劉晴偲

摘要：社會辦醫(yī)是我國醫(yī)療市場重要補充資源，鼓勵和引導(dǎo)社會辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展意義重大。美英日德社會辦醫(yī)具有行政管理呈現(xiàn)高度多樣化、質(zhì)量管理呈現(xiàn)格局多元化、人力資源管理呈現(xiàn)靈活市場化、政府支持呈現(xiàn)普遍均衡化等特點。我國社會辦醫(yī)的定位應(yīng)立足基層醫(yī)療來發(fā)展，要建立社會辦醫(yī)機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的標(biāo)準與評價體系。私立醫(yī)院管理可采取較強社會辦醫(yī)機構(gòu)與微小型醫(yī)療機構(gòu)的分層支持方法，可通過去私立醫(yī)院的醫(yī)保依賴感、建立流動醫(yī)生組織關(guān)懷機構(gòu)、營造有利于私立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的社會環(huán)境等增強社會辦醫(yī)機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展能力。

關(guān)鍵詞：社會辦醫(yī);美英日德;管理經(jīng)驗;啟示借鑒

中圖分類號：R197? 文獻標(biāo)志碼A文章編號：1004-3160（2020）02-0051-06

“社會辦醫(yī)”，通常是指社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的簡稱。從國家衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的釋義來看，以醫(yī)療機構(gòu)登記注冊為依據(jù)，按設(shè)置單位分為政府辦、社會辦和私人辦三類。截止至2018年底，我國社會辦醫(yī)機構(gòu)有52萬以上，占醫(yī)療機構(gòu)半數(shù)以上，其中非公立醫(yī)院達65%。社會辦醫(yī)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分[1]。隨著人民的健康多樣化需求，公立醫(yī)院難以滿足社會多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)期望，鼓勵和引導(dǎo)建立公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)，非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的多元化辦醫(yī)形式，形成多元化辦醫(yī)格局意義凸顯。社會辦醫(yī)相關(guān)研究也成為當(dāng)下熱點問題。國外社會辦醫(yī)經(jīng)過了上百年的改革實踐，有成熟的質(zhì)量管理標(biāo)準與監(jiān)管體系，在引入市場競爭和政府均衡化的支持下，提供了百姓可及性醫(yī)療服務(wù)，也為我國社會辦醫(yī)的運營實踐與質(zhì)量管理提供了借鑒。筆者通過文獻法、考察法、專家法等形式，對美英日德社會辦醫(yī)現(xiàn)況與經(jīng)驗予以淺析，分述如下。

一、美英日德社會辦醫(yī)概況

（一）行政管理呈現(xiàn)高度多樣化

社會辦醫(yī)按不同屬性有不同型態(tài)。就管理屬性而言，可分為私立營利性醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院兩類。美國是全球私立醫(yī)療機構(gòu)最大的國家，私立醫(yī)院占比約85%，提供的醫(yī)療服務(wù)覆蓋人群約占到全美人口的58%。營利性私立醫(yī)院以覆蓋多地區(qū)的連鎖和集團形式多見，而非營利性私立醫(yī)院大多規(guī)模大，設(shè)施條件好、醫(yī)療水平高。德國私立醫(yī)院占比約70%，其中營利性與非營利性私立醫(yī)院各占一半。日本有87.2%醫(yī)院為私人醫(yī)療機構(gòu)[2]，有專家通過研究日本私人醫(yī)療機構(gòu)時提出，私人經(jīng)濟通過非營利組織模式治理也可以提供公益性服務(wù)的結(jié)論。就管理架構(gòu)與組織職能而言，有董事會制和院長管理制、集團管理制等。美國采用董事會負責(zé)制，包含醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和財政計劃等，董事會聘用醫(yī)院院長是首席執(zhí)行官。德國則為理事會結(jié)構(gòu)下的行政、醫(yī)療和護理等3種類型的院長共同決策制。日本采用院長管理制，是由缺少管理學(xué)背景的專業(yè)人士擔(dān)任，所以對醫(yī)院管理很難進行真正的專業(yè)準備[3]。各國私立醫(yī)院具有機構(gòu)管理要素高度自治權(quán)，人、財、物運行精簡、高效，管理人員往往身兼數(shù)職。集團醫(yī)療的多間私立醫(yī)院成立統(tǒng)一的人事管理中心、檢查中心、采購中心等，統(tǒng)一采購藥品、器械，各分院信息共享，減少了成本。

（二）質(zhì)量管理呈現(xiàn)格局多元化

一是有標(biāo)準化的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，法律監(jiān)管嚴格。美國有專門用于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)評價的國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（International Quality Indicators Project，IQIP）、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部和地區(qū)進行醫(yī)療質(zhì)量評價的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系、用于國家層面評價的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)項目（Health Care Quality Indicator Project，HCQI）等。德國的社會辦醫(yī)監(jiān)管體系、醫(yī)療質(zhì)量管理體系有KTQ （醫(yī)療保健的透明度和質(zhì)量的合作）、EFQM（卓越質(zhì)量管理）、DINEN IS09000ff標(biāo)準、TQM（全面質(zhì)量管理）、PDCA模式（內(nèi)部問題自查、病歷診斷和治療考核）等。英國的監(jiān)督評價體制有官方機制和非官方機制，如官方的“質(zhì)量和結(jié)果評估”（Quality and Outcomes Framework，簡稱“QOF評估模式”）包括臨床診斷（clinical）、中心工作組織（organizational），患者體驗（patient experience）和中心其他服務(wù)（additional services）四個模塊共146個指標(biāo)[4]。日本成立了授權(quán)審核醫(yī)院的第三方評價機構(gòu)，即衛(wèi)生保健質(zhì)量委員會（JCQC），主要審核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備有效性和安全性等方面[5-6]。

二是建立患者與員工滿意度的質(zhì)量文化。醫(yī)院管理視角為“質(zhì)量”與“人本”并行于管理全過程。首先重視的是患者的需求，如英國NHS的服務(wù)[7]，縮短患者等待時間，提供一站式服務(wù)。日本約有70%以上的患者等待就診時間不足1小時[8]。這種致力于患者與員工滿意的服務(wù)質(zhì)量意識，是質(zhì)量文化的核心內(nèi)容。

三是建立第三方評價機制。如美國政府授權(quán)州政府制定標(biāo)準，圍繞設(shè)備、人力、場地、安全性等審查開業(yè)的醫(yī)院[9-10]，醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAH0）、醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)學(xué)會等長期監(jiān)控和定期檢查醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。德國則由私立醫(yī)院向所認可的第三方認證機構(gòu)申請外部評審。日本《醫(yī)療法》要求備案和登記，以達到監(jiān)管的目的[11]。英國醫(yī)療質(zhì)量委員會（Care Quality Commission， CQC）主要負責(zé)質(zhì)量和安全評估，監(jiān)管局（Monitor）主要負責(zé)經(jīng)濟監(jiān)管，國家衛(wèi)生與臨床卓越研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence， NICE）負責(zé)技術(shù)評估、質(zhì)量標(biāo)準和指南的制定[12]。

（三）人力資源管理呈現(xiàn)靈活市場化

無論各國醫(yī)院有何不同，共同的專業(yè)技術(shù)人員主體均為醫(yī)護人員，私立醫(yī)療機構(gòu)人力資源管理呈現(xiàn)明顯市場化特征。

一是高級人力資源管理與私立醫(yī)療機構(gòu)無隸屬關(guān)系。醫(yī)生大多非雇員關(guān)系，不屬于任何醫(yī)院，但多點執(zhí)業(yè)，為自由執(zhí)業(yè)者。但對新入職的醫(yī)生需進行3～7年嚴格的住院醫(yī)師培訓(xùn)。醫(yī)生獲取薪酬體現(xiàn)以回報與貢獻為核心的原則和以市場價格與企業(yè)可支付能力為依據(jù)的標(biāo)準給付。美國私立醫(yī)院員工除醫(yī)師之外都是聘用制，按合同管理。

二是社會組織提供為醫(yī)生的服務(wù)或享有相應(yīng)保障。83%美國醫(yī)生在“醫(yī)生組織”中行醫(yī)[13]。由“醫(yī)生組織”為醫(yī)生發(fā)放服務(wù)薪酬，為醫(yī)生作各種秘書性工作，如與保險公司談判報銷比例，更新行醫(yī)職業(yè)資格，為醫(yī)生交納醫(yī)生責(zé)任險，幫助醫(yī)生預(yù)約患者就診時間，管理患者電子病歷等日常管理工作。英國醫(yī)生可采用自愿簽定合同的方式[14]。日本《醫(yī)療法》規(guī)定醫(yī)生要遵循醫(yī)療法人章程和制度[15]。

三是社會激勵與約束機制促使醫(yī)生不斷提升醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量水平。美英日德采取了不同的措施來推動醫(yī)院市場競爭。美國的高效激勵約束機制使社會辦醫(yī)的管理創(chuàng)新能力得到了改善，并購重組和橫向擴張使醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益同步提高。德國在衛(wèi)生保健體制發(fā)展評估咨詢委員會等官方智庫的推動下，采取多種手段來引發(fā)和促進市場醫(yī)院的競爭，這些無疑使企業(yè)價值最大化和員工效益最大化得到統(tǒng)一。如采用強制質(zhì)量報告增加透明度、使醫(yī)療保險基金和質(zhì)量掛鉤的合約等，倒逼醫(yī)院高薪聘請高水平醫(yī)生。英國通過量化一套反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的賦值指標(biāo)體系（Quality andOutcomes Framework，QOF），讓醫(yī)生的報酬和評估結(jié)構(gòu)掛鉤，以激勵醫(yī)生提供更優(yōu)質(zhì)和有效率的服務(wù);很多地區(qū)居民可自由更換家庭醫(yī)生，進一步促使了全科醫(yī)生以優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引居民。日本私人診所開業(yè)醫(yī)生需有醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，醫(yī)生可在診所看病，同時可到大型醫(yī)院工作1～2日/每周，也會參與醫(yī)學(xué)院校授課。

（四）政府支持呈現(xiàn)普遍均衡化

首先，稅收政策的支持。美國國稅局法律規(guī)定，非營利性醫(yī)療機構(gòu)具有政府承認的免稅資格;德國規(guī)定按要求把盈余投入到醫(yī)院運營上，則免繳納消費稅;日本30%的法人稅率可避開累進稅率，同時對醫(yī)療機構(gòu)不征收事業(yè)稅，降低事業(yè)稅稅率等[15]。其次，可享受公立醫(yī)院相同的資金投入。德國政府只要擁有明確的公益性理由，都可以申請政府投入，政府開放財政補助。再次，醫(yī)保政策改革促進了私立醫(yī)院發(fā)展。如德國醫(yī)保支付方式改革帶動了兩次醫(yī)療機構(gòu)大規(guī)模私有化，1993年醫(yī)保付費方式改革推動第一次大規(guī)模私有化，2000年探索DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）付費，推動了第二次大規(guī)模私有化，DRGs支付方式促進了社會辦醫(yī)機構(gòu)主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付等。

二、啟示與借鑒

（一）明確社會辦醫(yī)的定位與發(fā)展

在健康中國戰(zhàn)略與深化醫(yī)療改革背景下，國家提出覆蓋人類生命全周期的健康服務(wù)理念并在2018年和2019年衛(wèi)生與健康改革任務(wù)中明確落實分級診療任務(wù)。衛(wèi)生工作任務(wù)下沉促使我國醫(yī)療機構(gòu)中社會辦醫(yī)在最近幾年呈井噴式發(fā)展。對占據(jù)醫(yī)療市場半壁江山的社會辦醫(yī)應(yīng)如何定位和引導(dǎo)發(fā)展，將是一個值得關(guān)注的問題。目前，我國社會辦醫(yī)主要集中在二級以下醫(yī)療機構(gòu)，是承接基層醫(yī)療任務(wù)的重要群體，應(yīng)立足公共衛(wèi)生領(lǐng)域、慢病防控領(lǐng)域、老年醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域、康復(fù)保健領(lǐng)域發(fā)展私立社區(qū)醫(yī)院、診所、護理院、康復(fù)院、老年照護院等，為社區(qū)重點人群和殘障康復(fù)人群的提供健康促進服務(wù)。尤其在我國快速老齡化背景下，失能失智老年達4000多萬人，而我國醫(yī)療機構(gòu)護理人員僅400萬，現(xiàn)醫(yī)療資源無法滿足老年殘障群體需求，借鑒日本私人醫(yī)療機構(gòu)管理經(jīng)驗，支持社會辦醫(yī)開展康復(fù)、護理、安寧療護等業(yè)務(wù)，擴大社會資本參與醫(yī)養(yǎng)集合的發(fā)展空間，具有較強現(xiàn)實意義。

（二）加強對社會辦醫(yī)的醫(yī)療質(zhì)量管控

醫(yī)療質(zhì)量是社會辦醫(yī)市場競爭的核心要素，也是社會辦醫(yī)可持續(xù)發(fā)展的保障。我國社會辦醫(yī)服從國家和地方的標(biāo)準化醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系管理，但質(zhì)量意識不強、標(biāo)準不全、監(jiān)管未成體系。美英日德社會辦醫(yī)的典型經(jīng)驗在于其有嚴格的質(zhì)量管理標(biāo)準與評價并以此保持醫(yī)療水平優(yōu)勢，分析其標(biāo)準涉及資質(zhì)、人力資源、運營管理、醫(yī)療過程、服務(wù)要求、社會評價等多維度約束，有助機構(gòu)管理整體水平提升。我國醫(yī)療質(zhì)量管理主要為政府主管部門組織制定相關(guān)標(biāo)準，來源單一，同時缺乏專門監(jiān)控與管理的機構(gòu)，私立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量良莠不齊問題嚴重。日本《醫(yī)療法》針對醫(yī)療機構(gòu)有諸多要求與規(guī)范，美英的第三方評價監(jiān)督機制與全面標(biāo)準體系可作為我國多元醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量控制的借鑒。我國社會辦醫(yī)對資質(zhì)是否符合崗位需求有時被忽略，尤其是崗位培訓(xùn)重視不夠，社會辦醫(yī)機構(gòu)人員管理與培訓(xùn)等呈強弱不均。我國應(yīng)在社會辦醫(yī)機構(gòu)的資質(zhì)準入與運營管理上對人才保障與應(yīng)用政策向美英等國借鑒。

（三）建立私立醫(yī)院分層管理支持體系

我國社會辦醫(yī)的整體管理多數(shù)處于比較粗放式的管理與發(fā)展階段。作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要角色補充，社會辦醫(yī)需要加強功能布局。首先應(yīng)提升實力較強的社會辦醫(yī)機構(gòu)在?？祁I(lǐng)域建樹與科研能力。我國通常沒有在醫(yī)療資源布局上對私立醫(yī)療機構(gòu)作特殊決定，而是按區(qū)域面積大小和人口密度決定整體醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置。縱觀美國之所以出現(xiàn)有實力的醫(yī)院大多出自私立醫(yī)療機構(gòu)狀況，主要是因私立醫(yī)療機構(gòu)有強大的醫(yī)學(xué)研究與教學(xué)背景。我國應(yīng)鼓勵和約束有實力的三級私立醫(yī)院和有實力的醫(yī)學(xué)院校擔(dān)負醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療社會人才培養(yǎng)相結(jié)合的任務(wù)，引導(dǎo)其積極參與醫(yī)學(xué)產(chǎn)教融合，實現(xiàn)醫(yī)教研一體化發(fā)展。其次，應(yīng)提升微小型醫(yī)療機構(gòu)管理水平。某些小規(guī)模醫(yī)療機構(gòu)聘請管理人員沒有嚴格的選拔制度，專業(yè)和管理背景與公立醫(yī)院存在差距，造成一定程度的質(zhì)量管理缺位，可借用德國的行政、醫(yī)療和護理等3種類型的院長共同決策制作互補型管理團隊建設(shè)，也可采用私立醫(yī)療集團化和聯(lián)盟化的資源統(tǒng)一配置來降低成本、增進效益。

（四）增強社會辦醫(yī)機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展能力

社會辦醫(yī)作為我國醫(yī)療市場重要補充資源，已受到我國各級政府高度重視。面對我國社會辦醫(yī)發(fā)展迅速，但可持續(xù)發(fā)展支撐點不足的現(xiàn)況，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合國家十部委于2019年6月印發(fā)了《關(guān)于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，推出了一系列鼓勵支持政策，為社會辦醫(yī)持續(xù)發(fā)展提供了強力政策保障。

一是要去私立醫(yī)院的醫(yī)保依賴感?！鞍Ρ酸t(yī)院管理研究中心”數(shù)據(jù)顯示[16]，我國57.96%私立醫(yī)院年收入中超50%來自醫(yī)保收入。這一方面表明私立醫(yī)療機構(gòu)對彌補不同層次人群醫(yī)療期望的高層次需求滿足作用未突出，同時也體現(xiàn)私立醫(yī)院收入來源單一。國家可鼓勵財富積累水平和文明程度較高企業(yè)把舉辦醫(yī)療機構(gòu)作為回饋社會、發(fā)展慈善事業(yè)的重要手段，這也應(yīng)是非營利性私人醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展?jié)摿?。同時，私立醫(yī)院應(yīng)在滿足國家相關(guān)非營利性規(guī)定的基礎(chǔ)上享受公立醫(yī)院相同財政投入政策。

二是建立為流動醫(yī)生提供組織關(guān)懷機構(gòu)。我國私立醫(yī)療機構(gòu)人力成本投入同行最低，私立醫(yī)療機構(gòu)要抬升醫(yī)療市場增量就務(wù)必先解決人才問題，亦將通過高水平人才拉動高水平醫(yī)療質(zhì)量。政府應(yīng)在醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策允許范圍內(nèi)，支持高水平醫(yī)生脫離公立機構(gòu)作自由執(zhí)業(yè)者，并鼓勵以醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織為平臺設(shè)立“?？漆t(yī)生秘書”等。美國醫(yī)生組織為醫(yī)生提供的秘書性工作值得我國社會辦醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生服務(wù)行業(yè)關(guān)注。

三是營造有利于私立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的社會環(huán)境。要加強市場化競爭引導(dǎo)，如借鑒美英經(jīng)驗，通過醫(yī)療服務(wù)效益和強制質(zhì)量報告等社會公示來形成行業(yè)的市場化競爭態(tài)勢等;要加強三級公立醫(yī)院對基層私立醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)作用，如鼓勵三級醫(yī)院對私立醫(yī)療機構(gòu)在專科建設(shè)與學(xué)科人才團隊建設(shè)方面的影響，鼓勵社會辦醫(yī)機構(gòu)加入?？坡?lián)盟和醫(yī)療體，支持基層社會辦醫(yī)與上級醫(yī)院在醫(yī)學(xué)診斷與健康數(shù)據(jù)的共享。要創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生管理機制，面向老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場開展公建民營的綜合管理嘗試。

當(dāng)然美德等國的社會辦醫(yī)也存在若干問題，如就醫(yī)長時間等待問題并未有效解決，百姓在基層醫(yī)療領(lǐng)域獲得感不足等。但他們社會辦醫(yī)長期實踐中的一些經(jīng)驗為我國社會辦醫(yī)新興市場提供了管理與發(fā)展借鑒。

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責(zé)任編輯：李 鋒