秦方杰 周明星 陸明明 丁楠 余雙喜

（江西省九江市都昌縣中醫(yī)院骨三科 都昌332600）

單純前交叉韌帶（ACL）損傷約占所有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷病例的半數(shù)，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)繼發(fā)性損傷和加速關(guān)節(jié)退變的重要誘因。傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下治療膝前交叉韌帶止點(diǎn)骨折的應(yīng)用越來(lái)越普及[1]。我院采用關(guān)節(jié)鏡下帶袢鋼板（Endobutton 鋼板）聯(lián)合縫線技術(shù)（Ultrabraid縫線）治療膝前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折20例，臨床效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年1 月～2018 年1月收治的前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者20例為研究對(duì)象。其中男13 例，女7 例；年齡19～45歲，平均32.6 歲；致傷原因：運(yùn)動(dòng)扭傷16 例，高處摔傷4 例；伴半月板損傷9 例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3 例；Meyers-Mckeever 分型[2]：Ⅱ型10 例，Ⅲ型7 例，Ⅳ型3 例。所有患者術(shù)前行膝關(guān)節(jié)X 線、CT 平掃+三維重建、磁共振平掃及下肢動(dòng)靜脈血管彩超檢查，排除脛骨平臺(tái)骨折、后交叉韌帶及其他嚴(yán)重的血管神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用關(guān)節(jié)鏡下帶袢鋼板聯(lián)合縫線技術(shù)治療?；颊呗樽頋M意后，取仰臥位，消毒鋪巾后上止血帶；以尖刀在膝關(guān)節(jié)前外入路（髕腱外側(cè)1 cm、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙上方1 cm）及前內(nèi)入路（髕腱內(nèi)側(cè)1 cm、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙上方1 cm）分別作一長(zhǎng)約1 cm 手術(shù)切口至關(guān)節(jié)腔，在關(guān)節(jié)鏡下依次按序檢查關(guān)節(jié)腔，同時(shí)清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的淤血凝塊，刨除增生的關(guān)節(jié)滑膜組織，修復(fù)或縫合損傷的半月板[3]；探查見(jiàn)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，骨折端上移，術(shù)中予磨頭將創(chuàng)面打磨新鮮，復(fù)位骨折塊至解剖位置，助手用探針按壓臨時(shí)固定；于膝前內(nèi)側(cè)平脛骨結(jié)節(jié)處作一長(zhǎng)約2 cm 切口，直達(dá)骨面，用前交叉脛骨定位器經(jīng)膝前內(nèi)側(cè)入路于前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)處定點(diǎn)，于膝前內(nèi)側(cè)平脛骨結(jié)節(jié)切口處前交叉脛骨定位器內(nèi)鉆入一克氏針；術(shù)中用直徑4.5 mm 空心鉆沿克氏針鉆一骨隧道，建立并清理骨隧道；術(shù)中用抓線鉗繞過(guò)前交叉韌帶后方分別拉入2 根Ultrabraid 縫線，拉出縫線尾端于關(guān)節(jié)外打滑結(jié)，使用推結(jié)器將滑結(jié)推入關(guān)節(jié)內(nèi)并推緊滑結(jié)；經(jīng)脛骨隧道置入抓線鉗將2 根Ultrabraid 縫線尾端從骨隧道拉出并拉緊縫線，2 根縫線尾端分別穿過(guò)Endobutton 鋼板的2 個(gè)中間孔，在膝關(guān)節(jié)屈膝15°～20°位拉緊行脛前打結(jié)；順時(shí)針旋轉(zhuǎn)Endobutton 鋼板，在關(guān)節(jié)鏡下觀察骨折塊復(fù)位及固定情況，行前抽屜試驗(yàn)以檢查膝關(guān)節(jié)向前穩(wěn)定性[4]；滿意后使用生理鹽水沖洗，依次縫合切口，加壓包扎，松止血帶。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予抬高患肢，局部冰敷，使用膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)支具伸直位固定，常規(guī)靜滴抗生素預(yù)防感染等治療；術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高等功能鍛煉；術(shù)后1 周使膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)90°，1 周后鼓勵(lì)患者患肢帶支具或扶拐，下地部分負(fù)重行走；同時(shí)繼續(xù)指導(dǎo)患者行患肢肌力、耐力訓(xùn)練，術(shù)后2 周使膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)120°，術(shù)后6周可扶拐下地負(fù)重行走；半年內(nèi)避免膝關(guān)節(jié)劇烈活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者于術(shù)后1、3、6 個(gè)月定期拍X 片復(fù)查，觀察骨折愈合及移位情況，行膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)及Lachman 試驗(yàn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[5]。術(shù)后隨訪期間測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，采用Lysholm 評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料用表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分及主動(dòng)屈伸范圍比較 患者術(shù)后末次隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)Lysholm 功能評(píng)分較術(shù)前顯著提高，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸范圍較術(shù)前明顯改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分及主動(dòng)屈伸范圍比較（n＝20）

2.2 骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者獲得3～12 個(gè)月隨訪，平均6 個(gè)月。1 例術(shù)后復(fù)查X 線片示骨不連，其余骨折均獲愈合。1 例在術(shù)后3 個(gè)月遺留膝關(guān)節(jié)僵直，屈膝活動(dòng)受限；1 例行膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)有一定松弛，但患者行走無(wú)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)?；颊咝g(shù)前、術(shù)中及術(shù)后隨訪影像學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后隨訪影像學(xué)檢查結(jié)果

3 討論

ACL 是阻止脛骨前移的主要結(jié)構(gòu)，ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折屬于特殊類型的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)會(huì)造成患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和不同程度的殘疾。既往臨床常采用石膏托或支具外固定患肢等非手術(shù)治療方法治療ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，但固定時(shí)間太長(zhǎng)，患者無(wú)法早期行肢體功能鍛煉，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨折不愈合等并發(fā)癥，所以目前臨床上主張采用手術(shù)治療以實(shí)現(xiàn)ACL 的準(zhǔn)確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)需切開(kāi)關(guān)節(jié)腔，創(chuàng)傷大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢，往往治療效果欠佳。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下治療ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折已廣泛應(yīng)用于臨床，并且固定材料類型豐富，包括金屬螺釘、可吸收螺釘、鋼絲或縫線等；手術(shù)方法多樣，如關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘固定術(shù)、單股或雙股鋼絲固定術(shù)、縫線固定術(shù)等[6]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切口小、可視性好，術(shù)中能全面、清晰觀察關(guān)節(jié)腔，有利于進(jìn)一步明確診斷。同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)腔其他病變進(jìn)行鏡下探查及修復(fù)，術(shù)后關(guān)節(jié)粘連少、感染機(jī)會(huì)小，有利于早期康復(fù)和功能恢復(fù)。

螺釘固定骨折碎塊時(shí)可能會(huì)進(jìn)一步造成骨折塊的破碎，故通常適用于固定較大骨折塊的病例；患者術(shù)后存在螺釘斷裂的可能，斷裂的釘尾如進(jìn)入關(guān)節(jié)腔形成游離體，易引發(fā)反應(yīng)性炎癥及相關(guān)癥狀。鋼絲強(qiáng)度雖能滿足固定骨折塊的要求，但會(huì)對(duì)韌帶造成較強(qiáng)的切割力，在進(jìn)出骨隧道時(shí)損傷骨折塊，術(shù)中操作難度較大，鋼絲容易斷裂，從而影響手術(shù)療效[7]。本研究20 例患者采用2 根Ultrabraid 縫線固定骨折塊，縫線柔韌性優(yōu)于鋼絲，強(qiáng)度與鋼絲相當(dāng)，可以提供足夠的穩(wěn)定性以允許患者進(jìn)行早期功能康復(fù)鍛煉。Ultrabraid 縫線不可吸收，比一般縫線寬，術(shù)中與骨折塊的接觸面積更大，骨折塊的受力更均勻，不會(huì)造成骨折塊的前后緣翹起，且縫線材料與周圍的軟組織生物相容性更好，組織排異反應(yīng)輕。術(shù)中采用前交叉脛骨定位器定位，空心鉆頭建立骨隧道，抓線鉗將縫線從骨隧道帶出，在脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)下方骨道出口處將縫線固定于Endobutton 鋼板，鋼板懸吊固定相對(duì)單純縫線打結(jié)固定有更大的接觸面積，可減少縫線在骨道口的磨損及對(duì)脛骨皮質(zhì)的切割，降低術(shù)后骨道口骨折和縫線打結(jié)松動(dòng)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)懸吊帶袢鋼板可以分散應(yīng)力，縫線打結(jié)后可以通過(guò)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鋼板下拉縫線來(lái)壓迫骨折塊使骨折塊滿意復(fù)位，確保骨折斷端密切接觸，保證前交叉韌帶良好的張力，防止術(shù)后韌帶松弛。Endobutton 鋼板極小，術(shù)后不需取出，避免了二次手術(shù)的痛苦；鋼板放置在脛骨結(jié)節(jié)處前內(nèi)方皮下，患者僅有輕微異物感[8]。

本研究有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)骨不連。Bagsby 等[9]報(bào)道骨折間隙嵌入半月板等軟組織Ⅱ型的發(fā)生率為26%，Ⅲ型為65%。軟組織夾帶往往是造成術(shù)后骨不連的主要原因，故術(shù)中應(yīng)使用電動(dòng)刨刀、刮匙及髓核鉗將嵌入骨折塊間的凝血塊、碎骨片及半月板等軟組織清理干凈，從而使骨折復(fù)位更加滿意。術(shù)后有1 例患者復(fù)查遺留膝關(guān)節(jié)僵直，屈膝活動(dòng)受限，這可能與患者受傷后就診時(shí)間較晚，手術(shù)復(fù)位效果不理想，康復(fù)功能鍛煉較晚，鍛煉強(qiáng)度不夠，導(dǎo)致后期關(guān)節(jié)粘連，出現(xiàn)屈膝受限有關(guān)。故受傷后應(yīng)早期進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，因早期更容易將骨折塊復(fù)位及更好地恢復(fù)韌帶的張力，從而可以允許患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。1 例患者行膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)有一定松弛，可能與術(shù)中縫線打結(jié)后未旋轉(zhuǎn)或帶袢鋼板旋轉(zhuǎn)的力度不夠，骨折斷端與脛骨骨床的密切接觸欠佳，導(dǎo)致術(shù)后韌帶松弛有關(guān)。所以術(shù)中旋轉(zhuǎn)帶袢鋼板時(shí)要在鏡下用探針檢查韌帶的松緊程度，必要時(shí)可加深脛骨骨床達(dá)到骨折塊滿意復(fù)位，同時(shí)行膝關(guān)節(jié)抽屜試驗(yàn)確認(rèn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下帶袢鋼板聯(lián)合縫線技術(shù)治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折療效確切，具有手術(shù)切口小、操作方便、功能恢復(fù)快、適應(yīng)范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效尚待臨床長(zhǎng)期大樣本研究。