1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州呼吸健康研究院(呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床研究中心)(廣東廣州 510120)； 2南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院、深圳市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、深圳市人民醫(yī)院呼吸疾病研究所(廣東深圳 518020)

無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation, NPPV)無(wú)疑是近30多年來(lái)機(jī)械通氣技術(shù)的重要進(jìn)步之一。隨著NPPV呼吸機(jī)與無(wú)創(chuàng)連接方式的進(jìn)步，以及臨床應(yīng)用研究的進(jìn)展，目前NPPV已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)必備的呼吸支持技術(shù)，應(yīng)用于臨床多個(gè)學(xué)科，應(yīng)用場(chǎng)所也覆蓋重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)、急診、普通病房和家庭等[1-6]。在我國(guó)，NPPV在慢性阻塞性肺疾病(以下簡(jiǎn)稱慢阻肺)中的應(yīng)用是臨床應(yīng)用歷史最長(zhǎng)和研究最多的領(lǐng)域。其最早見(jiàn)于1990年在香港特別行政區(qū)的應(yīng)用報(bào)道，隨后1991年在中國(guó)大陸開始使用，首篇研究報(bào)道在1992年發(fā)表，提示NPPV可以有效改善慢阻肺急性加重期(慢阻肺急性加重)合并急性呼吸衰竭患者的氣管插管率[7]，激勵(lì)了臨床醫(yī)師對(duì)NPPV的研究探索與臨床應(yīng)用。

目前，NPPV已經(jīng)成為了慢阻肺機(jī)械通氣的一線首選方法。由于不需要建立人工氣道，其普及應(yīng)用，改變了機(jī)械通氣的臨床定位，使機(jī)械通氣從“危重癥的生命支持治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸鄬用娴妮o助通氣治療”，具體體現(xiàn)在下列幾個(gè)方面。

其一，使“早期”機(jī)械通氣成為“可行”的治療，可以有效減少氣管插管的需要。其二，完善了“不同強(qiáng)度”的輔助通氣“技術(shù)鏈條”?，F(xiàn)代的呼吸支持技術(shù)，包括氧療、高流量鼻導(dǎo)管氧療、無(wú)創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣和體外膜肺氧合。而NPPV正好處于此“呼吸支持技術(shù)鏈條”的中間位置。其三，擴(kuò)展了機(jī)械通氣的應(yīng)用范疇。NPPV可以作為短暫臨時(shí)的輔助通氣方法，應(yīng)用于氣管插管前處理、輔助特殊檢查(比如說(shuō)：輔助進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查等)、長(zhǎng)期家庭應(yīng)用、康復(fù)治療等?？梢?jiàn)，NPPV在機(jī)械通氣中，尤其是對(duì)于慢阻肺患者，已經(jīng)成為核心的呼吸支持技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床。

1 NPPV在慢阻肺急性加重中的應(yīng)用

NPPV在慢阻肺急性加重合并急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用已有30余年的歷史。從總體來(lái)說(shuō)，已經(jīng)有足夠的循證醫(yī)學(xué)支持其應(yīng)用，可以減少氣管插管的需要、縮短住院時(shí)間和降低病死率(A級(jí)證據(jù))[8-9]。

目前，NPPV在慢阻肺急性加重中的應(yīng)用指征為下述指標(biāo)之一：(1)呼吸性酸中毒(PaCO2≥45 mmHg和pH≤7.35) ；(2)重度呼吸困難，伴有臨床征象提示呼吸肌肉疲勞和(或)呼吸做功增加，表現(xiàn)為輔助呼吸肌肉動(dòng)用或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)或三凹征；(3)經(jīng)過(guò)合適的氧療后仍然存在低氧血癥；(4)無(wú)NPPV禁忌證。

NPPV治療慢阻肺急性加重有不同的臨床場(chǎng)景，包括：(1)呼吸衰竭早期干預(yù)；(2)替代氣管插管；(3)對(duì)拒絕氣管插管患者的治療；(4)氣管插管患者的輔助撤機(jī)。由于目前多數(shù)的研究是針對(duì)早期干預(yù)的，其應(yīng)用指征和依據(jù)比較明確。但對(duì)于其他臨床應(yīng)用場(chǎng)景，研究的依據(jù)并不充分。此外NPPV也可用于慢阻肺患者氣管插管前改善氧合、輔助纖維支氣管鏡檢查及輔助麻醉手術(shù)等情況?；A(chǔ)疾病及其嚴(yán)重程度、臨床綜合狀況等各種因素，影響著NPPV治療的效果和安全性，需要綜合考慮，權(quán)衡利弊來(lái)選擇應(yīng)用NPPV[10-12]。

然而，從臨床真實(shí)病例調(diào)查結(jié)果中可以看到，符合指南建議使用NPPV的病例中，只有不到1/3的病例使用了NPPV。使用的流程和參數(shù)在不同醫(yī)院、甚至不同醫(yī)師之間仍然存在較大的差別。在普及慢阻肺急性加重中應(yīng)用NPPV的同時(shí)，需要深入探索慢阻肺急性加重的病理生理學(xué)機(jī)制、NPPV的應(yīng)用指征和相對(duì)禁忌證、合理應(yīng)用流程和參數(shù)設(shè)置、不同模式或連接方式的異同、NPPV轉(zhuǎn)換為人工氣道機(jī)械通氣的指征等。這些研究結(jié)果，將會(huì)提高NPPV的療效和安全性與推動(dòng)普及應(yīng)用。本期同時(shí)刊出的朱蕾等撰寫的《無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重——首選的呼吸支持治療》，將會(huì)從慢阻肺急性加重的病理生理學(xué)機(jī)制、NPPV的特點(diǎn)和不同通氣模式的作用的角度，闡明NPPV在慢阻肺急性加重中的合理應(yīng)用。

經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high-flow nasal cannula, HFNC)技術(shù)是一種新的呼吸治療技術(shù)。其特點(diǎn)是在氣流量達(dá)到60 L/min的前提下，可以保持吸入氣體的恒溫、恒濕、恒定氧濃度，這是整個(gè)儀器在控制吸入氣體溫度、濕度方面的技術(shù)進(jìn)步。 此外，HFNC是在開放系統(tǒng)狀態(tài)下應(yīng)用的，在高流量的條件下，有可能產(chǎn)生沖洗效應(yīng)和低水平氣道內(nèi)正壓的作用[13]。HFNC已經(jīng)成為臨床上常用的氧療和呼吸支持技術(shù)之一，如何在臨床合理應(yīng)用是大家共同關(guān)注的問(wèn)題。盡管HFNC并不能夠直接提供吸氣的壓力支持，早期研究也主要是針對(duì)低氧性呼吸衰竭的治療，但其持續(xù)氣道正壓效應(yīng)和沖洗效應(yīng)仍然有可能改善慢阻肺急性加重患者的氣體交換。近年來(lái)也有一些研究報(bào)道其在慢阻肺急性加重中的應(yīng)用并取得一定的效果[14]。本期同時(shí)刊出的解立新撰寫的《經(jīng)鼻高流量顯化氧療治療慢性阻塞性肺疾病急性加重——臨床與研究的證據(jù)》，詳述了HFNC治療慢阻肺的相關(guān)機(jī)制和最新的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展，對(duì)臨床合理選擇使用HFNC提供重要的指導(dǎo)。

2 NPPV在穩(wěn)定期慢阻肺中的應(yīng)用

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和人民生活水平提高，慢阻肺合并慢性呼吸衰竭的患者長(zhǎng)期家庭應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的治療也逐步增加。根據(jù)中國(guó)的市場(chǎng)數(shù)據(jù)分析，中國(guó)大陸地區(qū)年銷售家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)約10萬(wàn)臺(tái)，主要集中在東部和南部省份[15]。2005年關(guān)于香港特別行政區(qū)家庭機(jī)械通氣治療慢性呼吸衰竭的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭機(jī)械通氣的使用率為2.9/10萬(wàn)，其中約94.8%的患者應(yīng)用NPPV，而慢阻肺為最主要的導(dǎo)致需要使用NPPV的病因(48.6%)[16]。但與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比(西班牙加泰羅尼亞地區(qū)為23/10萬(wàn)[17]、挪威為19.9/10萬(wàn)[18]、加拿大為12.9/10萬(wàn)[19])，差距仍較為明顯。

關(guān)于穩(wěn)定期慢阻肺伴有高碳酸血癥的患者長(zhǎng)期家庭應(yīng)用NPPV的指征，GOLD 2020推薦穩(wěn)定期患者(急性加重出院2～4周后)白天PaCO2≥52 mmHg為應(yīng)用指征(B級(jí)依據(jù))[8]。NPPV家庭應(yīng)用仍然存在不少懸而未決的問(wèn)題。首先是應(yīng)用指征的深入探索。目前單純依據(jù)PaCO2作為應(yīng)用指征，未來(lái)是否可以建立多指標(biāo)預(yù)測(cè)體系來(lái)優(yōu)化NPPV的應(yīng)用指征？是值得深入探討的問(wèn)題。其次是依從性。盡管目前把每天家庭應(yīng)用NPPV≥4 h為依從性好的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏個(gè)體化的依從性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。此外，NPPV是在休息狀態(tài)下有呼吸困難才使用還是無(wú)論是否有呼吸困難都應(yīng)該規(guī)律應(yīng)用？每天使用多長(zhǎng)時(shí)間？白天與晚上使用是否有區(qū)別？呼吸輔助的水平如何優(yōu)化？在家庭中如何實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和潛在的價(jià)值？眾多的問(wèn)題需要深入的研究和探索[6, 20-21]。

隨著NPPV在穩(wěn)定期慢阻肺中的臨床應(yīng)用和研究進(jìn)展，其應(yīng)用并不局限于慢性呼吸衰竭，而是拓展到輔助運(yùn)動(dòng)和康復(fù)治療等[22-24]。這些新的應(yīng)用帶來(lái)了新的問(wèn)題與挑戰(zhàn)。首先，其應(yīng)用指征有別于治療慢性呼吸衰竭。其二，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的通氣量、呼吸努力等眾多的因素變化，有可能帶來(lái)一系列的新問(wèn)題，包括：呼吸機(jī)的吸氣流量與患者的吸氣流量的不匹配，患者呼出氣量有可能超過(guò)排氣閥(孔)的排氣量，人機(jī)不同步等[25]。其三，呼吸肌肉休息與康復(fù)鍛煉之間如何配合？這些問(wèn)題，都有必要進(jìn)行深入的探討。本期同時(shí)刊出的由周露茜等撰寫的《無(wú)創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用——已知的證據(jù)和未知的探索》，在闡述穩(wěn)定期慢阻肺中NPPV應(yīng)用常規(guī)的同時(shí)，展示此領(lǐng)域NPPV的研究熱點(diǎn)，尤其是家庭NPPV應(yīng)用中遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和綜合管理等問(wèn)題，將有助于臨床合理選擇應(yīng)用和探索。

3 存在的問(wèn)題與展望

NPPV在中國(guó)的應(yīng)用從無(wú)到有，從個(gè)案到普及應(yīng)用，也有不少的研究探索與創(chuàng)新。然而，NPPV整體發(fā)展還存在諸多不盡如人意的地方[26]： (1)總體應(yīng)用率仍然偏低。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)NPPV的發(fā)展還相對(duì)滯后，普及程度和應(yīng)用水平還有很大的差距；各地區(qū)發(fā)展的不均衡性尤為突出，發(fā)達(dá)地區(qū)和大醫(yī)院的發(fā)展速度較快，應(yīng)用水平較高，而多數(shù)地區(qū)和醫(yī)院應(yīng)用的隨意性很強(qiáng)，使用范圍和治療成功率很大程度上決定于醫(yī)師、護(hù)理和監(jiān)護(hù)人員的意愿和經(jīng)驗(yàn)。(2)缺乏規(guī)范的培訓(xùn)體系與應(yīng)用流程。我國(guó)的呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科仍然屬于發(fā)展階段，對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作，仍然缺乏規(guī)范培訓(xùn)和資格認(rèn)證體系。目前我國(guó)普遍醫(yī)院沒(méi)有呼吸治療師，缺乏NPPV應(yīng)用的專業(yè)隊(duì)伍。(3)家庭NPPV呼吸機(jī)缺乏醫(yī)保覆蓋。目前家庭應(yīng)用的NPPV呼吸機(jī)，是根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力決定的，而不是根據(jù)病情需要決定。達(dá)到指征沒(méi)有使用或沒(méi)有達(dá)到指征就開始使用的情況都存在。展望未來(lái)，推動(dòng)NPPV的臨床應(yīng)用和研究水平的提高，需要重視下列問(wèn)題。

3.1 組織多中心隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)(randomised control trials, RCTs) 總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)RCT研究數(shù)據(jù)不足，與我國(guó)龐大的人口數(shù)和目前NPPV臨床應(yīng)用數(shù)量比較顯得嚴(yán)重的不足。未來(lái)需要進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模的多中心RCT。這類RCT不僅可以為臨床應(yīng)用NPPV提供科學(xué)依據(jù)，還可以為優(yōu)化患者選擇、培養(yǎng)專業(yè)隊(duì)伍、規(guī)范應(yīng)用流程、探索臨床困惑的問(wèn)題，例如：預(yù)測(cè)NPPV失敗、確定轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn)等。

3.2 建立NPPV培訓(xùn)體系和臨床應(yīng)用專業(yè)隊(duì)伍 目前，我國(guó)對(duì)NPPV的操作人員還沒(méi)有“持證上崗”的管理體系。從調(diào)查結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，操作NPPV的相關(guān)工作人員的培訓(xùn)較為缺乏[27-28]。為了改善NPPV治療的成功率和耐受性，關(guān)鍵是要有訓(xùn)練有素和經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員。完善的培訓(xùn)體系與資格認(rèn)定對(duì)保證NPPV應(yīng)用水平至關(guān)重要。

3.3 完善NPPV治療相關(guān)的配套設(shè)施 NPPV治療需要有合適的場(chǎng)所、相關(guān)設(shè)施和人員與多元化的連接方法和呼吸機(jī)配件。對(duì)危重癥患者的急性呼吸衰竭治療，需要有足夠的監(jiān)測(cè)人員和設(shè)備，以及應(yīng)對(duì)不良事件和緊急插管的能力和設(shè)施，對(duì)提高NPPV的成功和安全性有重要作用。

3.4 專業(yè)細(xì)致的NPPV使用方法學(xué)的研究 NPPV的臨床應(yīng)用，其要求遠(yuǎn)高于人工氣道機(jī)械通氣，需要同時(shí)解決耐受性和有效性的問(wèn)題。許多方法學(xué)的問(wèn)題關(guān)乎NPPV的有效性和耐受性，例如：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原理、通氣方式、參數(shù)設(shè)置、人機(jī)同步性與連接方式等。更好地理解這些方法學(xué)問(wèn)題有助于改善NPPV的應(yīng)用效果。而目前針對(duì)方法學(xué)優(yōu)化的研究顯得明顯的不足。

3.5 臨床問(wèn)題的“醫(yī)工結(jié)合”的深入探索 由于NPPV臨床應(yīng)用的多樣化，對(duì)呼吸機(jī)的性能也有新的要求。例如：運(yùn)動(dòng)過(guò)程中NPPV的應(yīng)用，目前多數(shù)NPPV的排氣量仍然不能滿足需求。佩戴(鼻)面罩的不適和漏氣仍然是臨床常見(jiàn)問(wèn)題。家庭應(yīng)用中如何實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控和優(yōu)化應(yīng)用，也是重要的問(wèn)題。這些問(wèn)題，需要醫(yī)工結(jié)合的研究探索，才能改進(jìn)。

3.6 NPPV的療效、安全和經(jīng)濟(jì)學(xué)研究 開始探索NPPV治療慢阻肺急性加重常在ICU中進(jìn)行。隨著NPPV技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)務(wù)人員技能的提高和臨床研究數(shù)據(jù)的積累，NPPV已經(jīng)普遍應(yīng)用于ICU以外的場(chǎng)所。不同的嚴(yán)重程度和臨床狀況的患者，如何選擇治療的場(chǎng)所，客觀評(píng)估其療效、安全和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)等問(wèn)題，具有重要的意義[29-30]。尤其是在家庭中長(zhǎng)期應(yīng)用，如果能夠通過(guò)循證醫(yī)學(xué)研究證明減少住院的需求和總體醫(yī)療費(fèi)用，有利于普及推廣和征求醫(yī)保的覆蓋。

3.7 家庭NPPV的服務(wù)與管理 對(duì)于長(zhǎng)期家庭應(yīng)用NPPV的患者，醫(yī)院外的服務(wù)與管理是重要的問(wèn)題。呼吸機(jī)的優(yōu)化應(yīng)用，定期的保養(yǎng)與維護(hù)，損耗配件的定期更新等，都需要有專業(yè)的指導(dǎo)和督導(dǎo)。探索建立管理體系，遠(yuǎn)程監(jiān)控NPPV應(yīng)用數(shù)據(jù)，醫(yī)療服務(wù)整合的綜合服務(wù)，與服務(wù)第三方的合作做好家庭呼吸機(jī)的保養(yǎng)和維護(hù)等，有望可以提高NPPV家庭應(yīng)用的效果[31-32]。

4 結(jié)語(yǔ)

目前已有足夠的證據(jù)表明NPPV可作為一線的呼吸支持方法，普遍應(yīng)用于慢阻肺急性加重和穩(wěn)定期的治療。作為呼吸康復(fù)治療的手段之一也是很有前景的應(yīng)用領(lǐng)域。但目前在我國(guó)NPPV的使用仍不充分，專業(yè)隊(duì)伍不夠完善，相關(guān)的研究不夠深入。期望通過(guò)本期針對(duì)NPPV在慢阻肺中應(yīng)用的專家筆談和研究報(bào)道，可以推動(dòng)NPPV在慢阻肺中的規(guī)范和普及應(yīng)用，激勵(lì)相應(yīng)的研究，進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)NPPV的臨床應(yīng)用和研究水平的提高。