徐 敏 郭 虎 高修成 盧孝鵬

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科，2.影像科（江蘇南京 210008）

肢帶型肌營養(yǎng)不良癥2 D 型（limb-girdle muscular dystrophy type 2 D，LGMD 2 D）是一種罕見的常染色體隱性遺傳性肌病，由α-sarcoglycan 基因（SGCA）突變引起，于1994 年Roberds 等[1]首次報道。LGMD 2 D 主要表現(xiàn)為肢體和骨盆肌肉無力，血清肌酸激酶水平明顯升高，肌電圖和肌肉活檢可見肌源性損害。本文回顧分析1 例LGMD 2 D 患兒的臨床和分子遺傳學(xué)特征，以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患兒，男，6歲8個月，因進行性肌無力13個月于2016年5月至南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診。患兒5 歲7 個月出現(xiàn)肌無力、易疲勞、不喜運動、跑步速度慢、爬樓困難、蹲起費勁，癥狀進行性加重，有時走路腳跟不著地，無感覺異常。患兒系G2P2，足月順產(chǎn)，14 個月獨走，智力發(fā)育無異常。父母體健，否認(rèn)近親結(jié)婚；姐姐11 歲，體健。體格檢查：神志清楚，精神反應(yīng)可，面色正常，心肺腹無異常，四肢肌張力略低，雙臂上抬有力（圖1A），雙側(cè)腓腸肌肥大（圖1B），雙上肢肌力5級，雙下肢近端肌力4-級，遠端肌力4級，雙側(cè)膝反射減弱，錐體束征陰性，Gower征陽性。實驗室檢查：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）308 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）1 375 U/L；磷酸肌酸激酶（CK）高于正常值119倍，達20 602 U/L；肌酸酶同工酶（CK-MB）496 U/L。心臟彩超提示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心功能未見異常。肺功能檢查未見異常。肌電圖示右側(cè)腓總神經(jīng)及左側(cè)股神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅處于下限水平，放松時部分被檢肌自發(fā)電位陽性，輕收縮時部分被檢肌運動單元電位（motor unite potential，MUP）形態(tài)部分偏窄或偏窄，伴或不伴多相電位和/或不規(guī)則波增多，被檢肌重收縮見混合干擾相或干擾混合相，提示肌源性損害。肌肉核磁共振（MRI）檢查示雙下肢皮下脂肪層及肌肉內(nèi)見條片狀壓脂序列高信號，肌肉層著（圖2）。

圖1 患兒肢體表現(xiàn)

圖2 患兒肌肉MRI 表現(xiàn)

為明確病因，經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護人知情同意，采集患兒及父母外周血各2 mL，送至武漢康圣達醫(yī)學(xué)檢驗所。首先進行DMD基因多重連接探針擴增技術(shù)（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）檢測，結(jié)果陰性。進一步行全外顯子測序，并采用Sanger測序法進行位點驗證及家系驗證。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患兒SGCA基因c.234-235AC>GA純合突變，該位點目前暫無報道。Mutation Taster預(yù)測為A（評分1.0）。參考美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會（ACMG）基因突變解讀指南，該位點評級定為致病性。Sanger測序結(jié)果顯示，父母均為雜合攜帶者，患兒為純合突變（圖3）。結(jié)合患兒臨床癥狀及輔助檢查，最終診斷為LGMD2D。

圖3 Sanger 測序圖

2 討論

LGMD2D與LGMD2C、2E、2F亞型一起統(tǒng)稱為肌聚糖病，分別編碼α、γ、β、δ-肌聚糖，肌聚糖α、γ、β、δ 4 個亞單位緊密連接，參與抗肌萎縮蛋白-糖蛋白復(fù)合物的構(gòu)成[2]，維持肌肉細(xì)胞膜的穩(wěn)定性。LGMD2D為最常見的肌聚糖病，由SGCA基因突變引起。SCGA基因位于染色體17q21，包含10個外顯子，編碼387個氨基酸的蛋白質(zhì)。該基因主要表達在骨骼肌，心肌也有少量表達。SGCA基因突變導(dǎo)致部分或全部的聚糖缺陷，甚至累及肌萎縮蛋白-糖蛋白復(fù)合物功能[3]，引起肌肉細(xì)胞壞死，出現(xiàn)肌無力、肌肉萎縮等臨床癥狀。LGMD2D的臨床癥狀并無特異性，且個體差異大，具有顯著的臨床和遺傳異質(zhì)性，發(fā)病年齡和病情嚴(yán)重程度不同[4]，即使同一家族中相同的基因突變，臨床癥狀也會從輕微到嚴(yán)重，嚴(yán)重程度取決于α-肌聚糖蛋白表達水平[5]。有患者僅表現(xiàn)為運動不耐受和橫紋肌溶解，或以運動后誘發(fā)肌痛和肌紅蛋白尿為首發(fā)癥狀[6-7]；大部分患兒表現(xiàn)為肢體肌肉和骨盆肌肉無力、萎縮，心肌受累少見[8]。由于肌肉代謝紊亂或肌細(xì)胞膜通透性增加，肌酶明顯增高。LGMD2D發(fā)病率在不同種族差異較大。

本例患兒為男性，兒童期緩慢起病，臨床表現(xiàn)為進行性肌無力，以雙下肢近端為主，有雙側(cè)腓腸肌肥大、Gower 征陽性，CK 顯著增高，肌電圖提示肌源性損害，肌肉MRI 可見多組肌肉受累，臨床表現(xiàn)上與假肥大型肌營養(yǎng)不良癥類似。結(jié)合患兒性別，首診時懷疑假肥大型肌營養(yǎng)不良癥，首先行DMD基因MLPA 檢測未發(fā)現(xiàn)異常，進一步全外顯子測序發(fā)現(xiàn)SGCA基因c.234-235AC>GA純合突變，最終確診為LGMD2D。進一步查閱文獻發(fā)現(xiàn)LGMD 2 D、2 C、2 E、2 F 均可以出現(xiàn)肌酶明顯升高，機制相似，臨床癥狀不易與假肥大型肌營養(yǎng)不良癥區(qū)分，尤其是對于少部分合并腓腸肌肥大的患者。肌酶增高的程度和肌肉MRI 改變可能在鑒別診斷時提供一定幫助。假肥大型肌營養(yǎng)不良癥AST/CK/LDH均明顯高于LGMD[9]；CK在假肥大型肌營養(yǎng)不良癥中可達到正常值的25～200 倍，而在LGMD中為正常值的1～80倍[10]。在肌肉MRI表現(xiàn)上假肥大型肌營養(yǎng)不良癥臀大肌受影響最大，其次是小腿肌肉；而LGMD2D受影響最大和最早的是大腿內(nèi)收肌、臀肌和大腿后側(cè)組，其次是小骨盆和閉孔肌、股二頭肌長頭、股中肌、近端股外側(cè)肌和內(nèi)側(cè)肌以及其他大腿后側(cè)肌，即使在疾病晚期，小腿肌受累也很輕微[11]，這種漸進性的肌肉受累順序可能構(gòu)成了典型的LGMD 2 D-F“肌肉受累模式”。另外股四頭肌的保留似乎對LGMD 2 C-2 F 非常特異，有助于區(qū)分其他LGMD 亞型或假肥大型肌營養(yǎng)不良癥。以上這些均有可能為我們從影像學(xué)上提供一定的線索，根據(jù)肌肉MRI受累的順序和嚴(yán)重程度，在基因檢測前作出初步診斷?；驒z測是診斷肌營養(yǎng)不良癥各型的金標(biāo)準(zhǔn)，假肥大型肌營養(yǎng)不良癥最多見的是DMD基因外顯子缺失。DMD基因點突變相對少，檢查策略上首先進行DMD基因MLPA檢測外顯子缺失或重復(fù)，無陽性發(fā)現(xiàn)時進一步點突變檢測。本例患兒基因檢測結(jié)果提示，進一步點突變檢測時應(yīng)注意同時檢測LGM2C-F致病基因，基因Pannel或全外顯子測序可以提供幫助。

LGMD 2 D 由SGCA基因突變引起，目前已報道近80 種不同的SGCA突變，最常見是SGCA第3 外顯子229位CGC>TGC錯義突變[12]。本例患兒發(fā)現(xiàn)既往未報道的SGCA基因第3 個外顯子存在點突變（c.234-235AC>GA），導(dǎo)致該基因編碼的第78位密碼子從酪氨酸突變?yōu)榻K止密碼子，使得蛋白的翻譯提前終止，造成蛋白功能缺失。該位點在HGMD 專業(yè)版數(shù)據(jù)庫中無收錄，Clinvar 數(shù)據(jù)庫中無收錄且位點的人群頻率（ESP 6500、1000 g 和EXAC_ALL 的最大值）及在gnomAD數(shù)據(jù)庫的東亞人群中也均無收錄。ACMG分級評定為致病性突變。本例患兒此位點為純合突變，其父母均為雜合突變，突變分別來自父母，符合疾病的常染色體隱性遺傳規(guī)律。SGCAc.234-235AC>GA（p.Y78X）點突變，擴展了SGCA的突變譜。

目前LGMD 2 D 尚無有效治療方法，主要是對癥治療及康復(fù)訓(xùn)練，以改善癥狀、延緩病情。干細(xì)胞移植和基因治療尚在研究階段，部分已在動物模型上取得一定療效[13-14]，將來有可能為此類患者帶來治愈希望。

綜上，目前LGMD從臨床表現(xiàn)及免疫組化均難以區(qū)分各亞型，且部分LGMD臨床上不易與假肥大型肌營養(yǎng)不良癥鑒別，肌酶增高程度及肌肉MRI可能有一定的提示作用，肌肉活檢為有創(chuàng)性檢查，一般用于組織病理學(xué)和免疫標(biāo)記研究而不能鑒別各型，只有基因檢測才能做到精準(zhǔn)診斷[15]。2015年美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會和美國神經(jīng)肌肉和電診斷醫(yī)學(xué)協(xié)會發(fā)布的LGMD 患者診斷和管理指南，也強調(diào)通過基因檢測來鑒定肌營養(yǎng)不良癥亞型，可見基因檢測在LGMD患者中的重要作用[16]。LGMD基因診斷的目標(biāo)是指導(dǎo)個體化的患者管理，尤其是肺和心臟并發(fā)癥。因此臨床上遇到疑似患兒，應(yīng)盡早行基因檢測以便精確診斷，及時干預(yù)和管理，必要時提供遺傳咨詢。