張仲男，秦三利

（甘肅省醫(yī)學情報研究所，甘肅 蘭州 730050）

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP，簡稱新冠肺炎）是由新型冠狀病毒引起，該病毒為β病毒，直徑60～140nm，傳染源為病毒感染的患者，也可以是感染者，人群普遍易感[1]。

2019年12月以來，湖北武漢陸續(xù)發(fā)現了多例新冠肺炎患者。隨著病情的蔓延，甘肅從1月23日確診首例輸入性新冠肺炎至2月17日累計確診91例，之后再無確診病例和疑似病例；結合甘肅疫情現況，省政府決定自2020年2月21日14時起，將我省新冠肺炎疫情防控應急響應級別由一級應急響應調整為省級三級應急響應[2]。現就此階段甘肅NCP病例聚集性和防治結果做一分析。

1 資料來源及方法

所有數據及資料均來源于甘肅省衛(wèi)生健康委員會（簡稱省衛(wèi)健委）官網中“工作動態(tài)”通報[3]“公文發(fā)布”[4]以及相關地方報道和其他主流媒體報道等，依據報道數據進行計量分析。

2 結果

2.1 疫情聯防聯控部署與執(zhí)行

省行政主管部門牽頭早期開展工作。在1月9日召開的“中共甘肅省衛(wèi)健委黨組會議上，要求密切關注近期湖北武漢出現的新型冠狀病毒感染肺炎疫情，做好我省疫情的防控工作”[5]，此時，甘肅省已早期著手NCP疫情防控，密切關注全國及本省疫情動態(tài)；1月14日隨著全國防控工作電視電話會議的召開，省衛(wèi)健委立即安排部署我省衛(wèi)生系統(tǒng)的疫情防控工作，至1月18日，先后成立了省衛(wèi)健委疫情防控領導小組、籌建省疫情聯防聯控領導小組，制定全省疫情防控和醫(yī)療救治方案，確定2家省級醫(yī)療救治定點醫(yī)院，并成立了省級醫(yī)療救治專家組；對全省縣以上二級醫(yī)療機構和疾控機構業(yè)務人員開展技術培訓，并成立省級疫情防控技術指導專家組；1月19日至22日，省衛(wèi)健委依次籌備全國疫情防控工作電視電話會議省級分會場，召開疫情防控會議，傳達學習國務院、省政府有關會議精神，主要領導參加省政府召集的疫情防控研究部署會議，全面安排部署疫情防控工作；省政府印發(fā)甘肅疫情防控工作方案，全省所有醫(yī)療機構實施預檢分診制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心）以上機構設立發(fā)熱門診；省委建委召開黨組會議，全面學習國家疫情防控重要指示及省委省政府有關會議精神，調整充實防控工作領導小組，下設了綜合協(xié)調、疫情防控、醫(yī)療救治、宣傳、衛(wèi)生監(jiān)督、后勤保障6個工作小組，派出11個督查組對省級醫(yī)療機構和各市州疫情防控工作進行全面督查；至22日全省確定102家定點救治醫(yī)院向社會公布。1月23日，本省報告首例疑似病例，并于當日確診2例，追蹤到密切接觸者41人，國家督導組以及省委省政府進行了督查指導，建立了每日調度會制度和疫情防控報告制度，對武漢返甘、來甘人員致信、摸排，組織醫(yī)護人員進行新版防控方案培訓；至此，甘肅省CNP防控全面實施，并派出相關專家增援湖北；24日，全省聯防聯控倡議書、中醫(yī)藥治療方案結合救治及成立專家組；25日省政府啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級應急響應。

2.2 疫情基本情況及轉歸

甘肅所轄14個地州市的86個縣和1個礦區(qū)。從1月23日發(fā)現首例疑似、確診病例至2月17日，累計確診91例患者，分布于12個地州市和8個縣，僅最西部的嘉峪關和酒泉兩地市無確診病例。從2月11日開始無新增確診病例，12日和13日又分別有1例和3例確診者，14～16日連續(xù)3d無新增確診病例，17日確診1例從北京輸入患者，18日起之后再無新增確診病例。至2月21日，連續(xù)4d無新增確診病例，亦無疑似病例；累計追蹤到密切接觸者4102人，解除醫(yī)學觀察3652人，剩余450人；91例已治愈出院76例，累計死亡2例，剩余13例在不同定點醫(yī)院隔離治療，重癥3例，無危重病例[6]；甘肅省新冠肺炎疫情聯防聯控領導小組辦公室發(fā)公告，從下午兩點，甘肅疫情防控應急響應由一級降為三級響應，且省政府新聞辦召開了《甘肅省新冠肺炎疫情省級三級應急響應防控指導意見》新聞發(fā)布會[7]。

2.3 流行病學感染史及聚集性

累計確診的91例患者中，97.8%（89/91）有明確的感染接觸史或旅游史；其中輸入性34例占36.26%（34/91），除1例2月10日從北京返蘭16日確診病例外，其余33例均在2月5日前隔離、確診；在甘聚集感染57例占63.33%（57/91），是與早期輸入病例聚集的密切接觸者，被直接或間接感染，均在2月6日至2月13日確診。

根據省衛(wèi)健委報道的患者接觸流行病學追蹤隔離觀察史，發(fā)現14起聚集感染史，確診61例患者，占總確診病例的67.03%（61/91）；分布于12個地州市的病例，除白銀、慶陽外，其余10個市均有明顯的密切接觸聚集性發(fā)病；蘭州有7起，其中1起確診患者10例，天水1起確診9例，平涼1起確診8例，甘南1起確診8例，這4起大聚集引起感染患病35例，占總確診病例38.5%（35/91），占在甘聚集感染的61.40%（34/57），也主要發(fā)生在城市。

2.4 患者臨床表現

首診患者主要為輸入性病例，因有疫區(qū)流行病學史，結合“發(fā)熱、咳嗽、咽干咽痛、乏力、全身酸痛”等主訴就診。有與確診病例密切接觸被感染的患者，是在醫(yī)學隔離觀察時，出現不同癥狀、核酸檢測陽性和胸部CT發(fā)現特征性肺炎影像等確診，因病歷資料輸入私密文件等原因，通報中的臨床表現資料不完整。

總結通報中91例患者現有臨床資料，以發(fā)熱占63.7%（58/91），咳嗽、咽干、咽痛占29.7%（27/91），全身酸痛、乏力占 9.9（9/91）；胸部 CT 提示不同程度的“肺部炎癥或磨玻璃影”；病程較長、年齡偏大或合并基礎病患者的癥狀明顯且較重[8]。

2.5 患者年齡與救治結果

患者年齡1歲8個月～94歲；輸入性20～68歲；小于20歲和大于69歲均為被在甘感染患??；大于65歲的患者因多有高血壓、慢阻肺等基礎病，病情較重，2例死亡病例年齡分別為69歲和82歲，但1例年齡最大的94歲患者治愈出院。從住院第13天均有患者陸續(xù)治愈出院，提示一般治愈周期兩周左右。值得一提的是，在新冠肺炎的救治中，我省實行中西醫(yī)結合，在辨證施治的基礎上，總結臨床經驗，形成了針對普通型的宣肺化濁方和重型患者的清肺通絡方治療的中藥方劑，中醫(yī)藥治療率達到了96.7%[8]，發(fā)揮了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

3 討論

3.1 及早準備、積極聯防聯控是疫情控制的關鍵

盡管新冠肺炎病死率比SARS低，但傳染性強，是新型冠狀病毒引起，目前既沒有針對性疫苗，也無特效藥，國家執(zhí)行乙類傳染病甲類防控，早期、全面聯防聯控是控制傳染的關鍵，無論是不斷更新的新冠肺炎《診療方案》還是《防控方案》均提出了“早發(fā)現、早報告、早隔離、早診治”的“四早”，及早發(fā)現、報告、隔離、診治感染者和患者，追蹤、隔離、醫(yī)學觀察接觸者，居民出行戴口罩、嚴控聚集、公共場合嚴格消毒、通風、出入管理，嚴格切斷傳播途徑、有效保護易感的普通人群；政府行政職能部門主導、衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)、社區(qū)街道等全社會動員和參與執(zhí)行，使新冠肺炎防控卓有成效，為甘肅新冠肺炎的控制發(fā)揮了舉足輕重的作用。

3.2 竭力阻斷接觸聚集引起的鏈條式與網格式感染

14起聚集61人患病，超過63%的患者是因聚集感染，其中近40%的患者因4起大聚集引起，聚集引起的感染是一種鏈條式與網格式傳播。

1）不可忽視的接觸史。確診病例只有10例（10.99%）既沒有去過湖北疫區(qū)也無明確得接觸感染史，但其中8例有泰國、海南、四川、廣州等地旅游史，僅2例（2.2%）的確無明確感染接觸史，但也有外出采購、與他人交談等過程。由于1月22日距中國傳統(tǒng)節(jié)日春節(jié)臨近，新冠肺炎在甘還沒有明確流行病傳播史，居民外出采購，超市、菜市場、農貿市場人群密集，加之有武漢疫區(qū)務工、回甘探親人員的間接接觸，防護不到位，在不知情的情況下感染，也提示新冠肺炎傳染性很強，故隔離救治患者的同時，進行徹底的流行病學調查，追蹤隔離醫(yī)學觀察接觸者、控制傳染源、切斷傳播途徑、保護普通人群，發(fā)揮了切實有效地作用，使之后的感染降為最低。另外，返鄉(xiāng)回到農村的輸入性患者引起的感染率很低，也提示在切斷傳播途徑中通風換氣的重要性。

2）家庭與家族聚集交叉感染。14起聚集性中有9起為家庭與家族聚集，其中3個家族聚集感染分別分布于蘭州、天水、平涼；單純的家庭聚集引起的感染包括夫妻、與子女、父母之間的同輩或兩代人之間感染；家族聚集包括兄弟姐妹、父母親戚之間等聚餐以及其他聚集活動，涉及到三代人之間感染；輸入患者為成人，引起其感染的長輩患者年齡大、病情重。

3）社交與家庭聚集交叉感染。2起中1起來自長居武漢疫區(qū)人員回甘探親，與家人共聚，引起密切接觸人員感染，再感染其他密切接觸者。另1起第一例確診患者未確定有明確的接觸史，患病后對其一起聚集的密切接觸者進行醫(yī)學隔離觀察后分別有1例家人、5例多次共聚者和1例鄰居出現癥狀、核酸陽性或肺部CT發(fā)現“肺炎”或“左右肺不同程度磨玻璃影”后確診。

4）旅游與家庭聚集交叉感染。1起同行泰國旅游，返甘后3人出現癥狀就醫(yī)確診，3例同行者和2例密切接觸者在隔離觀察期間先后確診。

3.3 多方救治患者中的協(xié)作與支援

本省從1月9日開始新冠肺炎的各項防控工作，至1月22日各項救治、聯防聯控工作全面就緒，為1月23日第一例和之后的疑似和確診病例診治做好了各項準備，除重型和危重型患者，輕型和普通型患者一般2周左右可以治愈出院，本省從2月3日每天均有治愈患者陸續(xù)出院。至2月21日甘肅應急響應降為三級，治愈出院患者76例，剩余13例在定點院治療。在患者的救治中，省級專家組指導，并從不同機構抽調醫(yī)護人員支援省內定點醫(yī)院參加救治，實現醫(yī)療資源共享、緊密協(xié)作，積極投入到這場疫情戰(zhàn)役中，更發(fā)揮“一方有難，八方支援”的精神，連續(xù)8批次抽調796名醫(yī)護、疾控人員馳援湖北武漢，為全國疫情防控添磚加瓦。同時，我省中醫(yī)藥防治新冠肺炎系列方不僅在甘的防治中發(fā)揮重要作用，并調撥免費用于武漢新冠肺炎的防治。

3.4 思考

防控響應由一級降為三級，有了階段性成效，但仍需增強民眾的傳染病認知和防控意識，繼續(xù)嚴防嚴控，鞏固成效，并要防控復工復產后的輸入性疫情。

新冠肺炎為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，在應急預案基礎上針對新疾病特點不斷積累，科學分析總結。分析甘肅省91例患者現有臨床資料，輸入性患者主訴相對比較完整，在甘感染患者主要為隔離觀察中的密切接者，通報中臨床資料不完整，如本次91例發(fā)現有明確發(fā)熱者占63.7%，且這其中還有部分患者在確診后才出現發(fā)熱，有36.3%患者沒有明確的發(fā)熱表現，與他人報道發(fā)熱占比超過80%不一致，若以發(fā)熱篩查，36%以上的患者被漏診，會引起更大傳染風險；其他主訴也不完整，部分僅以“不適”代替[9]。另外，“乏力、全身酸痛或肌肉酸痛”提示了什么或與病程、病情以及其他器官損害的關系？胸部CT從“斑點狀”發(fā)展到“斑片狀磨玻璃影”經過多少時間等，有報道50例患者中9例輕型CT表現均為陰性，其他三型顯示均有肺損害，損害由雙肺外周向肺門延伸，26例對稱、15例不對稱的初期凹凸不平的磨玻璃樣伴隨部分實變和纖維化[8]，其他類似研究結果怎樣？還有病毒核酸檢測結果問題、疾病潛伏期問題[11]等等，仍需匯總多中心、大樣本的完整病例資料進行統(tǒng)計分析，提出科學結論，為新冠肺炎提供詳實臨床資料，也為完善此類突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急防控機制提供借鑒。