鄭宏鼎 吳景花 崔 磊

（1.山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000；2.山東省濟(jì)寧市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 濟(jì)寧272000）

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎為臨床常見的急性損傷而引起的關(guān)節(jié)滑膜無菌性炎癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于該病的治療以抽取積液、局部鎮(zhèn)痛等對癥治療為主［1］。體外沖擊波治療是通過體外沖擊波治療儀產(chǎn)生的能量通過探頭將能量傳遞至體表，再經(jīng)軟組織在治療部位聚焦的方法，已在骨科多種疾病的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。沖擊波可加速骨及肌腱連接部位的血管新生化而達(dá)到治療的作用［2］。中藥外敷為中醫(yī)學(xué)常用的外治法，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎屬于“痹證”的范疇，可通過外敷活血化瘀、消腫止痛的藥物進(jìn)行治療［3］。本研究旨在通過探討中藥外敷聯(lián)合沖擊波對膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎的療效，以期為該病的治療提供新的思路?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《外科學(xué)》［4］中急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎的相關(guān)診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線檢查確診，均為單側(cè)患?。换颊呱裰厩逍?，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流；均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，且患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他膝關(guān)節(jié)疾病者；開放性創(chuàng)口、骨折或關(guān)節(jié)脫位者；1周內(nèi)使用其他手段進(jìn)行治療者；對治療藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2016年8月至2018年7月在筆者所在醫(yī)院接受治療的急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者88例進(jìn)行研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組44例。其中對照組男性28例，觀察組16例；年齡27～65 歲 ，平均（47.19±8.02）歲 ；病程 1～15 d，平均（7.28±5.18）d；病變部位左側(cè)22例，右側(cè)28例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者在患膝腫脹時(shí)均行等長肌力收縮訓(xùn)練，待腫脹消除后行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練及等張肌力訓(xùn)練［5-7］。對照組加以沖擊波治療，采用美國DJO公司生產(chǎn)的2074型體外沖擊波治療儀進(jìn)行治療，在患者膝關(guān)節(jié)腫脹時(shí)于患側(cè)股四頭肌、股二頭肌近心端及小腿三頭肌處膝關(guān)節(jié)處尋找too凝固點(diǎn)進(jìn)行治療。隨著腫脹消除將治療部位逐漸向膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移，待水腫吸收后選擇內(nèi)、外膝眼、血海、委中等穴位治療，沖擊強(qiáng)度為1.5～2.5巴，頻率10～15 Hz，每個(gè)部位2 000～ 3 000次，每周3次。觀察組在此基礎(chǔ)上加以中藥外敷，藥物組成：側(cè)柏葉、大黃、薄荷、乳香、沒藥、兒茶、三七、土鱉蟲、細(xì)辛、紅花、當(dāng)歸、姜黃、伸筋草各15 g粉碎后混勻，加入分泌調(diào)成糊狀敷于膝關(guān)節(jié)及腫脹部位，以無菌敷料覆蓋后加以彈力繃帶包裹，每次貼敷時(shí)間為24 h，隔日換藥。治療2周后對療效進(jìn)行評價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者療效、關(guān)節(jié)液中炎癥因子、膝關(guān)節(jié)功能及不良反應(yīng)。治療前后抽取患者關(guān)節(jié)液5 mL，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對白細(xì)胞介素-1（IL-1）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）進(jìn)行檢測。取患者治療前后空腹外周靜脈血5 mL采用魏氏法對紅細(xì)胞沉積率（ESR）進(jìn)行檢測。膝關(guān)節(jié)功能在治療前及治療后3、7、14 d采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，主要對其跛行、下蹲、支撐、上下樓梯、腫脹等8個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評分，總分100分得分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。記錄兩組患者治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《實(shí)用外科學(xué)》［4］擬定。痊愈：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀及體征均完全消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。顯效：癥狀、體征及膝關(guān)節(jié)功能均得到明顯的改善。有效：臨床癥狀、特征及膝關(guān)節(jié)功能與治療前相比有所緩解。無效：癥狀、體征及膝關(guān)節(jié)功能未見改善甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組干預(yù)前后炎癥因子比較 見表2。干預(yù)后兩組患者關(guān)節(jié)液中TNF-α、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、血沉（ESR）水平較干預(yù)前均下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組干預(yù)前后炎癥因子比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后炎癥因子比較（±s）

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后TNF-α（pg/m L）41.08±7.83 25.39±7.44*△40.62±8.15 32.16±8.05*IL-6（ng/L）28.38±9.25 16.92±8.71*△27.95±9.31 22.06±7.49*ESR（mm/h）37.18±9.54 13.08±1.84*△37.51±10.08 21.68±7.29*

2.3 兩組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較 見表3。干預(yù)后兩組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分較干預(yù)前逐漸增高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組出現(xiàn)3例（6.82%）不良反應(yīng)，其中2例皮膚紅腫，1例短時(shí)間疼痛加劇，觀察組出現(xiàn)2例（4.55%）不良反應(yīng)，其中1例皮膚瘙癢，1例紅腫，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

表3 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

組 別n 干預(yù)前 干預(yù)后3 d 干預(yù)后7 d 干預(yù)后14 d觀察組對照組44 44 45.92±7.35 46.08±7.55 58.25±6.83*△51.30±5.92*65.91±7.06*△58.42±8.11*86.29±5.93*△72.33±6.09*

3 討論

膝關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)腔大，滑膜面積廣，在受到損傷后容易出現(xiàn)滑膜血管擴(kuò)張而出現(xiàn)大量滲出液、血漿及血紅細(xì)胞的外滲，同時(shí)滑膜細(xì)胞分泌活躍還可產(chǎn)生大量的黏液素而導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液明顯增加，引起關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限，若未得到及時(shí)有效的處理可引起滑膜肥厚、軟骨萎縮等嚴(yán)重的后遺癥［9-13］。本病屬于中醫(yī)學(xué)膝部筋傷的范疇，治療上主要采取活血化瘀、消腫止痛等療法進(jìn)行治療。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用關(guān)節(jié)腔穿刺沖洗、激素類藥物注射治療等手段，雖可在短時(shí)間內(nèi)使患者癥狀得到改善，但上述療法可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境改變而加重滑膜及軟骨損傷［14］。

沖擊波治療是利用體外沖擊波治療儀產(chǎn)生的沖擊波，經(jīng)探頭傳遞至體表，再經(jīng)軟組織在治療部位聚焦。本研究結(jié)果顯示觀察組總有效率明顯高于對照組。分析原因可能與聯(lián)合用藥不僅具沖擊波治療的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還結(jié)合了中藥外敷的療法。本方具有清熱解毒、活血化瘀、行氣止痛的功效，有較強(qiáng)的抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫等的作用，同時(shí)與體外沖擊波治療聯(lián)合使用可增強(qiáng)局部血液循環(huán)而促進(jìn)外敷藥物有效成分的吸收與利用，而使療效得到顯著的特高［15-16］。本研究中干預(yù)兩組患者關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-6水平與ESR水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大。過去常采取關(guān)節(jié)液抽取、注射藥物等進(jìn)行治療，雖然對于炎癥及滲出有較好療效，但因反復(fù)需要反復(fù)穿刺而可能加重滑膜的損傷，對其功能恢復(fù)產(chǎn)生不利的影響。本研究中采用的中藥外敷藥物中的大黃、側(cè)柏葉、薄荷等藥物具有清熱解毒涼血的作用，兒茶、乳香、沒藥具有行氣活血、化瘀生肌止痛的作用，土鱉蟲、三七可活血定痛，通利關(guān)節(jié)；紅花、當(dāng)歸、伸筋草具有消腫止痛、舒筋活血、祛風(fēng)散寒的作用，加以姜黃溫經(jīng)散寒，以上藥物共同使用共奏行氣活血、溫經(jīng)止痛、祛瘀消腫效。以外敷的形式可使藥物經(jīng)皮膚滲透、吸收直接作用于患處，加速局部微循環(huán)使炎癥因子被迅速吸收，加上沖擊波的使用有助于進(jìn)一步改善局部微循環(huán)，加速藥物的吸收［17-18］，從而改善關(guān)節(jié)營養(yǎng)，達(dá)到預(yù)防滑膜粘連、關(guān)節(jié)韌帶松弛等并發(fā)癥的作用，使患者的膝關(guān)節(jié)功能得以迅速恢復(fù)［19］。不良反應(yīng)方面，對照組出現(xiàn)3例（6.82%）不良反應(yīng)，其中2例皮膚紅腫，1例短時(shí)間疼痛加劇，考慮可能與沖擊波強(qiáng)度、頻率有關(guān)，在降低強(qiáng)度、頻率后患者的不良反應(yīng)得到控制［20］。觀察組出現(xiàn)2例（4.55%）不良反應(yīng)，其中1例皮膚瘙癢，1例紅腫，作停藥處理后不良反應(yīng)得到控制。

綜上所述，中藥外敷聯(lián)合沖擊波治療較單純使用沖擊波治療可明顯提高膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者療效，降低關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平，改善膝關(guān)節(jié)功能，不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。