楊美玲 謝莉 董傳江 楊林 朱平

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院 1腎內(nèi)科，湖北 宜昌 443003；2普通外科；3泌尿外科)

蜂蟄傷，是蜂類(lèi)尾針刺破人的皮膚后，毒液侵入人體引起的中毒性疾病，其實(shí)質(zhì)為生物毒素中毒。人體被蜂蟄傷后除可在受蟄部位出現(xiàn)局部反應(yīng)外，還會(huì)引起一系列復(fù)雜的生物學(xué)變化，引發(fā)嚴(yán)重的全身過(guò)敏反應(yīng)，甚至同時(shí)或序貫發(fā)生多臟器損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡或遺留重要臟器功能障礙。Xie等〔1〕研究證實(shí)，蜂蟄傷導(dǎo)致的多器官衰竭綜合征(MODS)，其中以腎臟損害最為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性腎損傷(AKI)，且蜂蟄傷后發(fā)生AKI尤其與老年患者相關(guān)。這給廣大患者帶來(lái)巨大痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力，目前尚不清楚導(dǎo)致老年蜂蟄傷患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。本文就宜昌地區(qū)近15年來(lái)老年蜂蟄傷患者發(fā)生AKI進(jìn)行分析，探討可能引起AKI的危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性收集在2004年1月至 2018年12月就診于宜昌市中心人民醫(yī)院蜂蟄傷住院患者431例，其中老年患者115例，納入排除標(biāo)準(zhǔn)后共78例，其中男43例，女35例，年齡60～ 86歲，平均(66.40±6.27)歲。納入病例標(biāo)準(zhǔn)：有明確的蜂蟄傷病史；年齡≥60歲；刺傷針數(shù)≥10針；住院病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除既往有慢性腎病史；資料信息不全者。根據(jù)患者是否發(fā)生 AKI，將78例患者分為AKI組和非AKI組。AKI組40例，其中男23例，女17例，年齡60～80歲，平均年齡(66.50±6.03)歲，既往有心血管病史的有13例(32.50%)，有糖尿病病史的4例(10.00%)。非AKI組38例，其中男20例，女18例，年齡60～86歲，平均年齡(66.29±6.60)歲，既往有心血管病史的有11例(28.90%)，有糖尿病病史的4例(10.50%)。兩組性別及年齡、既往心血管病史、糖尿病史比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2研究方法 AKI的診斷參照改善全球腎臟病預(yù)后組織2012年發(fā)布的AKI臨床實(shí)踐指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，定義為在48 h內(nèi)，血肌酐上升≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)；或在7 d內(nèi)，血肌酐升至≥1.5倍基線值水平；或連續(xù)6 h尿量<0.5 ml/(kg·h)。因尿量統(tǒng)計(jì)困難，此次AKI的診斷選取患者血肌酐值作為診斷依據(jù)。分別比較老年患者蜂蜇傷致AKI組和非AKI組患者的性別、年齡，既往有無(wú)糖尿病、心血管疾病病史，病程階段出現(xiàn)溶血、肉眼血尿、下肢水腫、嘔吐、過(guò)敏反應(yīng)癥狀及血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心肌酶譜、血尿、蛋白尿檢查指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Logistic逐步回歸法。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn)及尿常規(guī)檢查 AKI患者發(fā)生溶血、肉眼血尿、下肢水腫、嘔吐、出現(xiàn)血尿、蛋白尿比例明顯高于非AKI組(P<0.05，P<0.001)。兩組發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2相關(guān)血液指標(biāo)檢查結(jié)果分析 兩組蜂蟄傷后7 d內(nèi)查血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、血清白蛋白(ALB)、白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(HB)、血清肌酐(CREA)、尿素氮(BUN)、乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)等指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。血小板(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3危險(xiǎn)因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)處理后進(jìn)行非條件Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示ALT升高、肉眼血尿?yàn)槔夏攴湎U傷患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05,P<0.001)；ALB>35 g/L為老年蜂蟄傷患者發(fā)生AKI的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床表現(xiàn)及尿常規(guī)檢查結(jié)果比較〔n(%)〕

表2 老年蜂蟄傷患者臨床指標(biāo)比較〔M(Q25,Q75〕

表3 蜂蟄傷老年患者發(fā)生 AKI 的單因素和多因素Logistic回歸分析

3 討 論

宜昌地區(qū)多為山地丘陵地形，森林覆蓋率高，且屬于亞熱帶季風(fēng)氣候適宜蜂群生長(zhǎng)，其中以胡蜂及蜜蜂多見(jiàn)，本研究中的襲人蜂主要為胡蜂。蜂毒的化學(xué)成分復(fù)雜，主要成分為多肽類(lèi)(蜂毒肽、蜂毒明肽及肽 401)、 酶類(lèi)(磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶)及非肽非酶類(lèi)物質(zhì)(組胺、兒茶酚胺)等，其中蜂毒肽含量最高，是主要的致病因素〔3〕。蜂毒各化學(xué)成分對(duì)蜂蟄傷后不同器官產(chǎn)生不同的影響，具有不同的臨床表現(xiàn)。蜂毒中引起過(guò)敏反應(yīng)的主要成分為胡蜂抗原-5〔4〕。Kishore等〔5〕認(rèn)為免疫球蛋白(Ig)E抗體介導(dǎo)的速發(fā)型超敏反應(yīng)，激活肥大細(xì)胞，釋放組胺，合成血栓素、白三烯等炎性遞質(zhì)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。蜂毒成分中的蜂毒肽、蜂毒明肽、磷脂酶、透明脂酸酶相互作用導(dǎo)致溶血〔6〕、橫紋肌溶解〔7〕，除了蜂毒的直接毒性作用外，更重要的是對(duì)多系統(tǒng)臟器的損壞，其中腎臟損傷最常見(jiàn)，血管內(nèi)溶血及橫紋肌溶解導(dǎo)致的血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿，所形成的色素管型進(jìn)而引起AKI〔8〕，威脅患者生命〔9〕。蜂毒致AKI的主要病理表現(xiàn)為急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、腎皮質(zhì)壞死等，但具體機(jī)制尚未完全明了〔10〕。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，蜂蟄傷后AKI的發(fā)生率高達(dá)21%～80%以上，死亡率16%～25%，合并MODS的AKI患者死亡率超過(guò)60%〔1，6，11〕，嚴(yán)重威脅國(guó)人的生命健康安全。Xie等〔1〕研究還證實(shí)，AKI在蜂蟄傷刺數(shù)>10針以上組的發(fā)生率高于≤10針組，提示蜂蟄傷毒性反應(yīng)可能與中毒劑量有關(guān)。沈建明等〔12〕認(rèn)為老年蜂蜇傷患者存在AKI程度比非老年患者重，老年蜂蜇傷后AKI患者腎臟轉(zhuǎn)歸和全身一般情況改善均較非老年患者差，且所需時(shí)間更長(zhǎng)。吳小東等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，與非老年患者相比，老年AKI患者M(jìn)ODS發(fā)生率及死亡率升高，腎功能完全恢復(fù)率降低。本研究相比Xuan等〔14〕報(bào)道的蜂蟄傷所致的AKI發(fā)生率(58.5%)大致相同。由于樣本量相對(duì)較少，具體情況有待更大樣本量或者其他研究來(lái)證實(shí)。

有學(xué)者〔15〕證實(shí)男性是老年創(chuàng)傷患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，這可能與性激素具有免疫調(diào)節(jié)能力有關(guān)，睪酮對(duì)細(xì)胞免疫應(yīng)答具有負(fù)向調(diào)節(jié)作用，可影響嚴(yán)重?fù)p傷后患者的發(fā)病率及死亡率〔16〕。本研究可能與蜂蟄傷暴露人群及樣本量有關(guān)，尚不能認(rèn)為男性患者蜂蟄傷后更容易發(fā)生AKI。

目前蜂蟄傷后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素研究尚無(wú)統(tǒng)一定論，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道〔17～19〕，蜂蜇傷患者年齡>55歲、蜂蜇傷至入院時(shí)間≥ 6 h、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L、血紅蛋白<110 g/L、肉眼血尿、超敏肌鈣蛋白I大于100 ng/L、多處蜇傷、既往有蜂蜇傷史、蜇傷到就診時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)平均動(dòng)脈壓高及出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)等是蜂蜇傷后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但有關(guān)老年蜂蟄傷患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素未見(jiàn)報(bào)道。ALT升高為肝功能損傷最敏感的標(biāo)記物，不同階段的肝功能損傷會(huì)引起腎功能的損傷〔20〕，更有研究證實(shí)，肝損傷是發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，肝損傷后可通過(guò)激活腎小管細(xì)胞凋亡和氧化機(jī)制可誘導(dǎo)AKI的發(fā)生〔21〕。結(jié)合本研究結(jié)果，可認(rèn)為ALT升高為老年蜂蟄傷后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。蜂毒導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)功能障礙后可出現(xiàn)肉眼血尿，李甫罡等〔18〕研究也證實(shí)肉眼血尿?yàn)榉湎U傷后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素之一，這與本研究結(jié)果一致。大量研究表明ALB本身可以保護(hù)腎臟，維持近端小管的結(jié)構(gòu)完整性和功能，并免受毒性物質(zhì)的影響并維持腎臟灌注〔22～24〕。且ALB與患者疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是影響疾病預(yù)后的重要因素，特別對(duì)老年患者器官功能的保護(hù)尤為重要〔25〕。最近的報(bào)道表明，外源性補(bǔ)充白蛋白有利于保護(hù)腎臟避免AKI的發(fā)生，并且白蛋白替代治療可促進(jìn)AKI患者腎功能的恢復(fù)〔26，27〕。綜上，可認(rèn)為老年患者蜂蟄傷后出現(xiàn)ALT升高、肉眼血尿是預(yù)測(cè)AKI發(fā)生的敏感指標(biāo)，且ALB>35 g/L為AKI發(fā)生的保護(hù)因素。因此，對(duì)老年蜂蟄傷患者，應(yīng)早期加強(qiáng)對(duì)蜂蟄傷后肝損傷的防治，同時(shí)應(yīng)注意對(duì)血清白蛋白的監(jiān)測(cè)，堿化尿液，防止肉眼血尿加重等，以預(yù)防或緩解AKI的發(fā)生。