邱季 潘愛(ài)紅 楊樟衛(wèi) 鄧婷婷 劉婷 劉云潔 朱文靖

摘 要 目的：評(píng)價(jià)輸液順序智能調(diào)控對(duì)促進(jìn)靜脈合理用藥的效果。方法：在智能提醒人工標(biāo)注輸液順序的基礎(chǔ)上，采用馬爾科夫鏈機(jī)器學(xué)習(xí)法實(shí)現(xiàn)輸液順序智能調(diào)控。選取合肥市濱湖醫(yī)院2017年1-9月164 800例住院患者的用藥醫(yī)囑為輸液順序智能調(diào)控前樣本，2018年1-12月264 600例住院患者的用藥醫(yī)囑為輸液順序智能調(diào)控后樣本。比較調(diào)控前后配伍禁忌、儲(chǔ)存時(shí)限、給藥頻次、時(shí)辰藥理學(xué)、預(yù)防用藥、藥物相互作用、輔助用藥、靜脈刺激性藥物的輸液順序正確率以及沖管次數(shù)、沖管輸液費(fèi)用、輸液管內(nèi)液體性狀變化情況。結(jié)果：調(diào)控后配伍禁忌、儲(chǔ)存時(shí)限、給藥頻次、時(shí)辰藥理學(xué)、藥物相互作用、輔助用藥的輸液順序正確率均顯著高于調(diào)控前，預(yù)防用藥、靜脈刺激性藥物的輸液順序正確率以及沖管次數(shù)、沖管輸液費(fèi)用、輸液管內(nèi)液體變化例數(shù)（占比）均顯著低于調(diào)控前（P<0.001）。結(jié)論：輸液順序智能調(diào)控可一定程度地提高患者靜脈用藥順序的合理性。

關(guān)鍵詞 靜脈用藥;輸液順序智能調(diào)控;輸液順序;正確性

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To evaluate the effects of infusion sequence regulation on the promotion of intravenous rational drug use. METHODS： The intelligent control of infusion sequence was realized with Markov chain machine learning method on the basis of intelligent reminder manual labeling infusion sequence. Selected from Binhu Hospital of Hefei during Jan. to Sept. 2017， 164 800 inpatients medication orders were collected as data before intelligent control of infusion sequence， and 264 600 inpatients medication orders were collected as data after intelligent control of infusion sequence. The correct rate of incompatibility， storage time limit， administration frequency， chronopharmacology， preventive drugs， drug interaction， auxiliary drugs and infusion sequence for intravenous irritant drugs were compared before and after regulation; the times of flushing tube， the cost of flushing tube infusion and the change of liquid property in the infusion tube were compared before and after regulation. RESULTS： The correct rate of incompatibility， storage time limit， administration frequency， chronopharmacology， drug interaction and infusion sequence for auxiliary drugs after regulation were significantly higher than before regulation; the correct rate of infusion sequence for preventive drugs and intravenous irritant drugs， the times of flushing tube， the cost of flushing tube infusion and the case number of the liquid change （proportion） in infusion tube were significantly lower than before regulation （P<0.001）. CONCLUSIONS： Intelligent regulation of infusion sequence can improve the rationality of intravenous medication sequence to a certain extend.

KEYWORDS? ?Intravenous medication; Intelligent regulation of infusion sequence; Infusion sequence; Correctness

我國(guó)住院患者人均每日靜脈輸液約4～5袋[1]，若輸液順序不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)輸液管內(nèi)渾濁、沉淀或變色等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致藥物調(diào)配后的穩(wěn)定性下降[2]、用藥安全性無(wú)法保障、不良反應(yīng)增加或最佳治療效果難以發(fā)揮等問(wèn)題[3]。靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）每日需調(diào)配大量的成品輸液，但由于患者及其醫(yī)囑的多樣性，加之醫(yī)囑處于動(dòng)態(tài)變化中，使得擬定的輸液順序隨時(shí)在發(fā)生變化，因此如何對(duì)每位住院患者的輸液順序進(jìn)行調(diào)控，以提高患者用藥的有效性和安全性，僅靠人工難以完成。

有研究表明，通過(guò)智能提醒人工標(biāo)注輸液順序能有效避免連續(xù)輸注引起的組間配伍禁忌，可確保成品輸液的穩(wěn)定性以及用藥順序的正確性（如于化療藥物之前使用預(yù)防用藥、按時(shí)辰藥理學(xué)的最佳時(shí)間用藥、順序依賴性藥物相互作用的使用順序等），同時(shí)還可降低不良反應(yīng)、提高治療效果、確保用藥安全[4-5]。為進(jìn)一步提高輸液順序標(biāo)注效率、保障標(biāo)注質(zhì)量，合肥市濱湖醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）PIVAS自2018年12月起采用馬爾科夫鏈機(jī)器學(xué)習(xí)的方法，以智能提醒人工標(biāo)注輸液順序階段的用藥醫(yī)囑為歷史數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了由“智能提醒人工標(biāo)注”到“人工智能輸液順序調(diào)控”的升級(jí)，實(shí)踐結(jié)果顯示，兩者標(biāo)注的輸液順序正確率相當(dāng)，證實(shí)了人工智能輸液順序調(diào)控可有效保障輸液順序標(biāo)注質(zhì)量、提高標(biāo)注速率。基于此，本研究比較了我院輸液順序智能調(diào)控（智能提醒人工標(biāo)注和人工智能輸液順序調(diào)控的統(tǒng)稱）前后患者靜脈用藥的效果，旨在為提高患者靜脈用藥的合理性、安全性提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取我院2017年1-9月164 800例住院患者的用藥醫(yī)囑為輸液順序調(diào)控智能前（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)控前”）樣本，2018年1-12月264 600例住院患者的用藥醫(yī)囑為輸液順序智能調(diào)控后（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)控后”）樣本。

1.2 方法

將調(diào)控前實(shí)際（執(zhí)行）的輸液順序與同一日期、同一住院號(hào)患者經(jīng)調(diào)控后的輸液順序進(jìn)行比對(duì)，實(shí)際（執(zhí)行）順序與調(diào)控后的順序完全相同為輸液順序正確;反之，則為順序錯(cuò)誤。

1.3 觀察指標(biāo)

調(diào)控前后合理用藥相關(guān)指標(biāo)的正確率，包括組間配伍禁忌、儲(chǔ)存時(shí)限、給藥頻次、時(shí)辰藥理學(xué)、預(yù)防用藥、藥物相互作用、輔助用藥、靜脈刺激性藥物輸液順序;調(diào)控前后沖管次數(shù)、沖管輸液費(fèi)用、輸液管內(nèi)液體性狀變化情況等其他評(píng)價(jià)指標(biāo)。1例住院患者單日內(nèi)的所有輸液順序稱為“例”，輸液順序正確率=輸液順序正確例數(shù)/輸液順序總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率或例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)控前后合理用藥相關(guān)指標(biāo)正確率比較

調(diào)控后，組間配伍禁忌、儲(chǔ)存時(shí)限、給藥頻次、時(shí)辰藥理學(xué)、藥物相互作用、輔助用藥的輸液順序正確率均顯著高于調(diào)控前，預(yù)防用藥、靜脈刺激性藥物的輸液順序正確率均顯著低于調(diào)控前（P<0.001），詳見(jiàn)表1（因正確的輸液順序可能同時(shí)涉及多個(gè)指標(biāo)，故合計(jì)值可能大于患者總數(shù)）。

2.2 調(diào)控前后其他評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

調(diào)控后，沖管次數(shù)、沖管輸液費(fèi)用、輸液管內(nèi)液體變化例數(shù)（占比）均顯著低于調(diào)控前（P<0.001），詳見(jiàn)表2。

2.3 實(shí)例分析

2.3.1 基于組間配伍禁忌和預(yù)防用藥的標(biāo)注 1例左肺惡性腫瘤患者，每日需輸注5種藥物，共4袋輸液，依次為注射用泮托拉唑鈉、注射用鹽酸昂丹司瓊、注射用鹽酸伊立替康、維生素C注射液+維生素B6 注射液，頻次均為每日1次。注射用泮托拉唑鈉與維生素C注射液+維生素B6注射液提示“禁忌”（“提示”指輸液順序智能調(diào)控系統(tǒng)提示，下同），若連續(xù)輸注可能發(fā)生組間配伍禁忌，需用注射用鹽酸昂丹司瓊、注射用鹽酸伊立替康予以間隔。注射用泮托拉唑鈉、注射用鹽酸昂丹司瓊提示“預(yù)防（治療）”，需在化療藥物注射用鹽酸伊立替康前使用，以預(yù)防惡心嘔吐等不良反應(yīng);注射用鹽酸昂丹司瓊需在化療前30 min滴注，因此注射用泮托拉唑鈉標(biāo)注“No.1”、注射用鹽酸昂丹司瓊標(biāo)注“No.2”、注射用鹽酸伊立替康標(biāo)注“No.3”、維生素C注射液+維生素B6注射液標(biāo)注“No.4”，詳見(jiàn)圖1。

2.3.2 基于給藥頻次、組間配伍禁忌和時(shí)辰藥理學(xué)的標(biāo)注 1例原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者，每日需輸注5種藥物，共4袋輸液，依次為注射用奧美拉唑鈉、地塞米松磷酸鈉注射液、氨甲苯酸注射液+酚磺乙胺注射液+維生素K1注射液（止血三聯(lián)）、注射用奧美拉唑鈉。其中，注射用奧美拉唑鈉頻次為每日2次，需間隔8 h以上，故標(biāo)注“上午第1批No.1”和“下午第4批No.4”。地塞米松磷酸鈉注射液提示“時(shí)辰”，需注意用藥時(shí)間，故標(biāo)注為“No.2”。注射用奧美拉唑鈉和止血三聯(lián)提示“禁忌”，故后者標(biāo)注為“No.3”。這既避免了注射用奧美拉唑鈉和氨甲苯酸注射液、酚磺乙酸注射液的組間配伍禁忌，又兼顧了大劑量地塞米松（40 mg/d）的時(shí)辰藥理學(xué)（需早晨7：00～8：00給藥），詳見(jiàn)圖2。

2.3.3 基于給藥頻次、組間配伍禁忌、儲(chǔ)存時(shí)限和時(shí)辰藥理學(xué)的標(biāo)注 1例腹型過(guò)敏性紫癜患者，每日需輸注4種藥物，共5袋輸液，依次為注射用蘭索拉唑、地塞米松磷酸鈉注射液、維生素C注射液、維生素C注射液+維生素B6注射液、注射用蘭索拉唑。其中，注射用蘭索拉唑頻次為每日2次，需間隔8 h以上;同時(shí)該藥提示“時(shí)限”，需調(diào)配后立即使用，故標(biāo)注“No.1”“No.5”。地塞米松磷酸鈉注射液（10 mg/d）提示“時(shí)辰”，需早晨7：00～8：00給藥，故標(biāo)注“No.2”。注射用蘭索拉唑與維生素C注射液、維生素B6注射液提示“禁忌”，需以地塞米松磷酸鈉注射液間隔，避免輸液管內(nèi)組間配伍禁忌，故維生素C、維生素C+維生素B6注射液分別標(biāo)注“No.3”“No.4”（或“No.4”“No.3”），詳見(jiàn)圖3。

2.3.4 基于預(yù)防用藥、儲(chǔ)存時(shí)限、時(shí)辰藥理學(xué)、組間配伍禁忌和靜脈刺激性的標(biāo)注 1例彌散大B細(xì)胞淋巴瘤患者，每日需輸注6種藥物，共8袋輸液，依次為注射用奧美拉唑鈉、地塞米松磷酸鈉注射液、鹽酸格拉司瓊注射液、注射用鹽酸表柔比星、注射用環(huán)磷酰胺、注射用還原型谷胱苷肽、注射用奧美拉唑鈉、鹽酸格拉司瓊注射液。其中，注射用奧美拉唑鈉頻次為每日2次，需間隔8 h以上。注射用奧美拉唑鈉、地塞米松磷酸鈉注射液、鹽酸格拉司瓊注射液提示“預(yù)防（治療）”，需在化療藥注射用鹽酸表柔比星、注射用環(huán)磷酰胺前使用，以預(yù)防胃黏膜損傷及嘔吐等不良反應(yīng)[7]，故注射用奧美拉唑鈉標(biāo)注“No.1”“No.7”。地塞米松磷酸鈉注射液提示“時(shí)辰”，且需在化療前給藥，同時(shí)考慮其時(shí)辰藥理學(xué)（需早晨7：00～8：00給藥），故標(biāo)注“No.2”。鹽酸格拉司瓊注射液需在化療前30 min滴注，故標(biāo)注“No.3”“No.8”。注射用奧美拉唑鈉分別與注射用鹽酸表柔比星、注射用還原型谷胱苷肽提示“禁忌”，故注射用鹽酸表柔比星標(biāo)注“No.4”。刺激性藥物注射用鹽酸表柔比星需先于非刺激性藥物注射用環(huán)磷酰胺使用[8]，故注射用環(huán)磷酰胺標(biāo)注“No.5”。注射用還原型谷胱苷肽提示“時(shí)限”，且需在注射用環(huán)磷酰胺滴注后立即使用，并應(yīng)在15 min內(nèi)輸注完畢，故標(biāo)注“No.6”（于第3批第1步立即使用），詳見(jiàn)圖4。

2.3.5 基于給藥頻次、預(yù)防用藥、組間配伍禁忌、藥物相互作用、儲(chǔ)存時(shí)限、輔助用藥的標(biāo)注 1例食管惡性腫瘤患者，每日需輸注5種藥物，共7袋輸液，依次為注射用泮托拉唑鈉、注射用鹽酸昂丹司瓊、亞葉酸鈣注射液、氟尿嘧啶注射液、注射用甘露聚糖肽、注射用泮托拉唑鈉、注射用鹽酸昂丹司瓊。其中，注射用泮托拉唑鈉、注射用鹽酸昂丹司瓊頻次為每日2次，需間隔8 h以上，同時(shí)注射用泮托拉唑鈉、注射用鹽酸昂丹司瓊提示“預(yù)防（治療）”，需在化療藥亞葉酸鈣注射液、氟尿嘧啶注射液前使用，以預(yù)防胃黏膜損傷及嘔吐等不良反應(yīng)，故注射用泮托拉唑鈉標(biāo)注“No.1”“No.6”，注射用鹽酸昂丹司瓊標(biāo)注“No.2”“No.7”。注射用鹽酸昂丹司瓊與氟尿嘧啶注射液提示“禁忌”，需以亞葉酸鈣注射液間隔，避免組間配伍禁忌，故分別標(biāo)注亞葉酸鈣注射液“No.3”、氟尿嘧啶注射液“No.4”。亞葉酸鈣注射液與氟尿嘧啶注射液提示“相互”，由于兩者具有協(xié)同作用，可增加氟尿嘧啶注射液的療效[9]，故亞葉酸鈣注射液需先于氟尿嘧啶注射液使用，加之亞葉酸鈣注射液提示“時(shí)限”，需調(diào)配后立即使用，同時(shí)治療用藥應(yīng)先于輔助用藥，故注射用甘露聚糖肽標(biāo)注“No.5”，詳見(jiàn)圖5。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，調(diào)控后組間配伍禁忌、儲(chǔ)存時(shí)限、給藥頻次、時(shí)辰藥理學(xué)、藥物相互作用、輔助用藥的藥物輸液順序正確率均顯著高于調(diào)控前;但預(yù)防用藥、靜脈刺激性藥物的輸液順序正確率均顯著低于調(diào)控前。筆者認(rèn)為：（1）護(hù)士未按標(biāo)注順序輸液，臨床藥師可通過(guò)開(kāi)展合理用藥知識(shí)講座，加強(qiáng)用藥監(jiān)督等措施，以進(jìn)一步提高輸液順序正確率;（2）合理用藥的相關(guān)指標(biāo)存在沖突，當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)，需先確保用藥安全，避免組間配伍禁忌和立即使用。

本研究結(jié)果顯示，調(diào)控后較調(diào)控前，組間配伍禁忌正確率由8.86%上升至22.45%，沖管次數(shù)由（49.19±0.86）次/（病區(qū)·d）減少至（2.51±0.19）次/（病區(qū)·d），沖管輸液費(fèi)用由216.19萬(wàn)元/年減少至11.03萬(wàn)元/年，輸液管內(nèi)液體變化由調(diào)控前的16例減少至調(diào)控后的4例（這4例中，3例為護(hù)士未嚴(yán)格按標(biāo)注順序使用及未按標(biāo)注注意事項(xiàng)操作，1例為注射用鹽酸溴己新與地塞米松磷酸鈉注射液連續(xù)輸注時(shí)在輸液管內(nèi)產(chǎn)生乳白色渾濁，雖有文獻(xiàn)報(bào)道了類似結(jié)果[6]，但臨床藥師未及時(shí)將該項(xiàng)配伍禁忌錄入輸液順序智能調(diào)控系統(tǒng)，以至系統(tǒng)未提示）。

馬天蓉等[10]基于配伍禁忌設(shè)計(jì)了靜脈順序滴注監(jiān)視系統(tǒng)，該系統(tǒng)僅于護(hù)士站窗口提示存在組間配伍禁忌的藥物，較為局限。雖然也有研究探討了合理用藥的問(wèn)題，但僅限于個(gè)案分析，未能獲取患者每日正確輸液順序的相關(guān)數(shù)據(jù)[11-13]。有研究表明，藥物在不同溶劑中的穩(wěn)定性不同，隨著放置時(shí)間的延長(zhǎng)，成品輸液的pH[14]、微粒數(shù)[15]、電導(dǎo)率[16]等均可能發(fā)生顯著變化。本研究在避免組間配伍禁忌的基礎(chǔ)上，將儲(chǔ)存時(shí)限較短的輸液優(yōu)先使用，同時(shí)兼顧給藥頻次、預(yù)防用藥、時(shí)辰藥理學(xué)、藥物相互作用、輔助用藥等因素，通過(guò)智能調(diào)控提高了輸液順序的正確率。本研究的局限性包括：（1）納入指標(biāo)不全，比如未將先輸注晶體溶液再輸注膠體溶液以防止患者脫水等規(guī)則納入輸液順序智能調(diào)控系統(tǒng);（2）臨床藥師需具備一定的專業(yè)知識(shí)，以及時(shí)維護(hù)、更新輸液順序智能調(diào)控系統(tǒng)，防止信息錯(cuò)誤或遺漏。

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（收稿日期：2019-06-11 修回日期：2020-01-07）

（編輯：陳 宏）