郭燕華，寇麗紅，張 映，任 芬*

（1.山西省一零九醫(yī)院，山西030006；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)科大學(xué)）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期常見的合并癥之一，據(jù)2015 年國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)估計(jì)，全球約有2 090 萬女性存在妊娠合并糖尿病，占妊娠女性總數(shù)的16.2%，其中85.1%為GDM[1]。亞洲GDM的總患病率為11.5%[2]，中國GDM 的總發(fā)病率為14.8%[3]，2005 年1 月—2012 年12 月 患 病 率 為11%，2012 年12 月—2016 年6 月 患 病 率 為17%[4]。GDM 不僅對(duì)現(xiàn)階段孕婦和胎兒造成不良影響，且對(duì)孕婦和幼兒遠(yuǎn)期仍有不良影響。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療降低了大多數(shù)GDM 不良圍生期結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[5]。而指南對(duì)疾病的治療起重要作用，特別是在循證基礎(chǔ)上建立的指南。2014 年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組對(duì)指南(草案)進(jìn)行了修改，在大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)上制訂了妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[6]。因此，本研究對(duì)照該指南醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療部分分析大量文獻(xiàn)，從而了解我國GDM 病人醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療情況?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究病例為2015年及以后的GDM 病例，或研究組為2015 年以后的GDM 病例，診斷標(biāo)準(zhǔn)不限;②婦科檢查等確認(rèn)無其他嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并高血壓等慢性全身疾病者或精神疾??；②合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙或原發(fā)病者；③只闡述進(jìn)行飲食干預(yù)而無具體計(jì)量內(nèi)容的文獻(xiàn)。

1.2 檢 索 方 法 2019 年10 月4 日、5 日 檢 索 中 國 知網(wǎng)、萬方、維普及PudMed 數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫檢索策略為：文題檢索“妊娠糖尿病”或“GDM”并且全文檢索“飲食干預(yù)”或“飲食治療”或“飲食護(hù)理”或“營養(yǎng)治療”或“營養(yǎng)干預(yù)”或“食譜”或“食療”或“血糖生成指數(shù)”或“血糖負(fù)荷”或“醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療”，發(fā)表時(shí)間限制為2015年1 月1 日—2019 年10 月3 日。PudMed 數(shù) 據(jù) 庫 檢 索策略為：Search (("nutrition therapy"[Mesh]) AND ("diet therapy"[Mesh] OR "diet therapy" [Subheading])) AND((((Chinese[Text Word]) OR China[Text Word])) AND"diabetes,gestational"[Mesh])。

1.3 資料提取 3 名研究者提取論文作者、單位、文題、病例資料、飲食治療方法，2 名研究者從中提取分析飲食治療中的熱量計(jì)算依據(jù)、每日熱量、三大營養(yǎng)素及維生素和礦物質(zhì)分配、每日餐次及所占熱量比。三大營養(yǎng)素給出具體克數(shù)未明確占比的按妊娠合并糖尿病診治指南(2014)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算能量占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel、SPSS 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析，采用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。

2 結(jié)果

PudMed 檢索出6 篇文獻(xiàn)，均不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。中文數(shù)據(jù)庫去重后檢索到1 732 篇文獻(xiàn)，閱讀文題與摘要去除244 篇，閱讀全文去除960 篇（其中無具體飲食內(nèi)容497 篇、病例不符合403 篇、綜述23 篇、調(diào)查研究20篇、無全文17 篇），最后進(jìn)入全文分析528 篇，涉及病人近60 000 例，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)528 個(gè)（其中2019 年91 個(gè)，2018年197 個(gè)，2017 年134 個(gè)，2016 年105 個(gè)，2015 年1 個(gè)），分布22 省及4 個(gè)直轄市、4 個(gè)自治區(qū)。

2.1 制定依據(jù) 528 個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)GDM 孕婦的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、體重、孕周、體力活動(dòng)狀況、身高、孕前體重指數(shù)、孕期體重增長、血糖、膳食習(xí)慣、年齡、胎兒生長狀況、經(jīng)濟(jì)情況、文化背景制定每日總熱量，大多數(shù)團(tuán)隊(duì)以其中1～4 項(xiàng)（BMI、體重、孕期、身高、血糖居多）為參照指標(biāo)。依據(jù)血糖、體重、BMI、尿酮、胎兒情況調(diào)整。少數(shù)研究提到參考孕期膳食指南或中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南、中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量、個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué)、中國2 型糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2010 年版）、妊娠合并糖尿病診治指南（2014 版）。大多數(shù)研究采用食物交換份法、食物模型來指導(dǎo)孕婦飲食。2017 年有團(tuán)隊(duì)提出烹飪方法，2018 年有團(tuán)隊(duì)提出進(jìn)食順序、應(yīng)用個(gè)體營養(yǎng)檢測分析儀、注意食物中非營養(yǎng)性甜味劑的攝入量。

2.2 每日總能量及三大營養(yǎng)素分配情況 528個(gè)團(tuán)隊(duì)中有18個(gè)團(tuán)隊(duì)每日總熱量、三大營養(yǎng)素、少量多餐及熱量分配均符合指南標(biāo)準(zhǔn)，詳見表1～表3。

表1 發(fā)布妊娠合并糖尿病診治指南(2014)后每日總能量及三大營養(yǎng)素實(shí)施情況 單位：個(gè)（%）

表2 發(fā)布妊娠合并糖尿病診治指南(2014)后餐次及能量分配實(shí)施情況 單位：個(gè)（%）

表3 發(fā)布妊娠合并糖尿病診治指南(2014)后不同地區(qū)執(zhí)行符合標(biāo)準(zhǔn)率比較 單位：%

2.3 膳食纖維、礦物質(zhì)與維生素 2019 年發(fā)表的86條文獻(xiàn)涉及86 個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，其中35 個(gè)團(tuán)隊(duì)明確提出加強(qiáng)補(bǔ)充膳食纖維、微量元素、維生素，多數(shù)沒有明確指明補(bǔ)充量，但指出每日蔬菜250～500 g，有些還強(qiáng)調(diào)綠色蔬菜占比；每日水果150～500 g，有2 個(gè)團(tuán)隊(duì)用蔬菜代替水果；大多數(shù)團(tuán)隊(duì)提出加強(qiáng)鈣、鐵的攝入，個(gè)別團(tuán)隊(duì)提到維生素C、維生素E、鋅、硒；個(gè)別團(tuán)隊(duì)指出限制鹽的攝入。2018 年發(fā)表的152 條文獻(xiàn)涉及152 個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，其中79 個(gè)團(tuán)隊(duì)明確提出加強(qiáng)補(bǔ)充膳食纖維、微量元素、維生素，其中約30%沒有明確指明補(bǔ)充量，3個(gè)團(tuán)隊(duì)明確指出膳食纖維補(bǔ)充量，約20%團(tuán)隊(duì)明確指出蔬菜400～500 g，也有強(qiáng)調(diào)綠色蔬菜占比；不到10%明確指出水果200～300 g，但有2 個(gè)團(tuán)隊(duì)用蔬菜代替水果；30%以上的團(tuán)隊(duì)提出了具體的微量元素，多數(shù)是鈣、鐵、鋅，個(gè)別團(tuán)隊(duì)提到葉酸、維生素D、鎂、碘；約20%團(tuán)隊(duì)指出鹽的攝入5～6 g。2017 年發(fā)表的77 條文獻(xiàn)涉及77 個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，其中44 個(gè)團(tuán)隊(duì)明確提出加強(qiáng)補(bǔ)充膳食纖維、微量元素、維生素，其中約75%沒有明確指明補(bǔ)充量，1 個(gè)團(tuán)隊(duì)明確指出膳食纖維補(bǔ)充量25～35 g；近20%團(tuán)隊(duì)明確指出蔬菜400～500 g，個(gè)別團(tuán)隊(duì)還強(qiáng)調(diào)綠色蔬菜占比；不到10%明確指出水果100～300 g；80%以上的團(tuán)隊(duì)提出了具體的微量元素，多數(shù)為鈣、鐵、葉酸，個(gè)別團(tuán)隊(duì)提到維生素B6、維生素D、鎂；近15%團(tuán)隊(duì)指出限制鹽的攝入。2016 年發(fā)表的26條文獻(xiàn)涉及26 個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，15 個(gè)團(tuán)隊(duì)明確提出加強(qiáng)補(bǔ)充膳食纖維、微量元素、維生素，其中個(gè)別團(tuán)隊(duì)明確指出蔬菜300～500 g（個(gè)別強(qiáng)調(diào)綠色蔬菜占比），水果200～400 g，限鹽的攝入6 g，多數(shù)提出補(bǔ)充鈣、鐵、葉酸，個(gè)別團(tuán)隊(duì)提到維生素D、鎂、維生素B 族。

3 討論

論文是科研成果的表現(xiàn)形式，可以準(zhǔn)確清晰地描述學(xué)術(shù)研究。因獨(dú)個(gè)團(tuán)體很難同期內(nèi)對(duì)全國進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)查，因此，對(duì)相關(guān)論文進(jìn)行分析具有信息量大、范圍廣等優(yōu)勢，且結(jié)果注重實(shí)際實(shí)施的情況，避免了調(diào)查表可能存在認(rèn)知和實(shí)踐不統(tǒng)一的弊端。本研究全面分析醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)528 個(gè)，病例分布22 省及4 個(gè)直轄市、4 個(gè)自治區(qū)，可以代表我國GDM 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)的現(xiàn)狀。由于單個(gè)省、直轄市、自治區(qū)數(shù)量少，不宜進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，因經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)科學(xué)研究有著重要影響[7]，所以本研究以四大經(jīng)濟(jì)分區(qū)進(jìn)行分析[8-9]。但2015 年納入全文分析的只有1 篇，故未納入?yún)^(qū)域分析中；個(gè)性化膳食計(jì)劃制定依據(jù)較散、膳食纖維的具體攝入量只有個(gè)別團(tuán)隊(duì)提出、維生素及礦物質(zhì)表述多數(shù)含糊，故也未進(jìn)行區(qū)域分析。

3.1 個(gè)性化膳食計(jì)劃制定依據(jù) 妊娠合并糖尿病診治指南(2014)指出，每日攝入總熱量應(yīng)根據(jù)不同妊娠前體重和妊娠期的體重增長速度而定，應(yīng)根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟(jì)條件和受教育程度實(shí)現(xiàn)膳食計(jì)劃個(gè)體化。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)團(tuán)隊(duì)未考慮病人的受教育程度、經(jīng)濟(jì)條件、文化背景。

3.2 每日攝入總熱量 妊娠合并糖尿病診治指南(2014)指出，根據(jù)不同妊娠前體重和妊娠期的體重增長速度而定。妊娠早期不低于1 500 kcal/d(1 kcal=4.18 kJ)、晚期不低于1 800 kcal/d。較2007 年指南(草案)有所降低，且給出不同孕期的熱量標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)，528 個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)中169 個(gè)團(tuán)隊(duì)給出每日具體熱量，其中45.55% 符合妊娠合并糖尿病診治指南(2014)標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 三大營養(yǎng)素 妊娠合并糖尿病診治指南(2014)指出，每天糖類占總能量的50%～60%為宜，每日糖類不低于150 g，應(yīng)盡量避免食用蔗糖等精制糖，可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物；蛋白質(zhì)占總能量的15%～20%；脂肪占總能量的25%～30%，飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過總攝入能量的7%，單不飽和脂肪酸應(yīng)占脂肪供能的1/3 以上。較2007 年指南(草案)蛋白質(zhì)、脂肪占比相同，糖類有所提高。本研究結(jié)果顯示，528 個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)中265 個(gè)團(tuán)隊(duì)給出三大營養(yǎng)素的具體劑量，44.55%團(tuán)隊(duì)每日總熱量實(shí)施符合標(biāo)準(zhǔn)，69.81%團(tuán)隊(duì)糖類控制符合標(biāo)準(zhǔn)，63.77%團(tuán)隊(duì)蛋白質(zhì)控制符合標(biāo)準(zhǔn)，52.45%團(tuán)隊(duì)脂肪控制符合標(biāo)準(zhǔn)。表明糖類和脂肪限制過嚴(yán)，蛋白質(zhì)限制過寬。原因可能是：GDM 團(tuán)隊(duì)擔(dān)心三酰甘油升高[10]和懷孕期間體重過度增加會(huì)增加患GDM 的風(fēng)險(xiǎn)[11]。但是，糖類是人體的主要供能來源，足夠供應(yīng)能節(jié)約蛋白質(zhì)與脂肪，如攝入不足會(huì)影響人體合成蛋白質(zhì)及脂肪，不能完全氧化產(chǎn)生酮中毒，對(duì)孕婦和胎兒產(chǎn)生不良影響。有研究顯示，限制糖類攝入與中年女性2 型糖尿病發(fā)病率升高相關(guān)[12]；脂肪攝入不足可引起脂溶性維生素缺乏等一系列營養(yǎng)問題；蛋白質(zhì)攝入過多會(huì)增加GDM 孕婦腎臟負(fù)擔(dān)。人體三大供能營養(yǎng)素在體內(nèi)相互協(xié)調(diào)，構(gòu)成完整的代謝體系。

3.4 餐次及其熱量的分配 妊娠合并糖尿病診治指南(2014)指出，GDM 孕婦要少量多餐、定時(shí)定量，早中晚餐的能量分別控制在每日總熱量的10%～15%、30%、30%,每次加餐的能量占5%～10%。本研究顯示，22.34%團(tuán)隊(duì)少量多餐及熱量分配符合標(biāo)準(zhǔn)。人體饑餓時(shí)攝入的食物更容易被吸收，容易升高體重及血糖[13]，少食多餐有益降低血糖波動(dòng)和酮血癥的風(fēng)險(xiǎn)[14]，所以餐次及所占熱量比非常重要。

3.5 膳食纖維、維生素及礦物質(zhì) 妊娠合并糖尿病診治指南(2014)指出，妊娠期膳食纖維每日攝入25～30 g；鐵、葉酸、維生素B 的需要量增加了1 倍，鈣、磷、硫胺素、鋅、維生素A、維生素C、硒、鉀等的需要量增加，因此，建議妊娠期有計(jì)劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物。本研究528 個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)中大多數(shù)團(tuán)隊(duì)建議多選富含膳食纖維的食物，但只有個(gè)別團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)了劑量。雖然我國大多數(shù)GDM 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)告知GDM 孕婦多食纖維素豐富的食物，也告知哪些食物富含膳食纖維，但有研究顯示，我國城市人口人均日膳食纖維攝入量普遍不足[15]。另外，本研究顯示，維生素D未能引起團(tuán)隊(duì)的重視。孕婦鈣需要量增加33%～50%，維生素D 是鈣吸收不可或缺的元素。血液中維生素D 水平過低可能會(huì)增加GDM 的風(fēng)險(xiǎn)，懷孕期間補(bǔ)充維生素D 可能會(huì)改善GDM 的狀況[16-19]。雖然多數(shù)團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)鐵的攝入，但是沒有說明具體劑量。有研究顯示，GDM 的風(fēng)險(xiǎn)增加與鐵蛋白、血清鐵和膳食血紅素鐵攝入水平升高有關(guān)[20]；在孕早期和孕晚期，高血紅蛋白或鐵蛋白水平分別使GDM 的風(fēng)險(xiǎn)增加50%以上和2 倍以上[21]。有研究顯示，GDM 孕婦維生素A 容易不足[22]。本研究中無團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)維生素A 的攝入。

綜上所述，妊娠合并糖尿病診治指南(2014)頒布實(shí)施后，我國GDM 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療部分執(zhí)行不到位，特別是制定個(gè)體化膳食計(jì)劃的依據(jù)不全面，很少有團(tuán)隊(duì)提出考慮文化背景、經(jīng)濟(jì)條件和受教育程度進(jìn)行飲食制定；糖類和脂肪限制過嚴(yán)，而蛋白質(zhì)限制較松；餐次熱量分配未引起足夠重視；各地對(duì)妊娠合并糖尿病診治指南(2014)的關(guān)注度、知曉度或接受度無明顯差別。