尹坤 向睿

（1 四川省安岳縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 安岳642350；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 重慶400016）

不穩(wěn)定型心絞痛主要病因為冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄、血流受阻，引起心肌血流灌注不足，誘發(fā)器質(zhì)性病變和心肌功能異常。不穩(wěn)定型心絞痛病情進展十分迅速，若不及時治療會引發(fā)急性心肌梗死等危及生命的并發(fā)癥[1]。臨床研究認為[2]，氧化應(yīng)激、血脂代謝異常和炎癥反應(yīng)在冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病情進展中起到關(guān)鍵作用。臨床多采取經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)治療，但該手術(shù)會引起患者炎癥反應(yīng)加重，導(dǎo)致管腔再次出現(xiàn)狹窄，因此PCI圍術(shù)期采取有效的抗炎治療是降低再次狹窄風(fēng)險、改善患者心功能的重要措施。阿司匹林屬于臨床常用的非甾體類抗炎藥和抗血小板聚集藥物，替格瑞洛則屬于新型P2Y12 受體抑制劑，可控制不穩(wěn)定型心絞痛病情進展[3]。本研究探討通過兩種藥物聯(lián)合治療，對不穩(wěn)定型心絞痛PCI 術(shù)患者炎癥介質(zhì)的影響，希望能為臨床提供更為合理的用藥方案。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取我院2016 年4 月～2018 年5月收治的142 例接受PCI 術(shù)的不穩(wěn)定型心絞痛患者為研究樣本，以Excel 隨機函數(shù)法分為參照組和聯(lián)合組，各71 例。參照組男39 例，女32 例；年齡46～83 歲，平均（61.32±3.18）歲；病程3～13 年，平均（7.04±1.86）年；合并高脂血癥9 例、糖尿病26 例、高血壓病36 例。聯(lián)合組男41 例，女30 例；年齡44～85 歲，平均（61.37±3.23）歲；病程2～14 年，平均（7.02±1.98）年；合并高脂血癥11 例、糖尿病25 例、高血壓病35 例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均表現(xiàn)為持續(xù)時間≥30 min 的劇烈胸痛癥狀，心尖部可聞及一過性第三、第四心音，缺血發(fā)作時或發(fā)作后立即聽診可聞及收縮期二尖瓣反流性雜音。常規(guī)心電圖檢查顯示短暫性T 波倒置或（和）ST 段升高或壓低，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)短暫性室壁運動異常。（2）冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，冠脈至少有一處狹窄，符合PCI 適應(yīng)證，并順利完成手術(shù)。（3）排除合并先天性心臟病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴重肝腎功能不全、抗凝藥物禁忌證，對阿司匹林和替格瑞洛過敏，近1 個月內(nèi)服有抗氧化藥物、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予鹽酸曲美他嗪、瑞舒伐他汀鈣、低分子肝素鈣注射液、單硝酸異山梨酯緩釋片等藥物常規(guī)治療，同時控制糖尿病、高血壓病、高脂血癥等原發(fā)疾病，均使用Firebird 雷帕霉素藥物洗脫支架進行PCI 術(shù)治療。參照組在上述基礎(chǔ)治療上服用阿司匹林（國藥準(zhǔn)字J20080078）治療，于術(shù)后第2 天開始服用，首次劑量為300 mg，1 次/d，隨后維持劑量為100 mg/次，1 次/d。聯(lián)合組采取阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（注冊證號H20120486）治療，阿司匹林用法用量同參照組，術(shù)前1 d 給予180 mg 負荷劑量的替格瑞洛服用，術(shù)后以90 mg/次的劑量維持，每12 小時1 次。

1.3 觀察指標(biāo) 連續(xù)治療3 個月后，比較兩組心功能指標(biāo)和炎癥介質(zhì)水平、心血管事件發(fā)生率。（1）心功能指標(biāo)包括血漿 N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）；（2）炎癥介質(zhì)包括血小板源性生長因子（PDGF）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；（3）心血管事件包括復(fù)發(fā)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失常、血栓形成等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前，兩組NT-proBNP、LVEDd、LVEF 水平比較，無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；治療后，兩組NT-proBNP、LVEDd 均降低，LVEF 均升高，且聯(lián)合組NT-proBNP、LVEDd 低于參照組，LVEF 高于參照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

LVEF（%）治療前 治療后參照組聯(lián)合組組別 n NT-proBNP（pg/L）治療前 治療后71 71 tP 624.36±59.51 622.49±60.12 0.186 0.853 591.21±58.40 572.26±52.56 2.032 0.044 LVEDd（mm）治療前 治療后68.27±5.36 68.29±5.11 0.023 0.982 57.12±7.01 52.83±6.17 3.871 0.000 42.04±4.66 42.05±4.39 0.013 0.990 50.42±6.38 53.12±6.49 2.509 0.013

2.2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較 治療前，兩組PDGF、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；治療后，兩組PDGF、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 水平均降低，且聯(lián)合組PDGF、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 水平均低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較

表2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較

TNF-α（ng/L）治療前 治療后參照組聯(lián)合組組別 n PDGF（ng/L）治療前 治療后hs-CRP（mg/L）治療前 治療后71 71 tP 51.48±6.52 51.47±6.63 0.009 0.993 45.92±9.30 31.86±9.34 8.988 0.000 4.20±0.18 4.18±0.22 0.593 0.554 IL-6（ng/L）治療前 治療后IL-8（ng/L）治療前 治療后1.93±0.87 1.62±0.85 2.148 0.034 33.24±5.76 33.29±3.71 0.061 0.951 27.12±7.68 15.86±6.14 9.649 0.000 96.30±5.71 96.27±6.03 0.030 0.976 80.82±9.08 68.81±9.19 7.833 0.000 9.02±0.33 9.01±0.47 0.147 0.884 2.13±0.97 1.67±0.73 3.193 0.002

2.3 兩組治療后心血管事件發(fā)生情況比較 聯(lián)合組治療后心血管事件總發(fā)生率低于參照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組治療后心血管事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛的病理基礎(chǔ)為冠狀動脈粥樣硬化，但粥樣硬化的形成機制目前尚未有明確定論，考慮與氧化應(yīng)激、血脂代謝異常和炎癥反應(yīng)等多個因素綜合作用有關(guān)[4～5]。其中炎癥反應(yīng)的影響較大，PDGF、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 等炎癥介質(zhì)會對患者心肌功能和動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。不穩(wěn)定型心絞痛若不及時治療則會進展為急性心肌梗死，危及患者生命。PCI 術(shù)是治療冠心病心絞痛的主要術(shù)式，但受支架導(dǎo)入和機械性擴張的影響，會導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷，刺激炎癥介質(zhì)產(chǎn)生并誘發(fā)炎癥反應(yīng)，對心肌功能造成嚴重損害。因此PCI術(shù)治療期間采取有效藥物控制炎癥反應(yīng)、改善心肌受損癥狀、提高患者心功能，是鞏固手術(shù)效果、降低心血管事件風(fēng)險的重要措施。

本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組NT-proBNP、LVEDd 均低于參照組，且LVEF 高于參照組，P＜0.05；聯(lián)合組PDGF、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 均低于參照組，P＜0.05。原因分析為：（1）阿司匹林屬于常用的非甾體類抗炎藥和抗血小板聚集藥物，能對環(huán)氧化酶中的COS-1 多肽鏈羥基產(chǎn)生作用，促進其不可逆乙?；?，誘導(dǎo)環(huán)氧化酶失活并對花生四烯酸（AA）轉(zhuǎn)化機制產(chǎn)生抑制，從而能抑制血小板聚集，改善心肌功能，但單用阿司匹林時對不穩(wěn)定型心絞痛的抗炎效果不佳[6～7]。（2）替格瑞洛屬于非噻吩吡啶類環(huán)戊基三唑嘧啶類藥藥物，其本身具備生物活性，無需借助肝臟代謝酶進行生物轉(zhuǎn)化。此外，替格瑞洛作為新型P2Y12 受體抑制劑，替格瑞洛能與P2Y12 受體可逆性結(jié)合，且不會導(dǎo)致受體構(gòu)象改變，停藥后患者可迅速恢復(fù)血小板聚集功能，控制出血風(fēng) 險。P2Y12 受 體 對PDGF、hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 等炎癥介質(zhì)的遷移和激活有重要的表達作用，替格瑞洛能抑制P2Y12 受體，控制炎癥介質(zhì)釋放，改善動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性[8]。（3）替格瑞洛口服用藥吸收速度快，且患者個體間變異的情況較少，能持續(xù)更久的藥物作用時間。從代謝途徑來看，替格瑞洛和相應(yīng)的活性產(chǎn)物均由糞便排出，即使患者有肝腎功能不全癥狀也無需對用藥劑量進行調(diào)整，安全性更高。（4）阿司匹林與替格瑞洛聯(lián)用時能迅速阻斷血小板聚集導(dǎo)致的心肌細胞和血管內(nèi)皮細胞損害，保護并修復(fù)受損的心肌和血管，抑制不穩(wěn)定型心絞痛心臟局部組織纖維化和心室增厚，提高左室射血分數(shù)，改善患者NT-proBNP、LVEDd 等心功能指標(biāo)。（5）本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組心血管事件總發(fā)生率低于參照組，P＜0.05。說明阿司匹林與替格瑞洛聯(lián)用可控制不穩(wěn)定型心絞痛PCI 術(shù)后不良心血管事件風(fēng)險，保證患者生命安全。綜上所述，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛可有效改善PCI 術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛患者心功能，降低炎癥反應(yīng)，控制心血管事件風(fēng)險，值得臨床應(yīng)用。