深圳市醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會， 深圳市醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會康復(fù)學(xué)組

執(zhí)筆人：陳曉峰，郭毅△參編單位和編者(詳見本文末)

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)迅速席卷中國乃至全球，目前全球仍然處于此起彼伏的膠著之中，嚴(yán)重危害人們的生命安全及身心健康。COVID-19具有較高的傳播性和人群易感性，重癥患者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征甚至多器官功能衰竭，老年人及合并慢性基礎(chǔ)疾病具有預(yù)后差，病死率高等特點(diǎn)。疫情期間，為更好地應(yīng)對COVID-19疫情神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)醫(yī)療的臨床工作，保證康復(fù)醫(yī)療的質(zhì)量和效果，保障醫(yī)患雙方的安全，深圳市醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會康復(fù)學(xué)組根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[1]和廣東省醫(yī)學(xué)會《廣東省新型冠狀病毒肺炎疫情防控特殊時期加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療防護(hù)和質(zhì)控工作的指導(dǎo)意見》[2]，結(jié)合深圳市神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)臨床特點(diǎn)，制定了“新型冠狀病毒肺炎疫情期間神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)治療防控策略”，供具備康復(fù)治療的神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)工作人員參考。

1 新型冠狀病毒的特點(diǎn)

1.1 病原學(xué) 2019年底武漢爆發(fā)的大規(guī)模呼吸系統(tǒng)疾病中分離得到的新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)，成為第7個能夠引發(fā)人類疾病的離散冠狀病毒種屬，表征為β冠狀病毒[3-4]。該病毒有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。其基因特征與SARS病毒和MERS病毒有明顯區(qū)別[5]。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達(dá)85%以上[6]。

1.2 傳播途徑 新冠病毒的傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]，母嬰傳播尚有待證實(shí)。許多無癥狀患者同樣有傳染性，因此，人們發(fā)現(xiàn)COVID-19比既往的SARS和MERS傳播性更強(qiáng)，傳播途徑更多。

1.3 致病機(jī)制 在細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中，研究者發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)對于新冠病毒進(jìn)入細(xì)胞是必需的[7]。新冠病毒的S蛋白可能通過結(jié)合細(xì)胞受體ACE2引導(dǎo)病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞[8]，因此推測抑制ACE2的藥物是否對COVID-19有影響？有研究認(rèn)為正在服用ACEI/ARB類藥物進(jìn)行降壓的高血壓患者，如果不是COVID-19的密切接觸者，仍然可以繼續(xù)服用；如果是密切接觸者，建議慎用；而對于已經(jīng)感染COVID-19的患者，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用[9]。但是目前需要大量的臨床研究證實(shí)。

1.4 炎癥風(fēng)暴 病情平穩(wěn)的COVID-19患者突然出現(xiàn)病情加重，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征多臟器功能衰竭等危及生命，其原因可能與炎癥風(fēng)暴有關(guān)[10]，炎癥風(fēng)暴沒有特效藥治療，糖皮質(zhì)激素和康復(fù)者血漿等少數(shù)藥物或許有效[5]。而中醫(yī)專家則從新冠病毒繁殖及炎癥風(fēng)暴形成代謝機(jī)制的角度進(jìn)行分析，建議使用微汗法治療，因?yàn)樘柦?jīng)寒氣未解、陽明經(jīng)和少陽經(jīng)有熱是造成這種病理現(xiàn)象的代謝基礎(chǔ)。治療上仍需開通水熱去路，然后才能清解陽明經(jīng)和少陽經(jīng)的熱氣[11]。

1.5 核酸檢測 隨著疫情發(fā)展，國內(nèi)迅速研發(fā)出多種應(yīng)用于新冠病毒核酸檢測的試劑盒，絕大多數(shù)都基于實(shí)時熒光定量PCR(RT-PCR)技術(shù)。由于多種原因，目前通過咽拭子進(jìn)行核酸檢測的陽性率只有30%～50%。而COVID-19為下呼吸道感染，因此核酸檢測首選深咳痰液、灌洗液等下呼吸道樣本。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)開始檢測新冠病毒IgM及IgG抗體，更靈敏的核酸檢測方法如數(shù)字PCR也開始應(yīng)用于新冠病毒的核酸檢測。

2 疫情期間神經(jīng)內(nèi)科住院患者的風(fēng)險分級及康復(fù)、防控策略

疫情期間，神經(jīng)內(nèi)科存在以下因素：(1)?？萍膊【哂邪l(fā)病突然、發(fā)病后病情危重需要及時搶救的特點(diǎn)；(2)部分患者入院期間不能及時獲取真實(shí)有效的COVID-19流行病學(xué)史資料；(3)臨床科室存在新冠病毒核酸檢測結(jié)果未出情況下行手術(shù)等搶救的情形；(4)自COVID-19爆發(fā)以來，出現(xiàn)多次新冠病毒核酸檢測陰性后轉(zhuǎn)陽性及陽性治療后轉(zhuǎn)陰再陽性、超長潛伏期等的案例報道等。因此，對神經(jīng)內(nèi)科新入院患者根據(jù)是否存在COVID-19診斷的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行有效的風(fēng)險分層，是確保疫情期間住院患者早期康復(fù)質(zhì)量和效果、保護(hù)醫(yī)患雙方安全、避免新冠病毒交叉感染的重要保障，同時也對選擇康復(fù)治療環(huán)境防護(hù)、醫(yī)患防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)治療設(shè)備及對醫(yī)療垃圾處置等有指導(dǎo)意義和價值。

2.1 疫情期間住院患者新冠病毒感染風(fēng)險分級 國家COVID-19最新診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)流行病學(xué)史：①發(fā)病前14 d，有武漢及周邊地區(qū)或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；②與新冠病毒感染者(核酸檢測陽性者)接觸史；③有接觸武漢及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④有聚集性發(fā)病。(2)臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱、干咳、乏力等呼吸道癥狀；②具有雙肺肺外帶明顯的小斑片影及肺間質(zhì)改變COVID-19影像學(xué)特征；③血常規(guī)表現(xiàn)為白細(xì)胞正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少[5]。

本康復(fù)學(xué)組根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒性肺炎診療方案(試行第六版)》[1]將神經(jīng)內(nèi)科住院患者分為4個等級，一級(確診患者)：符合COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)的確診患者；二級(高風(fēng)險患者)：具有流行病學(xué)史，有或無呼吸道癥狀，不具備COVID-19影像學(xué)特征表現(xiàn)，未進(jìn)行新冠病毒核酸檢查患者；三級(低風(fēng)險患者)：具有流行病學(xué)史，無臨床表現(xiàn)，不具備COVID-19影像學(xué)特征表現(xiàn)，第一次新冠病毒核酸檢測陰性者。四級(排除患者)：沒有流行病學(xué)史，胸部CT檢查陰性、新冠病毒核酸檢測陰性者。

2.2 疫情期間神經(jīng)內(nèi)科患者早期康復(fù)適應(yīng)證與禁忌證 疫情期間，嚴(yán)格把控患者康復(fù)指征，做好相應(yīng)的防護(hù)措施，神經(jīng)內(nèi)科患者在急性期開展康復(fù)治療，不僅可以防止因臥床所致的生理功能減退，改善心理促進(jìn)康復(fù)欲望，也可以預(yù)防和治療相關(guān)并發(fā)癥和合并癥。進(jìn)而縮短住院時間、減少住院費(fèi)用。疫情期間，神經(jīng)內(nèi)科患者進(jìn)行早期康復(fù)需要考慮以下因素：患者病情、康復(fù)治療場地、康復(fù)治療設(shè)備、醫(yī)患防護(hù)的要求等。

神經(jīng)內(nèi)科住院患者進(jìn)行早期康復(fù)適應(yīng)證：(1)患者基礎(chǔ)疾病、原發(fā)神經(jīng)病患和其他并發(fā)癥、合并癥病情穩(wěn)定，神經(jīng)功能缺損癥狀無加重表現(xiàn)；(2)不伴有惡性心律失常、心力衰竭及其他需要治療的威脅生命的并發(fā)癥和(或)合并癥；(3)有一定的認(rèn)知功能；(4)有一定的交流功能。

禁忌證：(1)病情嚴(yán)重和(或)進(jìn)行性加重者：如顱高壓、嚴(yán)重精神障礙、未控制的高血壓、神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)行性加重；(2)未控制的嚴(yán)重并發(fā)癥：心力衰竭、惡性心律失常、急性腎功能不全、心絞痛等；(3)未控制的嚴(yán)重合并癥：重癥肺炎、糖尿病酮癥、急性心肌梗死等。

疫情期間，一旦確診合并COVID-19患者，除非病情特殊需要，原則上不進(jìn)行早期康復(fù)治療。在具備隔離病房及做好嚴(yán)格防護(hù)的前提下，可以由有經(jīng)驗(yàn)的治療師進(jìn)行必要的康復(fù)治療。

2.3 疫情期間神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)治療場地選擇與防護(hù)要求 疫情期間，根據(jù)患者風(fēng)險等級，將康復(fù)治療場地和設(shè)備進(jìn)行分類及管理，有利于進(jìn)行人員管理、避免交叉感染。

一級(確診患者)：已確診合并COVID-19的患者原則上不進(jìn)行康復(fù)治療，如果病情需要早期康復(fù)介入，該類患者康復(fù)場所選擇在隔離病房內(nèi)進(jìn)行床旁康復(fù)。康復(fù)治療師應(yīng)當(dāng)對診療過程可能暴露的風(fēng)險進(jìn)行評估后按照COVID-19防控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)防，采取飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離的措施，在各環(huán)節(jié)必須做好個人防護(hù)及消毒隔離工作。治療師個人防護(hù)按三級防護(hù)要求進(jìn)行：工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、工作服、防護(hù)服、防護(hù)面罩、一次性乳膠手套、鞋套。治療師在治療結(jié)束后，應(yīng)及時離開隔離區(qū)，并按規(guī)范更換個人的防護(hù)用品和進(jìn)行消毒工作。

二級(高風(fēng)險患者)：本類患者具有流行病學(xué)史，有(或)無呼吸道癥狀，門急診CT檢查不具備COVID-19影像學(xué)特征表現(xiàn)，但由于病情原因或其他原因未能進(jìn)行新冠病毒核酸檢測。該類患者在醫(yī)師、康復(fù)治療師和科室防控小組進(jìn)行環(huán)境評估和病情評估后根據(jù)患者病情需要可適當(dāng)介入康復(fù)治療項(xiàng)目?？祻?fù)場所選擇在單人間住院病房內(nèi)進(jìn)行床旁康復(fù)治療。治療師個人防護(hù)要求包括：工作帽、醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、一次性外科手術(shù)衣、一次性乳膠手套。在治療結(jié)束后，及時更換個人防護(hù)用品和進(jìn)行個人手衛(wèi)生處置。

三級(低風(fēng)險患者)：本類患者具有流行病學(xué)史，無相關(guān)臨床表現(xiàn)及不具備COVID-19影像學(xué)特征表現(xiàn)，入院時新冠病毒核酸檢測陰性。由于存在核酸檢測多次陰性轉(zhuǎn)陽性的案例，為保證醫(yī)務(wù)工作人員和病區(qū)安全，病區(qū)內(nèi)可設(shè)置一個過渡康復(fù)治療室，患者在過渡康復(fù)治療室內(nèi)進(jìn)行相關(guān)康復(fù)治療，每例患者治療間距達(dá)1 m以上。治療師防護(hù)需要佩戴工作帽、一次性外科口罩、一次性乳膠手套。每例患者結(jié)束治療后治療師均需要更換手套及進(jìn)行個人手衛(wèi)生處置，過渡治療區(qū)域要求有良好的通風(fēng)條件。

四級(排除患者)：該類患者沒有相關(guān)的流行病學(xué)史，新冠病毒的檢查均正常，屬正常人群，早期康復(fù)治療可正常在日常治療區(qū)域內(nèi)進(jìn)行程序性康復(fù)治療。治療師需要戴工作帽、一次性外科口罩、工作服，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生。進(jìn)行語言、吞咽治療項(xiàng)目期間，需要佩戴防護(hù)面罩。

2.4 疫情期間神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)治療與設(shè)備選擇 疫情期間的所有康復(fù)治療必須在國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(第一版)》及《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)使用范圍指引(試行)》要求下執(zhí)行。康復(fù)治療的總原則包括：(1)康復(fù)治療的開展需要服從科室全局安排；(2)嚴(yán)格進(jìn)行風(fēng)險分級，按照風(fēng)險級別在科學(xué)防控措施下進(jìn)行康復(fù)治療；(3)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，正確選擇病例；(4)以主動訓(xùn)練和儀器設(shè)備康復(fù)為主；(5)嚴(yán)格按康復(fù)程序進(jìn)行全面的康復(fù)管理。

2.4.1 康復(fù)評估 針對住院患者進(jìn)行個性化的評估是康復(fù)治療的前提，參與康復(fù)評估人員應(yīng)包括：醫(yī)師、治療師、護(hù)士、疫情防控人員等組成。評估項(xiàng)目包括：(1)新冠病毒感染的疫情評估；(2)身體狀態(tài)評估：營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、合并癥、并發(fā)癥等；(3)功能狀態(tài)評估：意識、智能、肢體運(yùn)動能力、言語功能、吞咽功能、心肺功能、二便情況等；(4)心理狀態(tài)評估。

2.4.2 康復(fù)治療 疫情期間，神經(jīng)內(nèi)科住院患者的早期康復(fù)常規(guī)治療包括體位管理、靜脈血栓預(yù)防及心理干預(yù)等。但根據(jù)疫情風(fēng)險分級，患者康復(fù)治療方式內(nèi)容和手段因病情、治療場地不同和設(shè)備局限而有差別。

2.4.2.1 常規(guī)治療 (1)體位管理：急性期不正確臥床體位姿勢可能會導(dǎo)致肢體痙攣、壓瘡等不良后果。偏癱患者早期偏癱側(cè)肌張力低常見，患側(cè)臥位可以促進(jìn)張力形成。早期的坐位訓(xùn)練有助于膈肌的擺動，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。(2)靜脈血栓預(yù)防：神經(jīng)內(nèi)科患者以老年人為主，多合并有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)病，臥床期間血液呈高凝狀態(tài)，容易并發(fā)靜脈血栓。預(yù)防靜脈血栓除藥物外，物理治療是一個非常重要手段，常用的方法包括主動和被動踝泵運(yùn)動、氣壓泵治療、應(yīng)用梯度加壓彈力襪等。(3)心理干預(yù)：住院患者常伴有情緒障礙，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁，其中腦卒中患者抑郁的發(fā)病率高達(dá)40%[12]，可選擇貝克抑郁自評量表(BDI)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估進(jìn)行早期識別。在藥物治療的基礎(chǔ)上可使用光照療法、經(jīng)顱磁刺激等物理治療[13]。

2.4.2.2 不同風(fēng)險級別住院患者康復(fù)治療 一級(確診患者)：該類患者原則上不進(jìn)行早期康復(fù)治療。如果特殊需要早期康復(fù)介入，以體位管理、心理干預(yù)及預(yù)防靜脈血栓等并發(fā)癥為主。根據(jù)病情可適當(dāng)進(jìn)行簡易呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。治療設(shè)備實(shí)行專人專用、責(zé)任人嚴(yán)格管理和消毒制度。

二級(高風(fēng)險患者)：該類患者除常規(guī)治療外，可予早期床上主動運(yùn)動、床旁站立訓(xùn)練、中低頻物理因子治療。為減少接觸性治療，可應(yīng)用機(jī)器人進(jìn)行康復(fù)治療，如康復(fù)機(jī)械手可以模仿治療師手法，幫助患者手部進(jìn)行主動、助力、被動、抗阻等多種運(yùn)動。治療師在使用設(shè)備時患者頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。不建議行近距離的吞咽及言語訓(xùn)練。治療設(shè)備建議專人專用，如果達(dá)不到專人專用條件，需要嚴(yán)格進(jìn)行物理隔斷方式并進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，治療設(shè)備在本區(qū)域進(jìn)行責(zé)任人管理制度。

三級(低風(fēng)險患者)：該類患者在滿足防護(hù)要求下可在過渡治療區(qū)域進(jìn)行正常的物理治療、作業(yè)治療及言語吞咽治療等。治療過程中應(yīng)使用一次性床單、枕套及專人電極或一次性電極，實(shí)行一患者一換原則。訓(xùn)練器械設(shè)備需要使用一次性用品(方巾、布套、手套)等進(jìn)行隔斷患者直接接觸，不能使用一次性用品進(jìn)行隔斷的需要每例患者使用后采用75%酒精棉球進(jìn)行表面消毒或是其他符合冠狀病毒消毒的方法。

四級(排除患者)：患者佩戴口罩在日常治療區(qū)域進(jìn)行相關(guān)康復(fù)治療。

患者住院過程中，康復(fù)治療需要根據(jù)患者新冠病毒相關(guān)篩查的檢查情況嚴(yán)格甄別后進(jìn)行風(fēng)險級別的調(diào)整。在住院期間康復(fù)治療區(qū)域不建議一級類別患者向三、四級別轉(zhuǎn)移。治療設(shè)備應(yīng)按級別管理，不能相互交叉。

3 疫情期間康復(fù)治療區(qū)域醫(yī)療垃圾管理

根據(jù)國家和廣東省的防控指南和要求，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》 、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》以及國家衛(wèi)生健康委員會相關(guān)規(guī)定并監(jiān)督落實(shí)?？祻?fù)治療區(qū)域做好環(huán)境消毒，包括日常空氣消毒、物體表面、地面等的清潔和消毒、做好儀器設(shè)備和一般診療用品的消毒工作。

3.1 收集 (1)不同風(fēng)險級別患者所用的廢棄物，包括醫(yī)療廢物和生活垃圾，均按照醫(yī)療廢物類別及時分類收集，控制感染風(fēng)險，收集器皿需要有相應(yīng)級別的區(qū)分標(biāo)識。(2)盛裝醫(yī)療廢物的包裝袋和利器盒的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)增加一層包裝袋。(3)分類收集使用后的一次性口罩、帽子、隔離衣、手套、防護(hù)服等物品時，嚴(yán)禁擠壓。

3.2 儲存 當(dāng)天將所有風(fēng)險級別的患者醫(yī)療廢物交由醫(yī)院/科室醫(yī)療廢物處置部門進(jìn)行處置，科室需要明確管理責(zé)任人，在轉(zhuǎn)移清空后應(yīng)嚴(yán)格按照國家、省、市衛(wèi)生健康部門要求對有關(guān)貯存區(qū)域、運(yùn)送工具及時進(jìn)行清潔、消毒。

COVID-19疫情期間，醫(yī)患雙方都需要在全方位、全療程做好相應(yīng)的防護(hù)，神經(jīng)內(nèi)科患者根據(jù)新冠病毒感染的風(fēng)險進(jìn)行分級后大部分的康復(fù)處理可與急性期的醫(yī)學(xué)處理同步進(jìn)行，早期康復(fù)可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度改善運(yùn)動、語言交流、認(rèn)知功能等，并使患者從心理和精神上可以盡快得到適應(yīng)和調(diào)整[14]。