文/青鳥

“15天被出院”問題普遍存在

89歲高齡，中風，加之肺炎并發(fā)癥，還要一次次被抬上擔架，輾轉于各醫(yī)院診室——這些字眼，無疑很令人揪心。事實上，這篇網文所披露的“15天被出院”，是一個長期被詬病的老問題，不獨廣州，在其他不少城市也有類似的事情發(fā)生。

2016年4月，上海多名市民反映，連續(xù)住院15天或兩周左右，在病情未康復的情況下，就被要求出院。醫(yī)院給出的理由，或是“醫(yī)保部門有這項規(guī)定”，或是“上級部門要考核住院天數指標”，總之住院15天或兩周必須出院是行業(yè)“鐵規(guī)”。當時，方先生86歲的母親因心臟病等多種慢性病，入住該市一家二級醫(yī)院心內科。經過10來天治療，病情初步穩(wěn)定但仍未痊愈，偶有低燒、神志不清的癥狀。就在這時，護士前來通知，入院滿兩周必須辦理出院手續(xù)，如要再次入院，還需在外院“兜”一圈。方先生請求醫(yī)院，可否等老人病情稍微穩(wěn)定再出院。然而院方給出明確答復：住院兩周是“鐵規(guī)”，否則醫(yī)保會超標，醫(yī)生可能會被處罰。

今年7月，在云南省昆明市，也有不少市民反映曾經碰到過醫(yī)院要求住院滿15天必須出院的情況。在患者提出疑問時，部分醫(yī)院表示，這是醫(yī)保局的規(guī)定。

《一位89歲老人的最后44天：嚴重中風后被迫輾轉四家醫(yī)院》一文，再次引發(fā)公眾對“住院15天就得出院”這一問題的關注和討論，不少人紛紛表示，自己或家人都曾有過類似經歷。有人表示，不僅出院入院折騰，還會出現重復檢查檢驗的情況。上海周女士的母親就遇到過這種情況：在某家二級醫(yī)院入院治療15天后收到通知，必須出院“周轉一圈”再住進來。病人無奈回家，兩周后再次入院，所有檢查又重新做了一遍，花費數千元。周女士頗有不解：“隔了一段時間，一些檢查檢驗確實有需要重做；但所有檢查都要重復做，是不是有過度檢查之嫌？”

醫(yī)保政策從沒限定住院天數

那么，究竟有沒有所謂“住院15天就得出院”的規(guī)定呢？真相是：求證醫(yī)院或監(jiān)管部門，會遭到斷然否認。

廣州市一名三甲醫(yī)院的人士表示，并沒有這一強制規(guī)定，不同病情的患者住院時間不一樣，心臟移植等重癥患者通常住院時間較長；而一些非重癥患者，如腦神經損傷患者等，其實在達到三甲醫(yī)院出院標準后，就可以往下級醫(yī)院轉診繼續(xù)做康復治療?！翱祻椭委熜枰臅r間很長，三甲醫(yī)院普遍病床緊張，對于符合出院指征的患者，醫(yī)生都會建議往下級醫(yī)院轉診。也有不少病人是帶藥出院，一段時間后再回醫(yī)院復查?！痹撊耸空f。

廣州市醫(yī)保部門人士則表示，醫(yī)保政策從來沒有限定過病人的住院天數，患者需住院多久、什么時候可以出院，完全由醫(yī)生根據患者的病情決定。上海市醫(yī)保部門在接受采訪時也表示，從未對個別病人的住院天數作出過剛性規(guī)定。

今年7月23日，昆明市醫(yī)療保障局黨組書記、局長閆曉陵明確表示，昆明市2001年啟動昆明職工醫(yī)療保險以來，昆明市醫(yī)療保障局從來沒有“住院滿15天必須出院”的規(guī)定?！盎颊咦≡盒枰《嗑茫裁磿r候可以出院，完全由醫(yī)生根據患者的病情決定，醫(yī)療保險的宗旨是保障參保人的基本需求，進一步規(guī)范醫(yī)療服務的行為，促進醫(yī)療機構的合理檢查和用藥?！遍Z曉陵說。目前，有部分醫(yī)院以醫(yī)保規(guī)定為由，以此來提高病床周轉率，對此醫(yī)保局也希望能加強醫(yī)療質量的控制，均衡降低住院天數，而不是讓尚未痊愈的病人出院再入院，或者粗暴地規(guī)定最長住院15天。同時，閆曉陵還表示：如果出現這樣的情況，建議患者向衛(wèi)生行政部門或醫(yī)保部門投訴，“醫(yī)保部門可以根據投訴的情況，在醫(yī)院在醫(yī)療費結算時給予相應的扣分或者是扣款”。

遍查現今的紅頭文件，確實沒有“病人只能住15天院”的出處，但無情“勸逐”的場景卻屢屢在現實中上演。無疑，這是一條橫亙于醫(yī)患之間神秘的潛規(guī)則。

“被出院”涉及多方因素

都說沒有“住院15天就得出院”的規(guī)定，為何這種現象還普遍存在呢？

有業(yè)內人士分析了原因：一些三甲醫(yī)院以此限制某些并不需要長期住院卻依舊希望延長住院時間的病人。“三甲醫(yī)院床位緊張，許多科室經常‘一床難求’。但有不少已經達到出院指征的患者，病情已經穩(wěn)定，應該出院或者到康復機構繼續(xù)治療，卻仍堅持不肯出院?！币灿袠I(yè)內人士坦言，確實有部分醫(yī)院以醫(yī)保規(guī)定為由，以此來提高“病床周轉率”。某二級醫(yī)院相關負責人透露，醫(yī)院之間競爭激烈，床位周轉率等指標在各級評審中均占有相當比重，“15天出院”鐵規(guī)的設定可以確保床位周轉率縮短，使醫(yī)院管理顯得更現代化、更有效率。

另外，控制醫(yī)保費用也是原因之一。醫(yī)保超額，醫(yī)院要分擔很大部分，“限制病人住院天數是控費的舉措之一”。最后還有一個原因：逐利。有業(yè)內人士表示，住院病人的醫(yī)療支出通常集中在入院前期，后階段以觀察并發(fā)癥為主，床位收入明顯下降。一些醫(yī)院在趨利動機驅使下，對應該繼續(xù)留院治療的病人以“15天出院”鐵規(guī)為借口強制出院，只是為了讓床位留給含金量更高的新病人而已。

醫(yī)生羅志華發(fā)表文章稱，雖然相關醫(yī)保部門沒有“住院不得超過15天”的規(guī)定，但一些不合理的控費措施，使控費壓力從上向下傳導。而改變按項目付費的方式，實現按病種付費，也不失為一種有效遏制過度診療、粗放式的控費辦法，“被出院”等現象也才有望得以避免。而在今年1月，廣東省政協(xié)十二屆二次會議期間，就有兩位省政協(xié)委員提交了《關于調整廣州市基層門診醫(yī)保付費方式、杜絕病人“被出院”現象的提案》。廣州相關部門答復稱：經調研，“被出院”現象多見于北京、上海、廣州、西安、武漢等醫(yī)療資源豐富、患者需求量大且異地就醫(yī)集中的城市，涉及人群多為心血管疾病、腫瘤、骨折等老年患者?！氨怀鲈骸鄙婕岸喾揭蛩?，主要集中在基層醫(yī)療服務能力不足、醫(yī)患雙方對出院標準理解差異、醫(yī)保支付方式需完善等方面。下一步將著力推進公立醫(yī)院綜合改革，統(tǒng)籌優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，強化分級診療制度，深化醫(yī)保支付方式改革，加強醫(yī)療服務行為監(jiān)管，不斷提升醫(yī)療衛(wèi)生服務和醫(yī)療保障水平，著力緩解“被出院”現象。

充分發(fā)揮醫(yī)聯體作用

當下，一個不得不面對的現實是，病床周轉率、醫(yī)?？刭M，以及嚴格的績效考核等，讓醫(yī)院與醫(yī)生都變?yōu)椤熬銕煛薄偷┐髮W公共衛(wèi)生學院胡善聯教授說，“住院15天就得出院”現象確實在全國多地存在，事實上，“不僅在我國，在美國住院滿1個月也是要出院的，如果要繼續(xù)住，患者自付費用的比例將提高”。

然而，如何以人為本、以患者為中心，如何讓患者減少折騰，最大程度享受社會保障的福祉，仍是核心問題。如何破解這一難題呢？胡善聯認為，做好整合醫(yī)療最關鍵，尤其是打通上下轉診的通道。他表示，現狀是往上級醫(yī)院轉的多，往下級醫(yī)院轉的少，接下來應充分發(fā)揮醫(yī)聯體的作用，在醫(yī)聯體內建立通暢的轉診渠道，讓患者更加便利地轉診、接受治療。另一方面，患者也要改變觀念，在病情穩(wěn)定、符合出院指征的情況下，應當接受醫(yī)生的正常轉診建議。

醫(yī)改專家、中山大學教授申曙光建議，建立整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。他表示，醫(yī)療資源是有限的，醫(yī)療、養(yǎng)老、康復與醫(yī)療資源如果結合得不好，就會出現“醫(yī)是醫(yī)，養(yǎng)是養(yǎng)”的尷尬，應當把預防、健康管理、康復等資源有機整合，充分發(fā)揮分級診療制度的作用，建立長期護理保險制度，將醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、社區(qū)居家養(yǎng)老機構、家庭服務機構、護理院和護理站等納入長期護理機構范圍，保障失能人員生活照料和基本護理需求，真正建立起完善的醫(yī)養(yǎng)結合體系。