府采取了大量措施來應(yīng)對(duì)病毒疫情，包括宣布進(jìn)入公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)，實(shí)施旅行限制和強(qiáng)制隔離。

盡管如此，特朗普政府面臨的壓力仍越來越大。CDC副主任舒卡特（Anne Schuchat）2月25日稱，美國(guó)希望建立大規(guī)模的應(yīng)對(duì)措施，以防在美國(guó)發(fā)生社區(qū)傳播。兩天后，特朗普任命副總統(tǒng)彭斯領(lǐng)導(dǎo)美國(guó)新冠肺炎疫情防控工作，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員和其他專業(yè)人員，防止病毒在美國(guó)蔓延。

白宮花了相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間考慮是否應(yīng)該任命這樣一位大總管——有這樣一個(gè)中心人物有利于更好地協(xié)調(diào)各個(gè)環(huán)節(jié)的運(yùn)作。彭斯成為抗擊疫情的大總管，因?yàn)樗趽?dān)任印第安納州州長(zhǎng)期間有醫(yī)療政策方面的經(jīng)驗(yàn)。

這架龐大的機(jī)器各個(gè)零件都在運(yùn)轉(zhuǎn)，在并行工作外也在協(xié)調(diào)互動(dòng)。系統(tǒng)中有合作，也總是充滿了沖突和摩擦。

在托雷斯夫婦下郵輪時(shí)，橫濱下起了雨，同時(shí)從天而降的是日本的檢測(cè)結(jié)果通知：328個(gè)返美乘客中有14人在病毒檢測(cè)中呈陽性。于是所有的計(jì)劃被打亂——原計(jì)劃只有經(jīng)過篩查、沒表現(xiàn)出任何疾病癥狀的乘客可以飛回美國(guó)。如何處置這14個(gè)人？球被踢回美國(guó)首都華盛頓。

此時(shí)的華盛頓仍然在享受周日的下午時(shí)光。14個(gè)人的消息從地球另一邊傳來，坐鎮(zhèn)指揮的政府官員吵成一團(tuán)。根據(jù)媒體報(bào)道，美國(guó)國(guó)務(wù)院和特朗普政府的一名高級(jí)衛(wèi)生官員堅(jiān)持按照計(jì)劃行事，與中國(guó)衛(wèi)健委職能有相似之處的HHS助理部長(zhǎng)、新冠病毒特別工作組成員羅伯特·卡德萊克（Robert Kadlec）稱，“工作人員已經(jīng)準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)可能在長(zhǎng)途飛行中出現(xiàn)癥狀的乘客。兩架波音747各有18個(gè)隔離位置，傳染病醫(yī)生也會(huì)隨行。”

回顧此事，美國(guó)國(guó)務(wù)院新聞發(fā)言人對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示，國(guó)務(wù)院沒有比海外美國(guó)公民的福祉和安全更高的優(yōu)先級(jí)。國(guó)務(wù)院遵循HHS對(duì)“鉆石公主”號(hào)郵輪乘客及船組人員的“感染新冠病毒風(fēng)險(xiǎn)高”的評(píng)估（行事）。

美國(guó)CDC官員則擔(dān)心在飛機(jī)上發(fā)生感染而不同意這14人隨機(jī)，CDC首席副主任安妮·舒哈特（Anne Schuchat）專門致電美國(guó)國(guó)務(wù)院表達(dá)反對(duì)和擔(dān)憂。不同于中國(guó)CDC隸屬于衛(wèi)健委，當(dāng)年提出“以光速傳播的互聯(lián)網(wǎng)對(duì)抗以近音速傳播的非典”口號(hào)的馮達(dá)旋對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說，美國(guó)CDC可以直接跟總統(tǒng)通消息，有權(quán)力在疫情中立刻采取行動(dòng)，國(guó)家要根據(jù)它的指揮方式來運(yùn)作。

但在14個(gè)人的安排上，最后美國(guó)國(guó)務(wù)院一方勝出，14名乘客同一架飛機(jī)飛回，用CBCS集裝箱生物控制系統(tǒng)隔離。美國(guó)CDC轉(zhuǎn)而要求與相關(guān)的新聞發(fā)布會(huì)及其內(nèi)容撇清關(guān)系，刪除新聞稿里和CDC有關(guān)的內(nèi)容。

這樣的小插曲貫穿于此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，它帶來的挑戰(zhàn)是，因無先例可循，與病毒的博弈稍有不慎就滿盤皆輸。亨德勒對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說，美國(guó)的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員通過與病魔斗爭(zhēng)已建立起牢不可摧的安全文化，成為阻擋惡性事件的堡壘。在理想的情況下，政府機(jī)構(gòu)和部門的運(yùn)作應(yīng)該是相似的，但在現(xiàn)實(shí)中并非總是如此。

托雷斯夫婦回到美國(guó)后發(fā)現(xiàn)，政府應(yīng)對(duì)新冠病毒危機(jī)，已成為一個(gè)政治問題，隨著疫情日趨嚴(yán)重，國(guó)會(huì)民主黨人并不認(rèn)可特朗普政府處理疫情的措施，認(rèn)為特朗普政府的反應(yīng)“遲緩、疲軟”。

2020年2月4日，美國(guó)加州一家超市內(nèi)的N95口罩已經(jīng)售罄。圖/ 法新

美國(guó)CDC的底氣

2020年2月以來，新冠肺炎疫情向全球蔓延的速度不斷地加快，六大洲均未能幸免。

2月26日拉丁美洲淪陷，同日美國(guó)CDC懷疑加州一名患者病毒檢測(cè)呈陽性，但其未接觸過任何感染病毒的人，也沒有去過暴發(fā)疫情的國(guó)家。CDC直言，這意味著美國(guó)可能出現(xiàn)首起社區(qū)傳播病例。

美國(guó)CDC發(fā)聲，在國(guó)際上很有分量。全球頂級(jí)風(fēng)險(xiǎn)咨詢公司、香港政治與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)咨詢公司（PERC）分別在2003年、2012年兩次統(tǒng)計(jì)世界各國(guó)應(yīng)對(duì)重大疾病和傳染疾病能力的報(bào)告顯示，在處理突發(fā)公共衛(wèi)生醫(yī)療事件上，美國(guó)能力兩次均居世界首位。

2009年3月30日，加州一個(gè)兒童出現(xiàn)流感癥狀，一周后康復(fù)。接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)無法判斷病毒類型后，立即上報(bào)加州公共衛(wèi)生部門，并于4月13日通知美國(guó)CDC，14日送達(dá)病毒樣本，CDC當(dāng)日確定是新流感病毒。加州另一病童3月28日就診，4月17日CDC收到樣本后立即檢測(cè)并告知加州各公共部門。隨后，CDC追蹤兩個(gè)案例的感染源，均未發(fā)現(xiàn)家畜接觸史，懷疑這種病毒已經(jīng)在人與人之間傳播。

這個(gè)可怕的病毒就是傳染性極強(qiáng)的H1N1“豬流感”。2009年豬流感死亡率相對(duì)較低，估計(jì)為0.02%，但其大規(guī)模流行造成約28.5萬人死亡。

意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，2009年4月18日，美國(guó)CDC上報(bào)世界衛(wèi)生組織;4月21日，在接到第二個(gè)病例的第四天，CDC召開新聞發(fā)布會(huì)將疫情通知公眾，并啟動(dòng)疫苗研發(fā)，同時(shí)要求加州上報(bào)所有不能分型的流感病毒;4月22日，CDC啟動(dòng)針對(duì)H1N1疫情的緊急行動(dòng)中心;4月23日，CDC收到得克薩斯州提交的另外兩例H1N1病例。同日，CDC完成墨西哥送來的病毒基因序列測(cè)序，確定是H1N1病毒。

對(duì)于非專業(yè)人士來說，這個(gè)時(shí)間軸會(huì)比較單向。更直觀地解讀美國(guó)CDC的決策系統(tǒng)的效率，可將上面的數(shù)據(jù)與此次有確診病例的、應(yīng)對(duì)疫情效率居中的國(guó)家相比：從首例應(yīng)診到上報(bào)CDC，新冠肺炎用時(shí)3周，H1N1用時(shí)2周;國(guó)家衛(wèi)生部門接到病例到啟動(dòng)緊急事件響應(yīng)，新冠肺炎用時(shí)23天，H1N1用時(shí)9天;啟動(dòng)疫情防控時(shí)的病例數(shù)，新冠肺炎291例，H1N1則僅4例。雖然用2020年的數(shù)據(jù)對(duì)比2009年的數(shù)據(jù)，但美國(guó)CDC十多年前的效率還是更快一檔。

因初級(jí)保健內(nèi)科的開創(chuàng)性工作而聞名于世的哈佛醫(yī)學(xué)院和麻省總院的全科醫(yī)學(xué)終身教授阿倫·高路（Allen Goroll）對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說，（新冠疫情）的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)我們基本上都知道，就是疫情的早期報(bào)告和全面公共衛(wèi)生應(yīng)對(duì)的重要性。

在H1N1之前更早，各種疫情，早至1793年美國(guó)費(fèi)城暴發(fā)的傳染病黃熱病，近到2012年的中東呼吸綜合征MERS、埃博拉疫情……歷史教訓(xùn)推動(dòng)美國(guó)不斷調(diào)整和重塑決策體系與反應(yīng)系統(tǒng)。達(dá)美國(guó)際健康服務(wù)集團(tuán)首席執(zhí)行官邵新立對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者指出，美國(guó)的傳染病報(bào)告系統(tǒng)主要依賴于各州衛(wèi)生部門的自行監(jiān)督與管理，CDC總負(fù)責(zé)，州一級(jí)衛(wèi)生部門和CDC無隸屬關(guān)系，決策比較公開透明，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)CDC，更會(huì)得到聯(lián)邦政府在疫情防控方面的資源和支持。政府部門和疫情防控各司其責(zé)，多元化領(lǐng)導(dǎo)，沒有利益沖突，也不會(huì)隱瞞疫情。

一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的平臺(tái)在2009年啟動(dòng)，它隸屬于美國(guó)CDC，美國(guó)各級(jí)衛(wèi)生部門可在該平臺(tái)中輸入疾病暴發(fā)的信息。在邵新立看來，全美如今已擁有一個(gè)較為完善的疾病情報(bào)系統(tǒng)，即國(guó)家疫情報(bào)告系統(tǒng)（The National Outbreak Reporting System，NORS）。它支持州、地方和地區(qū)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作伙伴進(jìn)行疫情報(bào)告。CDC通過NORS收集來自細(xì)菌、病毒、寄生蟲、化學(xué)品、毒素和未知病原體引起的腸道疾病暴發(fā)報(bào)告，以及非腸道疾病的食源性和水源性暴發(fā)事件。NORS的出現(xiàn)使情報(bào)監(jiān)測(cè)與匯報(bào)系統(tǒng)更加完善，并避免了報(bào)告機(jī)制中出現(xiàn)的人為影響因素。

美國(guó)在進(jìn)行暴發(fā)性疾病調(diào)查時(shí)，通常是由州、地區(qū)和地方的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及疾病預(yù)防控制中心來發(fā)起，這些機(jī)構(gòu)通過NORS報(bào)告的疫情，收集的信息如發(fā)生的日期和位置，生病的人數(shù)及其癥狀以及引起疫情的病原體等信息來做出反應(yīng)。

2月底，美國(guó)CDC的調(diào)子變得更為嚴(yán)峻，表示新冠肺炎疫情隨時(shí)會(huì)在美國(guó)出現(xiàn)大規(guī)模暴發(fā)。圍繞重大及新型或病因未知的流行病，美CDC的報(bào)告政策非常嚴(yán)格。呼吸道疾病傳染性強(qiáng)，但病原體很難確認(rèn)的，有專門的“不明原因的呼吸道疾病疫情”（URDO）工作組。

不明病因疫情、需住院或造成死亡的嚴(yán)重疾病、可能需要疫苗預(yù)防的疾病、對(duì)流行病學(xué)或感染控制等有用的疫情、某機(jī)構(gòu)（如醫(yī)院和學(xué)校）內(nèi)發(fā)生的疫情、生物恐怖主義相關(guān)疫情、易感人群間的疫情、導(dǎo)致公眾恐慌的疫情、規(guī)模大或正在快速散播的疫情等等，這些都被美CDC列入須深入調(diào)查或啟動(dòng)緊急應(yīng)對(duì)機(jī)制的呼吸道疾病中。

疑似肺炭疽、鼠疫、SARS、中東呼吸綜合征和漢坦病毒肺綜合征等需要立刻進(jìn)行公共衛(wèi)生干預(yù)的呼吸道疾病，衛(wèi)生官員發(fā)現(xiàn)一例即可評(píng)估其是否應(yīng)定義為潛在疫情。美國(guó)疾控中心規(guī)定，發(fā)現(xiàn)這類情況后，相關(guān)人員應(yīng)立即通知市縣或州一級(jí)的衛(wèi)生官員，并通過URDO專用電郵或?qū)Ｓ玫木o急電話通知美國(guó)疾控中心。

對(duì)待疫情，需要將公共衛(wèi)生信息轉(zhuǎn)化為及時(shí)有效的決策。中國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委高級(jí)別專家組組長(zhǎng)鐘南山提出，2019年12月下旬在中國(guó)疾控中心（CDC）已經(jīng)確認(rèn)新型冠狀病毒出現(xiàn)“人傳人”，當(dāng)時(shí)沒有發(fā)布，是因?yàn)镃DC只能向上報(bào)，再由地方政府決定。

馮達(dá)旋認(rèn)為，疫情發(fā)生，若能由下而上迅速披露出來，控制起來就比較容易，如果都等上面點(diǎn)頭，就慢了。

悲劇止于第一道防線

當(dāng)年費(fèi)城黃熱病之戰(zhàn)中有一個(gè)傳奇人物本杰明·拉什（Benjamin Rush），他是哲學(xué)家、作家、政治家和敬業(yè)的社會(huì)改革者，但他更是18 世紀(jì)美國(guó)最著名的內(nèi)科醫(yī)生。他選擇留在了城里，成為費(fèi)城黃熱病之戰(zhàn)的領(lǐng)袖。

拉什醫(yī)生的傳奇敘述的經(jīng)典道理是，在流行性疾病暴發(fā)時(shí)，無數(shù)初級(jí)保健系統(tǒng)與人員組成的基層醫(yī)療是重要的第一道防線，無論2009年的H1N1流感、2014年的埃博拉病毒還是2016年的寨卡病毒事件，邵新立總結(jié)說，在流行性疾病暴發(fā)時(shí)，基層保健體系的完善與否與全科醫(yī)生的作用是決定疫情走向的關(guān)鍵因素。

在武漢疫情暴發(fā)時(shí)，面對(duì)的一個(gè)難題是醫(yī)院發(fā)熱門診接診壓力大，病患居家隔離風(fēng)險(xiǎn)較高。同樣，埃博拉病毒從幾內(nèi)亞的一個(gè)小村莊傳播到西非其他國(guó)家時(shí)，只有無國(guó)界醫(yī)生組織（MSF）在社區(qū)進(jìn)行監(jiān)視，提高意識(shí)和保護(hù)患者，但他們不堪重負(fù)，難以為繼。在簡(jiǎn)報(bào)中他們提到，“實(shí)際行動(dòng)緩慢、零散且危險(xiǎn)地達(dá)不到預(yù)期，迫切需要其他人的配合才能控制這種疾病?！盡SF提出的解決辦法是，讓社區(qū)（家庭）醫(yī)生扮演更加積極的角色來減輕疾病的擴(kuò)散——家庭醫(yī)生從整體看待疾病，可以促進(jìn)非洲等初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)和條件的改善，幫助決策者和其他專業(yè)人士了解社區(qū)。

武漢疫情阻擊戰(zhàn)正式打響時(shí)，社區(qū)是這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)防控端的最末梢。新華社報(bào)道說，社區(qū)遇到的難題是市民稱其不作為、逃避責(zé)任。也出現(xiàn)患者確診新冠肺炎后，不服從集中隔離、入院治療等措施的事件。邵新立指出，社區(qū)與政府醫(yī)療保健系統(tǒng)之間若缺乏信任，會(huì)加劇流行病的傳播，部分原因是人們可能未很好遵循公共衛(wèi)生當(dāng)局的建議，使得感染或傳播感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。

在西非埃博拉疫情期間，由于交通不暢、天氣惡劣、對(duì)援助人員的不信任，以及政府或國(guó)際衛(wèi)生官員對(duì)流行病的恐懼，使得在偏僻的社區(qū)中經(jīng)常出現(xiàn)暴發(fā)性事件，也成為疫情難以撲滅的重要原因。

但即使在像西非這樣缺乏基本醫(yī)療服務(wù)的環(huán)境中，也有辦法彌合差距——通過當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生工作者與基層保健體系的幫助來實(shí)現(xiàn)，利用其共同的生活背景、文化和地區(qū)親近優(yōu)勢(shì)，克服地理和信任的障礙來跟蹤感染的患者并確定可疑的接觸病例。社區(qū)衛(wèi)生工作者提高了社區(qū)與政府之間的信任。這樣的專業(yè)人員與初級(jí)保健網(wǎng)的存在與設(shè)立，大大增強(qiáng)了暴發(fā)流行病控制的能力，此外他們的工作也減輕了醫(yī)院門診人數(shù)的壓力，使疫情防控能得以有效開展。

馮達(dá)旋的女兒是美國(guó)西南醫(yī)學(xué)中心小兒急診?？漆t(yī)生，受到的訓(xùn)練非常嚴(yán)格，除了醫(yī)學(xué)診斷方面的訓(xùn)練，還包括大數(shù)據(jù)的訓(xùn)練、科技方面的訓(xùn)練等等。馮達(dá)旋說，現(xiàn)在跟2003年非典不同的地方，大數(shù)據(jù)、人工智能在發(fā)揮重要的作用，中國(guó)一方面急診科醫(yī)生不夠，一方面這種全方位的培訓(xùn)也不足。

在美國(guó)，醫(yī)生的第一道防線作用還體現(xiàn)在醫(yī)師檢測(cè)到具有重大公共衛(wèi)生影響的特定疾病時(shí)，他們通報(bào)給當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)公共衛(wèi)生部門的門檻很低。這些州的公共衛(wèi)生部門遍布各地，最后由CDC在最高級(jí)別上協(xié)調(diào)信息。更重要的是，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的各部門間彼此“互聯(lián)互通”，讓傳染病報(bào)告系統(tǒng)可操作性極強(qiáng)。

在醫(yī)院體系中，報(bào)告通常由傳染病專家處理，他們被告知有特定的呈陽性結(jié)果傳染病案例，而報(bào)告是由微生物實(shí)驗(yàn)室或類似專家出具的。報(bào)告?zhèn)魅静”灰暈槁殬I(yè)責(zé)任。反過來，執(zhí)業(yè)醫(yī)師能及時(shí)了解社區(qū)中各種上報(bào)疾病的流行情況。這些情況更新通常會(huì)附有臨床信息，讓他們能更有效地早期檢測(cè)到問題。

找到“弱信號(hào)”

盡管美國(guó)已為應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒做了相當(dāng)充分的準(zhǔn)備，但美國(guó)資深衛(wèi)生安全專家警告說，終將會(huì)有各種漏洞暴露出來。一個(gè)問題是，目前美國(guó)許多醫(yī)院多余的床位都不多，且還有可能受到供應(yīng)鏈的限制。目前醫(yī)院也缺乏對(duì)這種病毒的診斷能力。

管理學(xué)者維克（Karl Weick）的研究已成為組織管理中的經(jīng)典，他指出，山火難滅，因?yàn)橐磺惺孪鹊臏?zhǔn)備都可能無效。山火無情，它往往吞噬蔓延經(jīng)過的一切。維克提出的“弱信號(hào)”理論被羅伯特·亨德勒作為醫(yī)院管理的指導(dǎo)原則之一，用于培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員尋找那些重要事件或代表趨勢(shì)的、最初的不精確和低可見性的指標(biāo)，這些所謂的“弱信號(hào)”包括感染控制問題、可能的潛在醫(yī)療錯(cuò)誤、人員不當(dāng)行為等，以便在“弱信號(hào)”變成大問題之前及時(shí)評(píng)估。

例如輸液泵問題就是一個(gè)“弱信號(hào)”的例子。在醫(yī)院工作的人都知道如果輸液泵不準(zhǔn)確會(huì)給病人帶來很大的風(fēng)險(xiǎn)。享德勒說，有一位護(hù)士注意到患者因潛在疾病在夜間病情惡化并轉(zhuǎn)入了ICU，她懷疑前一天晚上的輸液泵可能有問題，盡管無法確定，她還是報(bào)告了這個(gè)“弱信號(hào)”。由于護(hù)士對(duì)“弱信號(hào)”的報(bào)告，該輸液泵被檢查，隨后發(fā)現(xiàn)這一批輸液泵和其他使用中的輸液泵在有關(guān)藥物的劑量方面存在信息矛盾，導(dǎo)致多名病人藥物過量。于是醫(yī)院立即對(duì)所有輸液泵進(jìn)行仔細(xì)檢查，并每季度審核匯報(bào)。

護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)“弱信號(hào)”并報(bào)告的理想情況在美國(guó)醫(yī)療體系中不多見，實(shí)際上人們并不愿意報(bào)告。羅伯特·亨德勒說，這涉及到不同國(guó)家不同組織的安全文化和報(bào)告文化。無論是醫(yī)院還是政府部門，很多地方不習(xí)慣利用“壞消息”去糾正問題，而是簡(jiǎn)單地不作為：要么把壞消息最小化，要么壓制壞消息。他們要么擔(dān)心上面歸罪到自己的頭上，要么擔(dān)心媒體的負(fù)面報(bào)道，或者擔(dān)心股價(jià)損失。

在Parkland醫(yī)院，亨德勒擔(dān)任過首席質(zhì)量和安全官——當(dāng)時(shí)醫(yī)院正處于重大質(zhì)量和安全轉(zhuǎn)型期間，差點(diǎn)被政府關(guān)閉。亨德勒為提高醫(yī)院的安全文化，提出如果醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的顧慮沒有得到解決，就要進(jìn)行“識(shí)別、通知和升級(jí)”：在發(fā)現(xiàn)弱信號(hào)后，重要的是要確保有采取行動(dòng)的系統(tǒng)，鼓勵(lì)領(lǐng)導(dǎo)者根據(jù)發(fā)現(xiàn)的情況制定行動(dòng)計(jì)劃。除了復(fù)雜且需要更深入的調(diào)查評(píng)估外， Parkland醫(yī)院的安全報(bào)告回復(fù)要求在7天之內(nèi)完成。如果發(fā)現(xiàn)問題沒有報(bào)告，會(huì)被視為違反雇傭條例，根據(jù)醫(yī)療問題的嚴(yán)重程度，有可能會(huì)被解雇。

這一系列的報(bào)告文化建設(shè)，讓亨德勒用了三年的時(shí)間幫助困境中的醫(yī)院重新回到了美國(guó)安全性最高的10%的醫(yī)院之列。 在邵新立的介紹中，美國(guó)的公立醫(yī)院一個(gè)月收到的醫(yī)務(wù)人員的報(bào)告可能多達(dá)上千條，相比中國(guó)一年可能只有幾百條。Parkland醫(yī)院在亨德勒離開前，每月有1800份安全報(bào)告。

賓夕法尼亞大學(xué)佩雷爾曼醫(yī)學(xué)院的Schaeffer醫(yī)學(xué)教授和高級(jí)醫(yī)學(xué)實(shí)踐助理院長(zhǎng)杰克·恩迪（Jack Ende）指出，報(bào)告體系并非不存在利益沖突。如果醫(yī)院報(bào)告有特定的高感染率，它可能會(huì)引來重大的干預(yù)措施，甚至可能關(guān)閉醫(yī)院。但是最終證明，美國(guó)醫(yī)療專業(yè)人士往往會(huì)為患者安全做正確的事，而不是為維護(hù)某個(gè)特定機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)去做事。

所以，恩迪說，如果出現(xiàn)醫(yī)療錯(cuò)誤，那是系統(tǒng)出了錯(cuò)，而不是某個(gè)特定專業(yè)的人員的錯(cuò)。

“美國(guó)的醫(yī)院在努力建立一種在真正意義上的‘錯(cuò)誤最少的安全文化?！绷_伯特·亨德勒對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說。