周云瀧，胡高武*，鄧海軍，楊 濤，李會(huì)超

（1.江油市第二人民醫(yī)院放療科，四川江油621702；2.四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院，四川綿陽(yáng)621000；3.黃石市腫瘤醫(yī)院放療科，湖北黃石435001）

0 引言

乳腺癌發(fā)病率是女性惡性腫瘤的第一位，目前臨床主要采取多學(xué)科綜合治療[1-3]。而放療是一種局部治療方法，其作用主要是消滅可能殘留的亞臨床病灶，降低其復(fù)發(fā)的概率。臨床研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，對(duì)于伴隨鎖骨上淋巴區(qū)域轉(zhuǎn)移的病灶，運(yùn)用混合調(diào)強(qiáng)技術(shù)[即調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）+電子線]雖在靶區(qū)劑量分布上表現(xiàn)尤佳，但是對(duì)危及器官的限量卻是最差，且治療時(shí)間最長(zhǎng)、操作復(fù)雜，最重要的是一些醫(yī)院的直線加速器可能并沒(méi)有電子線；而馬長(zhǎng)春等[7]研究比較三維適形放療（threedimensional conformal radiotherapy，3DCRT）、IMRT 和容積弧形動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)放療（volumetric modulated arc therapy，VMAT）3 種放療技術(shù)在治療左側(cè)乳腺癌的優(yōu)劣勢(shì)，發(fā)現(xiàn)IMRT 計(jì)劃在劑量學(xué)上優(yōu)于3DCRT 和VMAT計(jì)劃。因此，很有必要對(duì)IMRT 技術(shù)進(jìn)行更加精細(xì)化的研究。本次研究納入我院30 例左側(cè)乳腺癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，每位患者均用4 種不同的布野方式來(lái)設(shè)計(jì)放療計(jì)劃，對(duì)這4 種放療計(jì)劃進(jìn)行劑量學(xué)比較，探討最優(yōu)方案，為制訂左側(cè)乳腺癌胸鎖聯(lián)合放療計(jì)劃提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月至2019 年6 月間左側(cè)局部晚期乳腺癌改良根治術(shù)后放療患者30 例，均獲患者本人或家屬的知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；（2）左側(cè)乳腺患病且已做改良根治術(shù)；（3）需要對(duì)鎖骨上區(qū)域進(jìn)行預(yù)防性照射。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除患有乳腺癌外還患有其他癌癥；（2）有放療禁忌證。本次研究的患者均為女性，年齡38～76 歲，平均（47.62±7.65）歲；臨床分期均為Ⅲ期。

1.2 CT 掃描

所有患者均采用仰臥位，雙手臂交叉放于額前，為了改善胸壁劑量覆蓋和劑量計(jì)算，在左側(cè)胸壁表面添加5 mm 厚的等效組織補(bǔ)償物，然后用熱塑體膜固定。CT 掃描范圍為環(huán)甲膜水平至乳腺下緣皺褶以下5 cm，掃描層厚選擇5 mm，重建層厚為3 mm。所有圖像傳至CMS XIO 計(jì)劃系統(tǒng)（版本4.62）。

1.3 靶區(qū)及正常組織的勾畫(huà)

根據(jù)ICRU 62 號(hào)和83 號(hào)報(bào)告原則[8]，由臨床醫(yī)生在Focal 上勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)：（1）鎖骨上靶區(qū)。上界：環(huán)甲切跡；下界：鎖骨頭下緣1 cm（相當(dāng)于第一肋間水平）；內(nèi)界：體中線；外界：與肱骨頭相切。（2）胸壁靶區(qū)。上界：距乳房組織最上緣約2 cm（如果有鎖骨上野，則需與之銜接）；下界：乳房皺褶下1～2 cm；內(nèi)界：胸骨旁；外界：腋中線。勾畫(huà)臨床腫瘤靶區(qū)（clinical tumor volume，CTV）和心臟、左側(cè)肺、左側(cè)肱骨頭、脊髓等危及器官（organs at risk，OAR）。所有靶區(qū)均由同一位醫(yī)生勾畫(huà)，再由科室主任確認(rèn)。計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）由CTV 外放得到，各個(gè)方向均外放1 cm，但沿肺方向只外放0.5 cm，皮膚方向不外放。本次研究照射范圍為整個(gè)胸壁的乳腺組織和鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域。

1.4 放療計(jì)劃設(shè)計(jì)

使用CMSXIO 治療計(jì)劃系統(tǒng)（版本4.62）進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)，所有計(jì)劃均采用靜態(tài)調(diào)強(qiáng)（Step&Shoot）方式進(jìn)行優(yōu)化，均用醫(yī)科達(dá)Precise 加速器6 MV 的X射線進(jìn)行治療。每一位患者設(shè)計(jì)4 個(gè)共面的IMRT計(jì)劃，所有計(jì)劃的射野等中心點(diǎn)均為PTV（胸壁靶區(qū)+鎖骨上靶區(qū)）的幾何中心、射野均外擴(kuò)1 cm、調(diào)節(jié)準(zhǔn)直器角度使多葉準(zhǔn)直器（multi-leaf collimator，MLC）盡量與靶區(qū)長(zhǎng)軸垂直、患者胸壁表面均采用1 cm 厚的組織等效填充物。具體計(jì)劃設(shè)計(jì)如下：

（1）5F-IMRT 計(jì)劃：采用“4+1 模式”，即300、310、120、130°的4 野胸壁切線野，外加一個(gè)0°的鎖骨上野。

（2）7AF-IMRT 計(jì)劃：采用“6+1 模式”，即300、310、320、110、120、130°的6 野胸壁切線野，外加一個(gè)0°的鎖骨上野。

（3）7BF-IMRT 計(jì)劃：采用“4+3 模式”，即300、310、120、130°的4 野胸壁切線野，外加330、40、140°的鎖骨上野。

（4）9F-IMRT 計(jì)劃：采用“6+3 模式”，即300、310、320、110、120、130°的6 野胸壁切線野，外加330、40、140°的鎖骨上野。

PTV 處方劑量為50 cGy，200 cGy/次，5 次/周。所有計(jì)劃在90%的PTV 達(dá)到處方劑量的前提下比較正常組織的受照劑量。OAR 的臨床限定劑量[9]為：（1）左肺（L-lung）：V5＜60%、V20＜30%、V30＜20%、Dmean＜1 500 cGy（V5、V20、V30分別為5、20、30 Gy 等劑量曲線覆蓋體積百分比，Dmean為平均劑量）；（2）心臟（Heart）：Dmean＜1 000 cGy、V30＜15%；（3）脊髓（Cord）：Dmax＜3 500 cGy；（4）左側(cè)肱骨頭（L-H）：Dmax＜5 000 cGy（Dmax為最大劑量）。此外，還評(píng)估了各種計(jì)劃的機(jī)器跳數(shù)（monitor unit，MU）。

1.5 計(jì)劃的分析與評(píng)估

采用劑量體積直方圖（dose volume histogram，DVH）評(píng)價(jià)靶區(qū)劑量分布和OAR 的受照劑量。具體參數(shù)包括靶區(qū)Dmax、Dmean、適形度指數(shù)（conformity index，CI）及均勻性指數(shù)（homogeneity index，HI）。HI、CI 計(jì)算公式如下：

其中，D2%、D98%、D50%分別為靶區(qū)PTV 的2%、98%和50%體積所接受照射劑量，HI 的值越接近0，表明PTV 的劑量分布越均勻；Vp為靶區(qū)內(nèi)處方劑量所覆蓋的體積，Vm為靶區(qū)PTV 體積，Vn為皮膚輪廓內(nèi)處方劑量所覆蓋的總體積，CI 值越接近1，表明PTV的劑量適形性越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，把7AFIMRT 計(jì)劃相對(duì)于另外3 種計(jì)劃的各項(xiàng)劑量學(xué)參數(shù)進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，所有結(jié)果均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靶區(qū)劑量覆蓋

7AF-IMRT 較9F-IMRT 在Dmax、Dmean、D2%、D50%、HI 上均有較好的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）；7AF-IMRT與5F-IMRT 和7BF-IMRT 有著相似的劑量熱點(diǎn)區(qū)域（Dmax：P=0.13，P=0.06）、劑量均勻性（HI：P=0.06，P=0.58）和適形度指數(shù)（CI：P=0.08，P=0.90）。4 種技術(shù)中7AF-IMRT 的MU（861.09±113.43）較5F-IMRT 的MU（971.70±168.88）有較好的優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 4 種放療計(jì)劃的靶區(qū)指標(biāo)對(duì)比

2.2 其他重要器官的受量

7AF-IMRT 較5F-IMRT 在左肺的V20[（24.47±1.95）%和（26.09±2.41）%，P=0.00]、V30[（16.49±1.44）%和（17.65±1.77），P=0.00]和Dmean[（1 368.55±98.56）和（1 417.35±107.59）cGy，P=0.00]均有較好的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）；7AF-IMRT 較7BF-IMRT 在心臟的Dmean[（783.25±181.34）和（882.90±152.80）cGy，P=0.00]也有較好的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)。4 種放療計(jì)劃在左側(cè)肱骨頭和脊髓的保護(hù)中并沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 4 種放療計(jì)劃的危及器官指標(biāo)對(duì)比

3 討論

由于局部晚期乳腺癌的改良根治術(shù)仍較為普遍，術(shù)后對(duì)胸壁及區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)的放療仍是主要的輔助治療手段[10]。所以在本研究中，針對(duì)有鎖骨上轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)的患者，每人設(shè)計(jì)4 種不同放療計(jì)劃。我們發(fā)現(xiàn)，7AF-IMRT 較9F-IMRT 在高劑量熱點(diǎn)和靶區(qū)均勻性上具有明顯的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)；且7AFIMRT 對(duì)左肺和心臟的保護(hù)也要明顯優(yōu)于5F-IMRT、7BF-IMRT 和9F-IMRT。但7AF-IMRT 技術(shù)的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)能否為患者帶來(lái)更多的臨床效應(yīng)有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

當(dāng)前對(duì)乳腺癌胸壁靶區(qū)的放療主要以切線野為主，這主要是考慮在滿足靶區(qū)劑量的同時(shí)能夠使肺、心臟等危及器官的放射受量降至最低[11-12]。Corradini等[13]研究發(fā)現(xiàn)，由于心臟更靠近左側(cè)乳腺，所以左側(cè)乳腺癌在放療時(shí)心臟會(huì)受到比右側(cè)更高的劑量，導(dǎo)致左側(cè)乳腺癌放療后發(fā)生放射性心臟損傷的概率也高于右側(cè)。Darby 等[14]研究表明，心臟受到射線照射后缺血性心臟事件會(huì)顯著增加，且冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率隨心臟平均劑量呈線性增加，每1 Gy 增加7.4%。張懷文等[15]研究發(fā)現(xiàn)，7 射野的半球形布野比6 射野的切線野布野導(dǎo)致的危及器官受照量大，這可能是由于半球形布野方式使得患側(cè)肺、心臟等重要器官暴露在射野路徑上。本研究的4 種IMRT 計(jì)劃均以切線野作為基本布野方式，心臟的Dmean也均小于1 000 cGy，滿足臨床規(guī)定的劑量限值，但7BF-IMRT 和9F-IMRT 計(jì)劃對(duì)心臟的保護(hù)明顯劣于7AF-IMRT 和5F-IMRT（P<0.05），分析這是由于7BF-IMRT 和9F-IMRT 都有330、40、140°這3 個(gè)角度的射野，這3 個(gè)角度的射野是為了鎖骨上靶區(qū)有更好的適形度，然而它們卻并非胸壁靶區(qū)切線野且都有部分路徑穿過(guò)心臟（心臟緊鄰胸壁靶區(qū)），雖然我們?cè)趦?yōu)化條件里對(duì)其嚴(yán)格限制，但還是會(huì)導(dǎo)致心臟Dmean增加，這與其他學(xué)者研究[11-14]結(jié)論一致。

放射性肺炎是肺部惡性腫瘤經(jīng)放療后的主要并發(fā)癥，其影響因子眾多，主要包括放療、化療以及患者自身的肺組織功能等。放射性肺炎的發(fā)生率在單純的胸壁切線野治療患者中為0.5%，然而在同時(shí)接受鎖骨上或鎖骨上及腋淋巴結(jié)區(qū)放療的患者中則為3%[16]。聶青等[17]回顧性分析顯示，照射劑量和照射面積是產(chǎn)生放射性肺損傷的最主要因素，照射劑量越大、照射野面積越大，急性放射性肺炎的發(fā)生率也越高。因此，對(duì)肺組織的照射劑量應(yīng)是越低越好，本研究中4 種計(jì)劃的左肺的V5、V20、V30和Dmean都滿足臨床要求。本研究中5F-IMRT 射野數(shù)量較少，因此對(duì)比另外3 種計(jì)劃，其左肺的低劑量區(qū)V5顯著減少，而高劑量區(qū)V20、V30和平均值Dmean則顯著增加，說(shuō)明經(jīng)過(guò)左肺照射野的增加，會(huì)使左肺的低劑量區(qū)增加，而高劑量區(qū)域則會(huì)有更多的優(yōu)化空間。

綜上所述，與7AF-IMRT 相比，5F-IMRT 的MU較高且左肺的V20、V30和Dmean稍高，9F-IMRT 有著較高的靶區(qū)劑量熱點(diǎn)，7BF-IMRT 心臟的Dmean也稍高。綜合分析，7AF-IMRT 計(jì)劃能夠在靶區(qū)劑量分布和危及器官保護(hù)上有著更優(yōu)的“平衡”，可為制訂左側(cè)乳腺癌胸鎖聯(lián)合放療計(jì)劃提供一定的參考。