王傳凱 王春林 梁 黎

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（浙江杭州 310000）

先天性腎性尿崩癥（congenial nephrogenic diabetes insipidus，CNDI）是一組遺傳異質(zhì)性疾病，其發(fā)病機(jī)制為精氨酸加壓素受體及受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙，使腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)精氨酸加壓素不敏感導(dǎo)致尿液濃縮功能障礙，臨床以多飲多尿及尿比重低為特點(diǎn)。目前報(bào)道的致病基因主要為精氨酸加壓素受體2（arginine vasopressin receptor 2，AVPR2）基因或水通道蛋白2基因（aquaporin-2，AQP-2）基因，其中AVPR2基因突變所致的CNDI多為X連鎖隱性遺傳，約占所有CNDI的90%以上。本文回顧分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一院兒科收治的2例經(jīng)基因診斷明確的CNDI患兒的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

例1，男，5歲8個(gè)月，因發(fā)現(xiàn)多飲、多尿3年余，生長遲緩半年就診。就診前3年出現(xiàn)多飲多尿，夜尿2、3次，尿色清如水，無尿路刺激癥狀，無視物模糊，無反復(fù)頭痛，無食欲增加，就診前半年出現(xiàn)生長遲緩。門診查血鈉159 mmol/L，尿比重1.005，遂擬“尿崩癥”收入院?；純合底阍马槷a(chǎn)，2歲時(shí)高熱驚厥1次。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查：體溫37.2 ℃，心率102次/min，血壓106/74 mmHg，身高107.4 cm（P3），體質(zhì)量19 kg，神清，精神可，無明顯脫水貌，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，心音中，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩痛，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉149 mmol/L，血鉀4.16 mmol/L，尿素氮4.8 mmol/L，血糖7.5 mmol/L，血滲透壓318.6 mmol/L，尿比重波動(dòng)于1.000～1.002 之間，糖化血紅蛋白A1c 5.9%。雙腎、輸尿管B超未見明顯異常。住院期間患兒每日水入量約4 016～4 876 mL，每日尿量約3 120～3 700 mL。外院曾行生長激素激發(fā)試驗(yàn)（禁食禁水8小時(shí)），測(cè)血鈉159 mmol/L，血鉀4.1 mmol/L，尿素氮 4 mmol/L，血糖6.5 mmol/L，血滲透壓336 mmol/L，尿比重1.005。排除習(xí)慣性多飲，尿崩癥診斷明確。入院行直接加壓素試驗(yàn)：試驗(yàn)前血鈉149 mmol/L，血鉀4.2 mmol/L，尿素氮 4.8 mmol/L，血糖7.5 mmol/L，血滲透壓319.7 mmol/L；垂體后葉加壓素3.8 U 皮下注射，留取3 次小便，測(cè)尿比重分別為1.002、1.000、1.000，復(fù)測(cè)血鈉158 mmol/L，血鉀4.7 mmol/L，尿素氮 4.7 mmol/L，血糖7.5 mmol/L，血滲透壓337.6 mmol/L；因患兒持續(xù)低比重尿，血滲透壓明顯升高，試驗(yàn)停止。給予氫氯噻嗪片及吲哚美辛片口服。1 年后電話隨訪，患兒體質(zhì)量23 kg，身高118 cm，身高增長10.6 cm；夜尿明顯減少，但總尿量及飲水量仍多，尿比重 1.000，肌酐41 μmol/L，尿素 5.7 mmol/L，鉀4.24 mmol/L，鈉 142 mmol/L，氯100 mmol/L，提示無腎功能異常及電解質(zhì)紊亂。隨訪期間無明顯胃腸道癥狀、無造血系統(tǒng)受抑制等吲哚美辛不良反應(yīng)。

例2，男，3 歲2 個(gè)月，因發(fā)現(xiàn)多飲、多尿2 年余就診。就診前2年出現(xiàn)多飲多尿，日飲水約3 000 mL，白天尿5、6次，夜尿3次左右，尿色清如水，無反復(fù)頭痛、嘔吐，無視物模糊，無長期低熱、盜汗，無食欲增加，無尿頻尿急尿痛。擬“尿崩癥”收入院。既往史及個(gè)人史無特殊。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查：體溫36.8 ℃，心率108次/min，血壓88/47 mmHg，身高91 cm（P3），體質(zhì)量14 kg，神清，精神可，無明顯脫水貌，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，心音中，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無腎區(qū)叩痛，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉142 mmol/L，血鉀4.05 mmol/L，尿素氮3.3 mmol/L，肌酐 35 μmol/L，血糖4.6 mmol/L，血滲透壓300 mmol/L，尿比重波動(dòng)于1.001～1.002之間。雙腎、輸尿管B超未見明顯異常。住院期間患兒每日水入量約2 382 mL，每日尿量約2 848 mL。入院后行禁水-加壓素試驗(yàn)：試驗(yàn)前血鈉142 mmol/L，血鉀4.05 mmol/L，尿素氮 3 mmol/L，血糖4.6 mmol/L，血滲透壓299.7 mmol/L；禁食禁飲8小時(shí)后，監(jiān)測(cè)尿比重?zé)o明顯變化（波動(dòng)于1.001～1.002），血鈉159 mmol/L，血鉀4.17 mmol/L，尿素氮 3.3 mmol/L，血糖5.9 mmol/L，血滲透壓308 mmol/L；予垂體后葉加壓素2.6 U皮下注射，留取3 次小便，測(cè)尿比重均為1.002，血鈉159 mmol/L，血鉀4.17 mmol/L，尿素氮 3.3 mmol/L，血糖5.9 mmol/L，血滲透壓335.5 mmol/L；因患兒煩躁明顯停止試驗(yàn)。給予氫氯噻嗪聯(lián)合吲哚美辛口服。1年后電話隨訪：患兒身高增長9.7 cm，尿量及飲水量明顯減少，復(fù)查尿比重 1.005，肌酐30 μmol/L，尿素5.3 mmol/L，鉀3.9 mmol/L，鈉143 mmol/L，提示無腎功能異常及電解質(zhì)紊亂。

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批并獲取家屬知情同意，留取2 例患兒及例2 患兒父母的外周血標(biāo)本，EDTA 抗凝。DNA 提取、PCR 產(chǎn)物電泳、純化、測(cè)序及序列分析由北京德易東方轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心進(jìn)行?；驒z測(cè)發(fā)現(xiàn)，例1患兒AVPR2基因外顯子2上的半合子突變c.650C>T（圖1），該突變系新發(fā)突變。突變導(dǎo)致AVPR 2 蛋白第217 位脯氨酸被亮氨酸取代，經(jīng)Mutation-taster 及Polyphen 2 軟件預(yù)測(cè)該突變極可能致?。ㄖ虏⌒韵嚓P(guān)分?jǐn)?shù)分別為0.93和0.99）。由于例1父母拒絕行基因檢測(cè)，未能證實(shí)其是否為該突變攜帶者。例2患兒AVPR2基因外顯子1及外顯子2缺失（圖2），該突變系半合子突變，國內(nèi)外均未報(bào)道。其母親系該突變攜帶者，其父親AVPR2基因未見異常突變。

圖1 例1 患兒AVPR2 基因測(cè)序分析結(jié)果（外顯子2 c.650C>T）

2 討論

圖2 例2 患兒AVPR2 基因外顯子1-2 DNA 擴(kuò)增電泳結(jié)果

CNDI發(fā)病率低，約占所有尿崩癥患者的10%?；純荷蠹从心蛞簼饪s功能障礙，一般生后1 周出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，如煩躁、喂養(yǎng)困難、體質(zhì)量下降，出現(xiàn)皮膚干燥、皮膚彈性差、眼球凹陷等脫水表現(xiàn)，間斷高熱，便秘等[1-2]。但CNDI多起病隱匿，早期可僅表現(xiàn)為多飲、多尿，未受家長重視。國內(nèi)小樣本研究表明，國內(nèi)尿崩癥患兒確診時(shí)的年齡2～15 歲，而國外患兒確診年齡相對(duì)較早，這可能與家長的重視程度及基因檢測(cè)技術(shù)普及程度相關(guān)[3-4]。日本學(xué)者通過問卷調(diào)查收集143例CNDI患兒，發(fā)現(xiàn)平均確診年齡1.2歲，其中69%的患兒于生后第1 年內(nèi)確診[2]。本組2 例患兒均于學(xué)齡前期就診，通過病史回顧發(fā)現(xiàn)患兒于1 歲左右已出現(xiàn)多飲多尿癥狀。

通過典型臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，即可診斷腎性尿崩癥，但CNDI 仍需基因檢測(cè)以明確診斷。研究表明，90%以上的CNDI 是由AVPR 2基因突變所致。AVPR 2基因定位于染色體Xq 28，基因序列長度大約2.2 kb，包括上游的200 bp，其中包括3個(gè)外顯子以及3’端非翻譯序列，編碼1 個(gè)含有371 個(gè)氨基酸的7 次跨膜蛋白。自1992年發(fā)現(xiàn)AVPR2基因突變致CNDI以來，HGMD 數(shù)據(jù)庫記載的基因變異多達(dá)286 種。根據(jù)AVPR2基因突變類型不同，可將其分為錯(cuò)義突變、無義突變、剪接突變、小片段缺失或插入、大片段缺失或插入、復(fù)雜重組等，其中錯(cuò)義突變多見，約占所有突變的48%～52.3%[2,5]。

以“腎性尿崩癥、精氨酸加壓素受體2或AVPR2”為關(guān)鍵詞檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）及萬方數(shù)據(jù)庫，以“Nephrogenic Diabetes Insipidus，AVPR2，Chinese”為關(guān)鍵詞檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫，均從建庫至2017 年9 月。共檢出16 篇有關(guān)AVPR 2基因突變的文獻(xiàn)。結(jié)合本組2例，目前國內(nèi)已報(bào)道的AVPR2基因突變共有56例，39種AVPR2基因突變類型，包括錯(cuò)義突變、無義突變、小片段缺失或插入、大片段缺失或插入、剪接位點(diǎn)異常，其中錯(cuò)義突變約占69.6%[3-4，6-21]。本組患兒中，例1 為錯(cuò)義突變，例2 為大片段缺失，國內(nèi)外均未報(bào)道。新的突變位點(diǎn)不斷發(fā)現(xiàn)能豐富CNDI疾病譜，為深入研究提供幫助。也有學(xué)者根據(jù)CNDI發(fā)病機(jī)制，將AVPR2基因變異分為以下4種：①突變干擾基因轉(zhuǎn)錄，使mRNA合成受阻或蛋白翻譯異常；②突變導(dǎo)致受體蛋白折疊異常，使其滯留于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，隨之被降解；③突變導(dǎo)致精氨酸與受體蛋白結(jié)合異常，或受體蛋白與Gs蛋白偶聯(lián)異常；④突變使胞內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙[1]。研究表明，一種基因突變可能影響受體蛋白的多種功能，從而出現(xiàn)不止一種基因突變類型。例1系c.650C>T的半合子突變，導(dǎo)致受體蛋白第217 位脯氨酸被亮氨酸取代，亮氨酸可與第220 位甘氨酸、第221 位異亮氨酸形成新的氫鍵，使得受體蛋白結(jié)構(gòu)功能異常，出現(xiàn)尿崩癥臨床表現(xiàn)。曾有報(bào)道1例AVPR2基因突變c.649C>A，導(dǎo)致氨基酸序列改變P217T[22]。該位點(diǎn)與例1患兒突變位點(diǎn)位于同一密碼子，兩者均造成氨基酸序列改變，且軟件預(yù)測(cè)兩者均有強(qiáng)致病性。例2系外顯子1及外顯子2缺失。有研究者認(rèn)為，AVPR 2 蛋白的正確轉(zhuǎn)運(yùn)、組裝、成熟至少需要341位氨基酸，大片段丟失必然導(dǎo)致翻譯蛋白截短，可能使AVPR 2 受體蛋白滯留于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，干擾AVP 與受體蛋白及受體蛋白與Gs蛋白結(jié)合，胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常，從而影響腎遠(yuǎn)曲小管的尿液濃縮功能[6]。

目前CNDI 無特效治療措施，臨床上以減少尿量等對(duì)癥治療為主，以防止脫水、腎功能損害等并發(fā)癥。常見措施包括低鹽飲食，適量飲水，非甾體類消炎藥、噻嗪類利尿劑及去氨加壓素（DDAVP）等[1-2,23]。研究表明，通過以上措施可使患者尿量減少30%～70%。目前CNDI治療的首選藥物為氫氯噻嗪。日本學(xué)者通過回顧日本境內(nèi)CNDI患兒的臨床資料發(fā)現(xiàn)，約84%（120/143）的患兒應(yīng)用氫氯噻嗪治療，其中92%的患者尿量可明顯減少[2]；而對(duì)療效欠佳者或?yàn)樵缙诳刂瓢Y狀，臨床上多采用氫氯噻嗪聯(lián)合其他藥物的方法。本組2例患兒均給予氫氯噻嗪聯(lián)合吲哚美辛治療，例2患兒飲水量及尿量明顯減少；但例1患兒僅夜尿明顯減少，飲水量及尿量仍多，這可能是由于不同基因位點(diǎn)突變與其臨床表型、治療效果有一定的相關(guān)性。眾所周知，DDAVP主要用于治療中樞性尿崩癥，但有研究發(fā)現(xiàn)大劑量DDAVP對(duì)p.A37P、p.D85N、p.R104C及p.Y128S四種基因變異類型的CNDI患兒同樣有較好的療效[2]。而一旦延誤治療CNDI患兒可出現(xiàn)智力異常、巨大膀胱、輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水等。研究發(fā)現(xiàn)，腎性尿崩癥患者中泌尿系并發(fā)癥發(fā)生率約為42%，其中CNDI患者中腎盂積水及輸尿管積水最常見[2]。本組2例患兒泌尿系B超及腎功能檢查均未見明顯異常。但尿量增多及利尿劑應(yīng)用會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，后期有發(fā)生泌尿系疾患的可能，因此必需定期隨訪泌尿系B超。

綜上所述，CNDI起病隱匿，臨床少見，延誤治療可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此臨床上應(yīng)給予重視。臨床規(guī)范的試驗(yàn)及基因檢測(cè)技術(shù)能幫助明確診斷，提供新的治療措施，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量有很大幫助。