楊璐 吳威 安俊清 曹曉蒙

(北京市回民醫(yī)院，北京 100054)

冠心病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，導(dǎo)致血管管腔狹窄、甚至堵塞，造成心肌細(xì)胞缺血、缺氧而出現(xiàn)壞死的病變，該病好發(fā)于老年群體，具有典型的三高特點(diǎn)，即發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高〔1，2〕。發(fā)病后，常以心悸、心前區(qū)不適、乏力、胸痛等為主要表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)猝死，極大影響患者生存質(zhì)量，威脅生命安全〔3，4〕。近年來(lái)，運(yùn)動(dòng)療法已逐漸成為冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后的重要輔助手段，合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練不僅能夠顯著增強(qiáng)機(jī)體心臟儲(chǔ)備能力，還能夠延緩病變進(jìn)程〔5〕。本研究針對(duì)高齡冠心病患者PCI術(shù)后開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)，分析其對(duì)心肺功能及生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年2月北京市回民醫(yī)院收治的104例冠心病PCI術(shù)后高齡患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各52例。對(duì)照組男34例，女18例；年齡80～89〔平均(85.58±3.61)〕歲；病程1～3〔平均(2.31±0.11)〕年；危險(xiǎn)分層：低危29例，中危23例；紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)22例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?6例，血脂異常19例，高血壓17例。觀(guān)察組男30例，女22例；年齡80～90〔平均(84.63±3.58)〕歲；病程1～3〔平均(2.34±0.12)〕年；危險(xiǎn)分層：低危31例，中危21例；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)24例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?5例，血脂異常18例，高血壓19例。對(duì)比患者的基線(xiàn)資料(性別、年齡、心功能分級(jí)等)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲取醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核要求。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影等輔助檢查確診者；③危險(xiǎn)分層為中、低危層；④NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤患者及家屬對(duì)本次研究目的知曉并自愿在知情同意書(shū)上簽字。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他心臟疾病，如心包炎、心臟瓣膜病等；②伴呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺氣腫等；③伴關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)法配合運(yùn)動(dòng)治療；④認(rèn)知功能障礙。

1.3方法 對(duì)照組接受常規(guī)干預(yù)，包括養(yǎng)成良好生活習(xí)慣、用藥護(hù)理、常規(guī)鍛煉等。觀(guān)察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)療法：通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)檢測(cè)機(jī)體最大攝氧量(VO2max)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)：VO2max×70%，根據(jù)6 min步行試驗(yàn)(6MWT)結(jié)果為參照依據(jù)，制定有氧訓(xùn)練方案：當(dāng)6MWT<300 m：步行為主，20～30 min/次，1次/2 d；當(dāng)6MWT>300 m：15 min步行+15 min功率自行車(chē)+10 min手臂搖車(chē)，1次/2 d。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中利用心率表對(duì)其進(jìn)行監(jiān)控，運(yùn)動(dòng)心率=170(180)-年齡，當(dāng)患者自覺(jué)疲勞即可停止運(yùn)動(dòng)，持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.4觀(guān)察指標(biāo) ①心肺功能：干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月，監(jiān)測(cè)并對(duì)比患者心功能，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：6MWT、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、VO2max；其中LVEF采用多功能彩色多普勒超聲診斷儀(德國(guó)西門(mén)子Aeuson S2000)；6MWT測(cè)定方法：囑患者在6 min內(nèi)以最快的速度行走，醫(yī)護(hù)人員測(cè)量其行走的最長(zhǎng)距離，在測(cè)驗(yàn)的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員不得催促，患者若感覺(jué)疲憊可停下來(lái)稍作休息，然后再繼續(xù)行走；VO2max：患者穿戴心肺功能儀在跑步儀上跑步，護(hù)理人員通過(guò)適當(dāng)調(diào)節(jié)跑步儀速度，使患者的運(yùn)動(dòng)至其機(jī)體最大的耐受程度，且無(wú)不適感，心肺功能儀自帶的面罩收集患者呼出氣體并進(jìn)行準(zhǔn)確分析。②心率：包括靜息心率、運(yùn)動(dòng)峰值心率及1 min心率恢復(fù)值(HRR1)。監(jiān)測(cè)方法：靜息心率：早餐后1 h或運(yùn)動(dòng)停止后0.5 h，患者心情放松并保持靜息狀態(tài)；運(yùn)動(dòng)峰值心率：在檢測(cè)VO2max時(shí)，功能儀上顯示的心率值；HRR1：機(jī)體運(yùn)動(dòng)到最大極限時(shí)心率及休息1 min后心率之間的差值。③生活質(zhì)量：治療結(jié)束后，由經(jīng)驗(yàn)豐富的、高資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師根據(jù)簡(jiǎn)明健康狀況量表(SF-36)〔7〕評(píng)估患者生活質(zhì)量，并對(duì)比分析，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、精神健康、社會(huì)功能、情感職能8個(gè)維度，共36個(gè)條目，各條目滿(mǎn)分均為100分，所得分值越高，表明該條目所代表的狀態(tài)越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1心功能比較 干預(yù)前，兩組心功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組心功能指標(biāo)均較干預(yù)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀(guān)察組6MWT、LVEF、VO2max水平均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2心率比較 干預(yù)前兩組心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組心率均較干預(yù)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且與對(duì)照組相比，觀(guān)察組干預(yù)后運(yùn)動(dòng)峰值心率、HRR1均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3生活質(zhì)量比較 干預(yù)前兩組生活質(zhì)量各維度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀(guān)察組干預(yù)后SF-36各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組干預(yù)前后心功能比較

與本組干預(yù)前比較:1)P<0.05，下表同

表2 兩組心率比較次/min,n=52)

表3 兩組SF-36各維度評(píng)分比較分,n=52)

3 討 論

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷增高，社會(huì)人口呈現(xiàn)日益老齡化，冠心病的發(fā)病率隨之攀升，該類(lèi)心血管疾病已成為全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一〔8〕。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與不斷完善，針對(duì)該病的治療已逐漸系統(tǒng)化、全面化，主要包括幫助患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣、關(guān)注患者心理健康、促進(jìn)心肺功能恢復(fù)、循證用藥、常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)等，但當(dāng)患者年齡較大時(shí)，生理各項(xiàng)功能均下降，機(jī)體常合并糖尿病、高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)代謝疾病，身體狀況較其他年齡段的患者相對(duì)較差，針對(duì)該類(lèi)患者改善其心肺功能，提高患者余下生命的生存質(zhì)量尤為重要〔9,10〕。

因高齡患者各器官呈功能性退變，患者難以耐受高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有氧運(yùn)動(dòng)現(xiàn)已成為冠心病高齡患者PCI術(shù)后主要非藥物治療手段，其能夠顯著提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善患者心功能等作用，在臨床應(yīng)用逐漸普及且效果顯著〔11,12〕。本研究結(jié)果表明高齡冠心病患者PCI術(shù)后開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)療法，能夠顯著改善心肺功能，提高生活質(zhì)量。李艷芳等〔13〕研究指出，對(duì)高齡冠心病患者實(shí)施個(gè)體化有氧運(yùn)動(dòng)，可顯著改善患者心功能，促進(jìn)心率恢復(fù)，有效提高患者的生活質(zhì)量，其與本研究結(jié)果具有相同性。分析其原因?yàn)?，高齡患者因合并諸多基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、高血脂、高血壓等)、加上不良的生活習(xí)慣，發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)較高，單純的藥物治療能夠有效控制病情進(jìn)展，短時(shí)間內(nèi)改善患者胸痛、心悸、乏力等不適癥狀，但對(duì)機(jī)體心肺功能的長(zhǎng)效改善效果并不如意，相對(duì)而言，有氧運(yùn)動(dòng)等非藥物療法在實(shí)施過(guò)程中具有較多優(yōu)勢(shì)〔14,15〕。有氧運(yùn)動(dòng)能夠?qū)C(jī)體大腦皮質(zhì)及皮下血管運(yùn)動(dòng)中樞產(chǎn)生有效刺激，調(diào)整其功能狀態(tài)，顯著增加迷走神經(jīng)系統(tǒng)張力，交感神經(jīng)興奮性降低，促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善冠脈供血及血流狀態(tài)，進(jìn)而提高心肺功能；其對(duì)高齡患者來(lái)說(shuō)，屬于中低強(qiáng)度的訓(xùn)練，利于增強(qiáng)機(jī)體耐力，對(duì)大肌肉群進(jìn)行有效鍛煉，安全系數(shù)較高；對(duì)冠心病的危險(xiǎn)因子，如血脂異常、肥胖、高血壓等具有較好的防控作用；能夠調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，改善冠狀動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)與功能，對(duì)斑塊具有穩(wěn)定作用；機(jī)體通過(guò)適量的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈管徑及彈性，促進(jìn)血液流動(dòng)性，對(duì)減少新發(fā)病變具有重要意義；此外，其還能夠通過(guò)建立冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，代償性改善冠脈的供血、供氧能力〔16,17〕。對(duì)體質(zhì)相對(duì)較弱、多支冠狀動(dòng)脈病變、病情較復(fù)雜的高齡患者，有氧運(yùn)動(dòng)是其最為合適的選擇。但值得注意的是，有氧運(yùn)動(dòng)在實(shí)施時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①訓(xùn)練開(kāi)始前及結(jié)束后均要求患者做熱身及放松運(yùn)動(dòng)，必須有醫(yī)護(hù)人員及家屬全程陪同，在此過(guò)程中，若患者出現(xiàn)面色發(fā)白、胸悶胸痛、呼吸困難等不適時(shí)，立即停止運(yùn)動(dòng)并對(duì)癥處理；②叮囑患者隨身攜帶速效救心丸、硝酸甘油等藥物，以備不時(shí)之需；評(píng)估患者恢復(fù)情況并對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度實(shí)施調(diào)整〔18〕。

綜上所述，高齡冠心病患者PCI術(shù)后，開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)療法，能夠顯著改善患者心肺功能，提高患者生活質(zhì)量。