潘月 潘登 潘二明

心電圖肢體導聯(lián)QRS波群的心電軸左偏在臨床工作中比較常見。心電軸左偏，在心電圖上只能反映其平均心電軸的角度，而不同的QRS波群圖形可得出相同的平均心電軸角度，在心電圖上準確測量心電軸角度常存在一定困難，尤其是低電壓、SⅠSⅡSⅢ綜合征及QRS波存在錯折時。而心電向量圖可準確反映各瞬間心電向量的空間方位，因而其在判斷心電軸左偏所致疾病時比心電圖明確，特別在鑒別心電軸真假左偏時有一定優(yōu)勢。本文著重探討心電軸左偏時心電向量圖診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇門診或住院患者，均為有臨床表現(xiàn)、心電圖心電軸左偏和心電向量圖診斷明確的病例。選擇5例心電圖圖形相似，而心電向量圖表現(xiàn)和診斷完全不同的病例進行分析和鑒別。采用河南華南醫(yī)電科技有限公司GY-5200型立體心電圖儀(彩色版本)，通過Wilson和Frank雙導聯(lián)體系采集心電圖和心電向量圖，先通過立體心電圖儀軟件進行自動分析，然后再人工仔細核對各項數(shù)據(jù)。

1.2 左前分支阻滯的診斷標準

1.2.1 心電向量圖診斷標準 額面QRS環(huán)起始向量位于下方偏右或偏左，環(huán)體呈逆鐘向運行，環(huán)體向左上方展開，最大向量多位于左上方，部分位于左下方，位于下方者最大向量角多<10°，典型者環(huán)體大部分面積位于左上方。終末向量位于上方偏左或右，部分可伴有輕度的傳導延緩，QRS環(huán)時間<110 ms[1-2]。

1.2.2 心電圖診斷標準 ① Ⅰ、aVL導聯(lián)呈qR型，RaVL>RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈rS型，SⅢ>SⅡ；② 心電軸左偏在-45°～-90°之間(有些學者提出-30°～-45°為不完全性左前分支阻滯)；③ QRS波群時間<0.11 s[3]。

2 結(jié)果

5例心電圖肢體導聯(lián)QRS波群心電軸左偏的病例分析如下。

2.1 病例1

2.1.1 臨床資料 患者女，75歲。半年來心慌、氣短，活動后加重，休息后略緩解，治療效果不明顯。胸部后前立位攝片示雙肺及心膈未見異常。心臟彩超示心臟結(jié)構(gòu)未見異常。臨床診斷：冠心病。

2.1.2 心電向量圖及心電圖分析與診斷 額面QRS環(huán)起始向量位于右下方，環(huán)呈逆鐘向運行，環(huán)體呈扇形展開于左上象限，左上面積57%，最大向量角<10°(-42°)。橫面QRS環(huán)終末部位于左前方運行扭曲。3個面的T環(huán)偏窄。心電向量圖診斷：① 左前分支阻滯；② 提示：早復極；③ T環(huán)異常改變。相應(yīng)的心電圖改變：心電軸<-30°(-47°)，Ⅰ、aVL導聯(lián)呈qRs型，RaVL>RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈rS型，SⅢ>SⅡ，aVR導聯(lián)呈qr型。心率：49次/min。心電圖診斷：① 竇性心動過緩；② 左前分支阻滯。見圖1。

圖1 例1左前分支阻滯

2.2 病例2

2.2.1 臨床資料 患者女，58歲。1年來心悸、氣短，活動后加重，休息后可緩解，治療效果不明顯，時輕時重。胸部后前立位攝片示雙肺及心膈未見異常。心臟彩超示心臟結(jié)構(gòu)未見異常。臨床診斷：冠心病。

2.2.2 心電向量圖及心電圖分析與診斷 額面QRS環(huán)起始向量位于右下方，環(huán)呈逆鐘向運行，環(huán)體大部分位于左上象限，左上面積57%，最大向量角<10°(-9°)，3個面的T環(huán)均呈短棒形。P環(huán)時間115 ms。心電向量圖診斷：① 左心房阻滯；② 左前分支阻滯；③ T環(huán)異常改變。相應(yīng)的心電圖改變：心電軸-25°，Ⅰ、aVL導聯(lián)呈qRs型，RaVL=RⅠ，Ⅱ?qū)?lián)呈rs型，Ⅲ、aVF導聯(lián)呈rSr′型，SⅢ>SⅡ，aVR導聯(lián)呈Qr型，T波平坦，P波時間115 ms，QRS波群時間112 ms。心電圖診斷：① 左心房阻滯；② 心電軸左偏；③ T波改變。見圖2。

圖2 例2心電向量圖示左前分支阻滯

2.3 病例3

2.3.1 臨床資料 患者男，64歲。胸悶，心悸半年余，時輕時重，睡眠差。有吸煙史。胸部后前立位攝片示雙肺及心膈未見異常。心臟彩超示心臟結(jié)構(gòu)未見異常。多家醫(yī)院心電圖診斷為左前分支阻滯，建議行心電向量圖進一步明確診斷。

2.3.2 心電向量圖及心電圖分析與診斷 額面QRS環(huán)起始向量位于右下方，環(huán)呈順鐘向運行，環(huán)體左上象限面積為0，R向量位于左下方(7°)，振幅1.25 mV，終末向量位于右上方(-117°)，振幅0.89 mV，綜合向量位于左上(-40°)。不符合左前分支阻滯的心電向量圖特征。橫面QRS環(huán)起始向量位于右前方，環(huán)體呈逆鐘向運行，最大向量位于左前(14°)，振幅1.27 mV，終末向量角度-126°，終末向量振幅1.03 mV，終末部傳導延緩48 ms。符合終末部異常的心電向量圖特征。相應(yīng)的心電圖改變：心電軸<-30°(-58°)，Ⅰ、aVL導聯(lián)呈qR型，RaVL>RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈rS型，SⅢ>SⅡ，aVR導聯(lián)呈qr型，P波時間105 ms，QRS波群時間104 ms。完全符合左前分支阻滯的心電圖診斷標準，但心電向量圖不支持左前分支阻滯的診斷。結(jié)合心電向量圖診斷：心電軸假性左偏。見圖3。

圖3 心電軸假性左偏酷似左前分支阻滯的心電圖及心電向量圖

2.4 病例4

2.4.1 臨床資料 患者女，68歲。胸悶，心悸半年余，加重10余天。7年前心肌梗死，高血壓病史20多年。心臟彩超示左室下壁運動幅度低平。多家醫(yī)院心電圖診斷為左前分支阻滯，建議檢查心電向量圖進一步明確診斷。臨床診斷：冠心病、陳舊性心肌梗死、原發(fā)性高血壓。

2.4.2 心電向量圖及心電圖分析與診斷 額面QRS環(huán)起始向量位于右下方呈逆鐘向運行，主環(huán)體呈順鐘向運行，環(huán)體大部分面積位于左上方，最大向量位于左上方(-1°)，振幅0.82 mV。符合下壁心肌梗死的心電向量圖特征。相應(yīng)的心電圖改變：心電軸<-30°(-35°)，Ⅰ、aVL導聯(lián)呈qR型，Ⅱ、aVF導聯(lián)呈rs型、Ⅲ導聯(lián)呈rS型，SⅢ>SⅡ，aVR導聯(lián)呈Qr型。心電圖診斷：心電軸左偏。見圖4。

圖4 心電向量圖示下壁心肌梗死

2.5 病例5

2.5.1 臨床資料 患者男，83歲。2007年2月患心肌梗死。1年來頭暈、胸悶、心前區(qū)悶痛，近1個月加重。心臟彩超示左室下壁運動異常。多家醫(yī)院心電圖診斷為左前分支阻滯，建議做心電向量圖進一步明確診斷。臨床診斷：冠心病、陳舊性心肌梗死。

2.5.2 心電向量圖及心電圖分析與診斷 額面QRS環(huán)起始向量位于左上呈順鐘向運行，起始部可見一個較大的蝕缺，主環(huán)體呈逆鐘向運行，歸心支位于離心支的上方，環(huán)體大部分面積位于左上方，最大向量位于左上方(-60°)，振幅0.99 mV。P環(huán)時間116 ms。心電向量圖診斷：① 左心房阻滯；② 陳舊性下壁心肌梗死合并左前分支阻滯。相應(yīng)的心電圖改變：P波時間116 ms，心電軸-64°。Ⅰ、aVL導聯(lián)呈qR型，RaVL>RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈rS型，SⅢ>SⅡ，aVR導聯(lián)呈qr型。心電圖診斷：① 左心房阻滯；② 左前分支阻滯。見圖5。

3 討論

從本文5例病例分析的結(jié)果可以證實，心電向量圖在鑒別心電軸左偏時，其臨床意義比心電圖明確和可靠。心電圖平均心電軸是根據(jù)波幅正負垂直量的代數(shù)和求得的，也就是瞬間綜合向量的方位，它不能真實反映波的面積和瞬間向量的方位，所以不同的圖形可得出相同的角度；且準確測量有一定困難，這使心電圖平均心電軸的應(yīng)用價值大為受限[4]。而心電向量圖能準確測量各瞬間心電向量的方位、時間及反映出各種不同的心電圖波形的形成機制。左前分支阻滯僅是心電軸左偏的一種類型(圖1)，心電軸左偏，甚至明顯左偏也不一定是左前分支阻滯(圖3)，而左前分支阻滯也不一定都有明顯的心電軸左偏(圖2)。心電軸左偏時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)rS型時，也有可能存在下壁心肌梗死(圖4)或下壁心肌梗死合并左前分支阻滯(圖5)。此種情況下，心電向量圖的表現(xiàn)比心電圖清晰和明確，具有較高的臨床診斷價值[1]。

心電軸是指額面QRS環(huán)的綜合向量，即額面各瞬間綜合向量的總和所指的方向，心電軸相當于額面QRS環(huán)的平均綜合向量的方位，通常和最大向量方向一致。心電軸左偏對左前分支阻滯有重要診斷意義。心電軸顯著左偏是指心電軸在-30°～-90°(AHA標準為-45°～-90°)[5]，臨床常見于左前分支阻滯、假性心電軸左偏、下壁心肌梗死及下壁心肌梗死伴左前分支阻滯等。心電軸左偏在心電圖鑒別上是比較困難的，在假性心電軸左偏與左前分支阻滯、下壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并左前分支阻滯的診斷和鑒別診斷上，心電向量圖要優(yōu)于心電圖。其鑒別診斷如下，① 左前分支阻滯與假性心電軸左偏的診斷與鑒別診斷：假性心電軸左偏是指額面QRS環(huán)的R向量位于左下象限，終末向量位于右上象限，QRS環(huán)斜臥在左下和右上象限之間，使QRS環(huán)的綜合向量指向左上方，致心電圖肢體導聯(lián)QRS波群的心電軸假性左偏，但最大向量卻位于左下方或右上方，這種最大向量不在左上而形成心電圖上的心電軸左偏一般稱為“假性心電軸左偏”(圖3)。臨床常見于肺氣腫、直背綜合征、右室肥大、右心室優(yōu)勢及無心臟疾病的“正常人”(包括部分SⅠSⅡSⅢ綜合征)。假性心電軸左偏的心電圖酷似左前分支阻滯，心電圖鑒別比較困難，但心電向量圖卻一目了然[5]。假性心電軸左偏，僅左下和右上的綜合向量位于左上方，其最大向量和環(huán)體的大部分面積均不在左上方，這與左前分支阻滯截然不同(圖3)。② 左前分支阻滯合并下壁心肌梗死的診斷與鑒別診斷：左前分支阻滯起始向量位于下方偏右或偏左，而下壁心肌梗死起始向量一般位于左上方，二者若合并存在，將互相掩蓋，使心電圖難以用常規(guī)診斷標準給出正確診斷。當下壁壞死面積較小時，仍可產(chǎn)生左前分支阻滯指向下方偏右或偏左的起始向量，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)可見到起始的r波，此現(xiàn)象可掩蓋下壁心肌梗死[1](圖5)。當下壁壞死面積較大時，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)初始r波消失，可掩蓋左前分支阻滯，此時心電圖診斷左前分支阻滯較為困難，但心電向量圖在其診斷上具有明顯優(yōu)勢。額面QRS環(huán)起始向量向上(部分可位于下方偏右或偏左)，離心支呈順鐘向運行并形成一個凹面向下較明顯的蝕缺，表現(xiàn)為下壁心肌梗死圖形，而歸心支呈逆鐘向運行并位于離心支的上方，表現(xiàn)為左前分支阻滯的圖形，以上表現(xiàn)為心電向量圖所獨有(圖5)。故心電向量圖在診斷陳舊性下壁心肌梗死合并左前分支阻滯時，應(yīng)屬金標準。心電向量圖具有空間方位概念明確，能清晰顯示環(huán)體形狀、方位及各部位的運行方向和速度，圖形直觀，各瞬間向量表達精準等優(yōu)點，在心電軸左偏的分析及鑒別診斷上優(yōu)于心電圖。

心電軸左偏也可見于部分正常人，預后良好。多數(shù)心電軸左偏是由各種疾病所致，其臨床背景復雜。由于心電軸左偏在心電向量圖上有不同的表現(xiàn)類型，其臨床意義也完全不同。故若有心電軸左偏者，應(yīng)爭取采集一份心電向量圖，以明確診斷。