喬 洵，陳曉虎，阮雪蓮，沈 樂(lè)，俞 鵬，孫偉新

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

冠狀動(dòng)脈微血管病變（coronary micro vascualdisease，CMVD）是指由于冠狀動(dòng)脈微血管結(jié)構(gòu)或功能異常，患者具有典型勞力性心絞痛癥狀，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性，但冠狀動(dòng)脈造影提示并沒(méi)有大血管狹窄。關(guān)于冠脈微血管疾病的研究［1］已跨越半個(gè)世紀(jì)，1973 年由Kemp 首次提出的X 綜合征到如今的冠脈微循環(huán)病變，2012年一項(xiàng)歐洲隨訪研究顯示，近1/3的男性和2/3 的女性患者未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠脈疾病，但具有典型心絞痛癥狀的主要心血管事件和全因死亡率顯著高于對(duì)照組人群（P＜0.001），2013 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)正式將此病列入冠心病的臨床類(lèi)型［2］。近年研究表明［3-4］，非阻塞性冠心病比最初認(rèn)為的更為常見(jiàn)，但目前冠心病的診斷和治療仍基于阻塞性冠心病模式［5］，醫(yī)者過(guò)分重視現(xiàn)代醫(yī)療檢查手段下可見(jiàn)之血管狹窄，忽略了冠脈微血管對(duì)冠狀動(dòng)脈血管的調(diào)節(jié)作用，因此，目前西醫(yī)治療冠脈微血管病變的臨床療效欠佳。心絡(luò)微型癥瘕理論是在中醫(yī)整體觀念和辨證論治的基礎(chǔ)上，以絡(luò)病學(xué)說(shuō)為核心，五行為樞紐，痰濕、瘀血為疾病轉(zhuǎn)歸的中醫(yī)學(xué)術(shù)體系，認(rèn)為冠脈微血管病變屬于絡(luò)病范疇，以通絡(luò)為治療準(zhǔn)則，以絡(luò)病學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，形成微型癥瘕理論。本文通過(guò)從心絡(luò)微型癥瘕角度探析冠脈微血管病變的中醫(yī)病因病機(jī)，以期為其臨床治療提供新的思路，從而充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)對(duì)冠脈微血管的認(rèn)識(shí)

1.1經(jīng)絡(luò)、脈絡(luò)之溯源探流 根據(jù)冠脈微血管病變的典型勞力性心絞痛表現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)將其歸屬于“胸痹”“胸痹心痛”“真心痛”等范疇，漢代張仲景提出了經(jīng)典病機(jī)——“陽(yáng)微陰弦”，意指上焦陽(yáng)虛不展，下焦陰寒內(nèi)盛，陰乘陽(yáng)位，胸陽(yáng)痹阻，遂成胸痹。經(jīng)后世整理認(rèn)為，其主要病機(jī)為心脈痹阻。究其脈者為何？《內(nèi)經(jīng)》曰“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，首將經(jīng)、脈二者概念分離，指出絡(luò)脈是由經(jīng)脈支橫別出、逐層細(xì)分、縱橫交錯(cuò)地分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，是維持生命活動(dòng)和保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)［6］。絡(luò)脈分為經(jīng)絡(luò)與脈絡(luò)，經(jīng)絡(luò)為運(yùn)行經(jīng)氣的通道，亦稱(chēng)氣絡(luò)，脈絡(luò)為運(yùn)行血液的通道，亦稱(chēng)血絡(luò)［7］。經(jīng)絡(luò)主氣，氣主煦之，經(jīng)絡(luò)統(tǒng)領(lǐng)脈絡(luò)，使血液運(yùn)行并實(shí)現(xiàn)其生理功能而不溢出脈外或凝滯脈中；脈絡(luò)主血，血主濡之，脈絡(luò)承載經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)氣運(yùn)行有道而周于五臟。是故古人認(rèn)為胸痹病機(jī)為心脈痹阻，體現(xiàn)在運(yùn)行無(wú)形之氣的經(jīng)絡(luò)或承載有形之血的脈絡(luò)通道瘀滯不通。

1.2冠脈微血管之常 冠脈微血管主要由微小動(dòng)脈調(diào)節(jié)血流量，微小動(dòng)脈又分為大型（直徑100～200 μm）、中型（直徑40～100 μm）、小型（直徑＜40 μm）［8］，其根據(jù)心肌的代謝需求進(jìn)行舒縮，將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣運(yùn)送到心臟各處，從而保證心臟生理功能正常運(yùn)行。經(jīng)脈絡(luò)屬臟腑，溝通表里，是人體運(yùn)行氣血的通路，這種由經(jīng)脈支橫別出、逐層細(xì)分的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中小血管及微循環(huán)的結(jié)構(gòu)吻合。經(jīng)絡(luò)主氣，氣化無(wú)形，使神精氣清，為機(jī)體功能活動(dòng)的基礎(chǔ)。脈絡(luò)主血，血脈有形，陰柔濡潤(rùn)合成有形之體，使肉生形充，為有形物質(zhì)生成提供能量。

1.3冠脈微血管之變 冠脈微血管病變是由于微血管結(jié)構(gòu)或功能異常等多種原因，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的病程最終導(dǎo)致微血管重塑，需要借助現(xiàn)代儀器才能觀察到的微觀病理變化。這種病程久、發(fā)病隱匿的疾病類(lèi)型屬于中醫(yī)“絡(luò)病”范疇。絡(luò)病一詞最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》，漢代張仲景首創(chuàng)活血化瘀和蟲(chóng)蟻搜剔通絡(luò)法治療絡(luò)病，后由葉天士完善絡(luò)病體系并形成理論，認(rèn)為絡(luò)病亦可分虛實(shí)，痰、瘀為貫穿絡(luò)病的病理因素，是絡(luò)脈瘀阻甚則絡(luò)脈損傷而最終形成絡(luò)病的根本病因病機(jī)，他提出的“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”［9］為整個(gè)理論核心觀點(diǎn)，用來(lái)闡釋其初病多為氣病在經(jīng)，若治不得法或經(jīng)久不愈，在外邪或絡(luò)虛時(shí)，病邪深入，由經(jīng)入絡(luò)，由氣至血，絡(luò)脈損傷，氣血壅塞，痰瘀互結(jié)，形成微型癥瘕，痹阻絡(luò)脈，遂成絡(luò)病?！督饏T要略》論述了癥瘕的病因病機(jī)為正虛邪實(shí)、氣滯血瘀。隋代巢元方《諸病源候論》首次正式將癥瘕作為病名論述:“癥瘕者，皆由寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟氣相搏結(jié)所生也?！敝赋霭Y瘕是“邪氣”聚而成形，久而成積的病理變化?！兜は姆ā吩弧胺e者有形之邪，或食、或痰、或血，積滯成塊”，《血證論》曰“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間，則結(jié)為癥瘕”，指出癥瘕形成的“邪氣”為有形之邪積聚而成?，F(xiàn)代呂仁和教授在結(jié)合“癥瘕”的歷代認(rèn)識(shí)過(guò)程后，提出了“微型癥瘕”理論，指出這種癥瘕與傳統(tǒng)肉眼可見(jiàn)或者觸手可及的癥瘕不同，是需要借助現(xiàn)代儀器才能觀察到的微觀病理變化，但病因病機(jī)類(lèi)似，均為痰濕、瘀血等病理因素阻塞脈絡(luò)，而致氣機(jī)失調(diào)，氣血津液生化不暢，臟腑失養(yǎng)，所以稱(chēng)之為“微型癥瘕”［10］。這與顯微鏡下觀察的冠脈微血管病變病理機(jī)制類(lèi)似，二者存在共通之處。

2 絡(luò)虛為發(fā)病之本

2.1脾虛為絡(luò)虛之基礎(chǔ) 脾為“后天之本”，主運(yùn)化，為氣血生化之源。脾主運(yùn)化體現(xiàn)在對(duì)水谷精微的消化、吸收以及脾進(jìn)一步將吸收的水谷精微化生成精、氣、血、津液以營(yíng)養(yǎng)全身的過(guò)程［11］。脾胃同居中焦，脾升清，胃降濁，二者相輔相成，為人體氣機(jī)升降之樞紐。脾土健運(yùn)則升降有序，納運(yùn)有常，精微得化，氣血無(wú)所滯，痰濁無(wú)所生。心脾為母子關(guān)系，子病及母，母病及子，相互影響，主要體現(xiàn)在血液的生成與運(yùn)行上。血來(lái)源于脾傳輸?shù)木⑽镔|(zhì)，心血供養(yǎng)脾以維持脾正常的運(yùn)化機(jī)能。而水谷精微物質(zhì)通過(guò)中焦樞紐—脾胃，升清降濁，上輸于心肺，注于心脈而化赤為血。一旦脾氣受損，則樞紐失去制衡，氣機(jī)失調(diào)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，心血生化無(wú)源，心絡(luò)空虛，而致氣血運(yùn)行不暢，生痰化濕，病久入絡(luò)，癥痹心絡(luò)。治病求本，究痰瘀形成之因，應(yīng)活血化痰，究痰瘀形成之本，應(yīng)調(diào)理脾胃。調(diào)理脾胃應(yīng)以燥濕健脾為主，可選用二陳湯為基本方，稍佐川芎、川郁金、三七行氣活血祛瘀之品。同時(shí)須權(quán)衡痰濁、瘀血之輕重，合理配伍化痰藥與逐瘀藥，痰瘀同治，以達(dá)到通絡(luò)的效果。

2.2肝腎虛衰為絡(luò)虛之內(nèi)在因素 《素問(wèn)·遺篇》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”，表明正氣充足與否在疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要作用，與“邪之所湊，其氣必虛”相呼應(yīng)?！督饏T要略》曰“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣引邪……”指出絡(luò)脈空虛是內(nèi)合外邪的原因，也是疾病遷延不愈的癥結(jié)所在。男子以腎為先天之本，腎藏精，女子以肝為先天之本，肝藏血，主疏泄，調(diào)氣機(jī)。若患者年老，肝腎不足，精血虧虛，絡(luò)脈空虛，則心絡(luò)必然受累。心脾為母子關(guān)系，心病則脾胃受累，脾胃又為后天之本，若患者飲食不節(jié)或年老臟氣衰弱，則氣血生化無(wú)源，而致心絡(luò)空虛，若此時(shí)“外邪”乘虛而入，氣血阻滯愈甚，絡(luò)虛愈甚，反過(guò)來(lái)又加重氣血阻滯，使本病遷延難愈。所以在治療上通絡(luò)與扶正祛邪應(yīng)相輔相成。常以人參補(bǔ)中益氣以行氣，麥冬滋陰生津，當(dāng)歸養(yǎng)血以活血，鹿角膠、紫河車(chē)、龜板等血肉有情之品益髓填精，適當(dāng)佐以通絡(luò)理氣等藥物，使補(bǔ)虛通絡(luò)同時(shí)無(wú)滋膩礙胃之虞。

3 微型癥瘕為發(fā)病之標(biāo)

3.1肝郁為微型癥瘕發(fā)生之先導(dǎo) 肝藏血，主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。脈絡(luò)為經(jīng)脈逐級(jí)細(xì)分的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其雖迂回細(xì)小，卻為實(shí)現(xiàn)心之生理功能的基礎(chǔ)，但也“易滯易瘀、易入難出、易積成形”［12］，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為治療絡(luò)病應(yīng)“以通為用”。肝主疏泄功能正常是脈絡(luò)通達(dá)的關(guān)鍵，主要包括疏導(dǎo)氣機(jī)、調(diào)暢情志和調(diào)節(jié)血脈。一方面，肝木可疏利調(diào)達(dá)中焦脾土，協(xié)調(diào)脾胃升清降濁這一功能正常運(yùn)行，以保證精微物質(zhì)的消化、吸收及傳送五臟六腑、四肢百?。?3］；另一方面，肝可協(xié)助氣血的運(yùn)行，“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”［14］，肝與心互為母子關(guān)系，猶如水與舟，水通則舟行，水壅則舟停。肝郁成為微型癥瘕發(fā)生的先導(dǎo)病理機(jī)制在于肝失疏泄，氣機(jī)阻滯?！兜は姆ā吩唬骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！逼渲杏魹樽枞煌ㄖ?，意指氣血運(yùn)行不暢，則痰濕、瘀血等繼發(fā)病理產(chǎn)物接踵而至，故肝郁為微型癥瘕發(fā)生之先導(dǎo)，臨床也常用柴胡、枳殼、香櫞、佛手、百合等疏肝理氣助心行血。

3.2痰濕、瘀血為微型癥瘕發(fā)展之轉(zhuǎn)歸 心的生理功能需要在肺、脾、腎共同作用下，經(jīng)過(guò)一系列氣化才能完成，而這些臟腑間的聯(lián)系以及心主血脈的功能均需要經(jīng)心絡(luò)聯(lián)系才能實(shí)現(xiàn)，而心絡(luò)又為中空之器，實(shí)而不能滿(mǎn)，因此心絡(luò)以通為用，需要時(shí)刻保持經(jīng)絡(luò)氣機(jī)通暢，故痰、瘀為形成心絡(luò)微型癥瘕貫穿始終的病理因素，由“外邪”或心絡(luò)本身虛衰引起心絡(luò)氣血運(yùn)行失常，生痰化瘀，形成微型癥瘕病理產(chǎn)物膠著于心絡(luò)。痰瘀為貫穿絡(luò)病始終的病理因素，患者年老或飲食不節(jié)可致運(yùn)化失常，氣血生化無(wú)源最終造成氣機(jī)阻滯，影響氣血津液運(yùn)行，久則生痰化濕，行成癥瘕，而癥瘕的形成反過(guò)來(lái)又加重氣機(jī)瘀滯的狀態(tài)，故葉天士根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出辛香藥物通絡(luò)的觀點(diǎn)，后世則根據(jù)“絡(luò)病-血管系統(tǒng)”總結(jié)出常用通絡(luò)八法，如蟲(chóng)蟻通絡(luò)法、散寒通絡(luò)法、活血化瘀通絡(luò)法、祛濕逐痰通絡(luò)法、補(bǔ)氣活血通絡(luò)法、祛風(fēng)散邪通絡(luò)法、解毒通絡(luò)法、柔肝熄風(fēng)解痙通絡(luò)法等。臨床上常選用辛味藥、藤類(lèi)藥和蟲(chóng)類(lèi)藥治療，使瘀去絡(luò)通。

4 小 結(jié)

冠脈微血管病變是指微循環(huán)灌注不足導(dǎo)致組織缺血的狀態(tài)。目前快節(jié)奏的生活、熬夜以及飲食不節(jié)等不良習(xí)慣使人們多為脾虛、肝郁體質(zhì)，加上現(xiàn)在醫(yī)者多關(guān)注器械檢查解剖學(xué)病理狀態(tài)，忽略了患者自身以及不可見(jiàn)之微血管對(duì)冠脈供血的調(diào)節(jié)作用，因此西醫(yī)對(duì)于冠脈微循環(huán)病變治療效果不佳。就冠脈微血管病變而言，中醫(yī)認(rèn)為是久病入絡(luò)導(dǎo)致，肝腎虛衰為內(nèi)生源動(dòng)力不足，為疾病發(fā)生的內(nèi)在因素。脾虛則運(yùn)輸轉(zhuǎn)化精微物質(zhì)的功能受阻，乃發(fā)病的基礎(chǔ)；微型癥瘕是疾病發(fā)生的導(dǎo)火索，肝郁為微型癥瘕形成的先導(dǎo)，繼而引起氣血津液的運(yùn)行異常及內(nèi)生病理物質(zhì)贅生，形成痰濕、瘀血，貫穿于整個(gè)疾病過(guò)程，各致病環(huán)節(jié)相互影響，又兼并存在，故在臨床實(shí)踐中，應(yīng)注重整體觀念、辨證論治，從整體、全面的視角診治冠脈微血管病變。