劉 穎 嚴(yán)曉南 祁玉娟 焦 艷*

（1 徐州市中心醫(yī)院生殖中心，徐州 江蘇 221000；2 徐州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，徐州 江蘇 221000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育齡期婦女最常見(jiàn)的內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病，以慢性無(wú)排卵或稀發(fā)排卵、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[1]。由于PCOS患者是在輔助生殖治療中發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的高危人群，為了減少OHSS的發(fā)生，臨床上常采用全胚冷凍-凍胚移植策略[2]。與鮮胚移植周期相比，PCOS患者的FET有更高的活產(chǎn)率[3]。因此，無(wú)論是降低OHSS發(fā)生率，還是提高活產(chǎn)率，接受輔助生殖助孕的PCOS患者，采用全胚冷凍-凍融周期移植方案更為受益。由于PCOS患者具有高度的臨床異質(zhì)性，因此針對(duì)不同的臨床特點(diǎn)，如何選取內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)PCOS患者凍胚結(jié)局十分重要。本研究旨在探討合并基礎(chǔ)LH升高的PCOS患者中不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)其凍胚移植臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2019年12月于徐州市中心醫(yī)院生殖中心行凍胚移植且存在基礎(chǔ)黃體生成素（luteinizing hormone，LH）升高的137例PCOS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；患者基礎(chǔ)LH/卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）≥2；年齡≤35歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜異位癥；輸卵管積水；子宮畸形；宮腔粘連。根據(jù)降低基礎(chǔ)LH的方法將內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分為促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）降調(diào)節(jié)后激素替代組（GnRH-a組，52例）和達(dá)英-35處理后激素替代組（OC組，85例）。

1.2 方法 ①GnRH-a組：月經(jīng)第1～2天，注射長(zhǎng)效GnRH-a（達(dá)菲林，法國(guó)益普生公司）3.75 mg，28 d后檢測(cè)性激素及B超。降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：FSH＜5 IU/L，LH＜5 IU/L，雌二醇（E2）＜50 pg/mL；B超提示：雙側(cè)卵巢卵泡最大直徑＜10 mm，內(nèi)膜厚度＜5 mm。達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后，予以17β雌二醇片（芬嗎通紅片，美國(guó)雅培公司）4～6 mg/d，根據(jù)內(nèi)膜發(fā)育情況調(diào)整用藥，內(nèi)膜厚度≥7 mm后，開(kāi)始肌內(nèi)注射黃體酮60 mg行黃體支持，視情況于第3天行卵裂期胚胎移植或第5天行囊胚移植。②OC組：月經(jīng)第2～5天開(kāi)始口服達(dá)英-35（德國(guó)拜耳公司），連續(xù)口服21 d，停藥后月經(jīng)來(lái)潮第2～5天復(fù)查血性激素及B超，若LH/FSH≤1，雙側(cè)卵巢卵泡最大直徑＜5 mm，內(nèi)膜厚度＜5 mm，后續(xù)人工周期方案同降調(diào)節(jié)組。若未達(dá)到預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)，則再次給予達(dá)英-35口服。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)臨床妊娠率。妊娠標(biāo)準(zhǔn)為移植后28 d經(jīng)陰道超聲可見(jiàn)孕囊。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%。②統(tǒng)計(jì)早期流產(chǎn)率和異位妊娠率。早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料用采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較 兩組患者的年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、抗繆勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者基礎(chǔ)性激素及處理后性激素比較 處理前，兩組基礎(chǔ)FSH、LH、bE2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。處理后，兩組LH水平均可顯著降低，且GnRH組LH值低于OC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

表2 兩組患者基礎(chǔ)性激素及處理后性激素比較（）

表2 兩組患者基礎(chǔ)性激素及處理后性激素比較（）

注：處理后與處理前相比，aP＜0.05，GnRH處理后與OC處理后相比，bP＜0.05。

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較

3 討 論

對(duì)于存在基礎(chǔ)LH升高的PCOS患者，由于升高的LH可使得子宮內(nèi)膜提前增殖轉(zhuǎn)化，易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降[4]。因此，對(duì)于這部分患者降低基礎(chǔ)LH可能增加凍胚周期的移植成功率。臨床常用于降低LH的方法有2種，一種是口服短效避孕藥預(yù)處理，另一種是長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)預(yù)處理。短效避孕藥預(yù)處理的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用少，然而子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備前短效口服避孕藥誘發(fā)的月經(jīng)與凍胚移植前子宮內(nèi)膜變薄有關(guān)[5]。OC預(yù)處理后的子宮內(nèi)膜厚度較GnRHa處理后降低，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[6]。長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)節(jié)可通過(guò)抑制HPO軸，降低血清LH水平[7]。此外，可通過(guò)自分泌及旁分泌的途徑，直接作用于子宮內(nèi)膜上相關(guān)受體，增加子宮內(nèi)膜受體標(biāo)志物表達(dá)以提高子宮內(nèi)膜容受性[8]。GnRH-a還可提高內(nèi)膜對(duì)雌激素的敏感性，改善內(nèi)膜分型[9]。除了對(duì)內(nèi)膜厚度的影響，本研究還表明，降調(diào)節(jié)可增加臨床妊娠率。本研究結(jié)果顯示，降調(diào)節(jié)后激素替代周期較單純激素替代周期臨床妊娠率、胚胎種植率、活產(chǎn)率及流產(chǎn)率較對(duì)照組均有上升趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)[10]。

綜上所述，存在基礎(chǔ)LH升高的PCOS患者，長(zhǎng)效GnRH-a處理后激素替代方案凍胚移植，可獲得更好的妊娠結(jié)局。