李海莎

患者男，12歲，因咳嗽、氣喘7 d，加重發(fā)熱1 d入院。否認(rèn)既往體檢有先心病及哮喘病史。入院查體：體溫38 ℃，呼吸26 次/min，咽充血，呼吸較急促，無三凹征，雙肺呼吸音粗，呼吸雙相均可聞及中量哮鳴音及少量中細(xì)濕啰音，心音有力，未聞及雜音。入院診斷：① 喘息性支氣管炎；② 呼吸功能不全；③ 支氣管哮喘追蹤。2019年8月26日入院后立即行心電圖檢查，顯示竇性心動(dòng)過速(113 次/min)，PR間期0.15 s，QT間期0.38 s，RV1+SV50.7 mV，QRS電軸77°，TV2 ～V5前半部呈圓頂狀，后半部呈尖角形，尖角型T波振幅≥0.1 mV，持續(xù)時(shí)間為0.07 s(圖1)。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過速，圓頂尖角型T波改變。追問病史，患兒1年前入學(xué)體檢心電圖正常。建議心臟超聲排除先心病。心臟彩超提示三尖瓣少量反流，主動(dòng)脈瓣口射流速度偏快，心功能正常，心動(dòng)過速(圖略)。

圖1 患者入院時(shí)心電圖

住院后予以完善相關(guān)檢查，血?dú)夥治?喘息發(fā)作時(shí)采血)：酸堿度7.46;二氧化碳分壓35 mmHg；氧分壓58 mmHg；實(shí)際碳酸氫鹽24.9 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽25.8 mmol/L；細(xì)胞外剩余堿1.1 mmol/L，剩余堿1.4 mmol/L；血氧飽和度91%。胸片顯示兩肺紋理稍增多，心胸比率不大，兩膈面光滑，胸部平片未見明顯異常。肺功能：FVC為1.95 L，占預(yù)計(jì)值55.31%；FEV1為1.49 L，占預(yù)計(jì)值50.97%，F(xiàn)EV1/VCMX為90.95%，呼氣流速各峰值MMEF75/25，EFE50，F(xiàn)EF75分別為38.16%，44.06%，30.35%，提示存在混合性通氣功能障礙。經(jīng)消炎、平喘等治療5 d后好轉(zhuǎn)出院。2019年8月30日出院時(shí)復(fù)查心電圖顯示：竇性心動(dòng)過速(101 次/min)，PR間期0.15 s，QT間期0.36 s，RV1+SV50.7 mV，QRS電軸70°，未見圓頂尖角型T 波。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過速。見圖2。

圖2 患者出院時(shí)心電圖

討論圓頂尖角型T波是指具有特征性的雙峰T波，第一峰呈圓頂狀，第二峰有一向上的尖角波，常見于部分先天性心臟病患兒[1]。心電圖T波由左右心室復(fù)極波疊加而成，第一峰代表左室復(fù)極，第二峰代表右室復(fù)極。左室位于心臟左后方，T向量向右向前，投影在右胸導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，但T波向量的振幅不大，所以第一峰呈圓頂形；先心病患者因存在左向右分流，導(dǎo)致右室負(fù)荷加重、右室肥大，右室產(chǎn)生的T向量向右向前且增大，第二峰呈尖角型改變，但右室復(fù)極時(shí)間無明顯延長，因而T波時(shí)限不增寬。文獻(xiàn)報(bào)道[2]先天性心臟病患兒行手術(shù)修補(bǔ)缺損或封堵術(shù)后因左向右分流消失，右室負(fù)荷減輕，圓頂尖角型T波可消失。

本例患兒無先心病，僅急性喘息發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)一過性圓頂尖角型T波。既往已有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，除先心病患者外，正常兒童、腦血管患者、用藥胺碘酮均可能出現(xiàn)圓頂尖角型T波，其機(jī)制尚不明確。正常兒童如果右心系統(tǒng)占優(yōu)勢(shì)，交感、副交感神經(jīng)不平衡，交感神經(jīng)較迷走神經(jīng)張力增高可能是導(dǎo)致低幼年兒童圓頂尖角型T波產(chǎn)生的原因，隨著年齡增長，身體發(fā)育后圓頂尖角型T波可消失[4]。腦血管患者發(fā)生腦心綜合征，可引起心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡；胺碘酮可導(dǎo)致左右室復(fù)極不同步，都是產(chǎn)生圓頂尖角型T波的可能機(jī)制。最近有研究報(bào)道[5]，川崎病患兒心電圖出現(xiàn)雙峰T波改變與鈣離子通道CACNB2基因變異密切相關(guān)。本例患兒12歲，為大齡兒童，心臟發(fā)育接近成人水平，未發(fā)病時(shí)心電圖正常。此次一過性圓頂尖角型T波誘因是喘息急性發(fā)作，考慮是喘息發(fā)作引起的急性神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常導(dǎo)致心室復(fù)極異常，從而出現(xiàn)圓頂尖角型T波。喘息急性發(fā)作還可引起胸腔負(fù)壓增大及肺動(dòng)脈壓力升高，右室容量增加，右室負(fù)荷過重，這也是導(dǎo)致左右心室復(fù)極不同步的原因。

通過本例的分析，我們注意到圓頂尖角型T波心電圖診斷酷似房性早搏未下傳或2 ∶1房室阻滯，診斷存在一定難度，需辨別雙峰T波還是P波疊加在T波中。認(rèn)真尋找P波與QRS波、PP與RR間期之間的關(guān)系十分重要，最關(guān)鍵的是圓頂尖角型T波大多數(shù)只出現(xiàn)在右胸導(dǎo)聯(lián)，而房性早搏未下傳、2 ∶1房室阻滯的P波可全導(dǎo)聯(lián)同步出現(xiàn)，從而可避免誤診、漏診。臨床上需要注意，不僅是先心病，急性喘息發(fā)作也是引起一過性圓頂尖角型T波的原因。因哮喘會(huì)反復(fù)發(fā)作，今后可進(jìn)一步追蹤更多此類患兒，檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)閾值，以明確喘息發(fā)作與圓頂尖角型T波的相關(guān)性，并進(jìn)一步探究其發(fā)生機(jī)制。