成海紅王金權(quán)

月經(jīng)過多是指月經(jīng)量較正常顯著增多，而周期基本正常，亦有稱“經(jīng)水過多”。一般認(rèn)為月經(jīng)量以30～80 ml為正常，超過100 ml稱月經(jīng)過多。本病多與周期、經(jīng)期異常并發(fā)[1]。西醫(yī)婦科學(xué)認(rèn)為月經(jīng)過多是婦科病中的一個臨床癥狀，可見于婦科多種疾病中，無論是功能失調(diào)性疾病，還是器質(zhì)性病變均可伴見[2]。對于功能失調(diào)性疾病臨床多采用性激素或診斷性刮宮進(jìn)行止血，而對于器質(zhì)性病變、無生育要求者則采用手術(shù)治療[3]。因長期使用激素存在一定的不良反應(yīng)，不易被患者接受[4]。中醫(yī)藥具有臨床應(yīng)用范圍廣、療效確切、不良反應(yīng)小的優(yōu)勢，易于推廣。

吾師王金權(quán)，國家級非遺中醫(yī)診法(道虎壁王氏中醫(yī)婦科)第28代省級代表性傳承人，全國首批三晉王氏中醫(yī)婦科流派傳承工作室負(fù)責(zé)人，第六批全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作指導(dǎo)老師，國家級重點專科中醫(yī)婦科學(xué)科帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科分會常務(wù)委員，從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)、科研工作40余年，對于婦科病的診治有著獨特的見解。他從肝、脾、腎三臟與沖任的關(guān)系來論治婦科病，重視氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)調(diào)理[5]。擅長運用家傳驗方及經(jīng)方時方治療婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及疑難雜癥[6]。吾有幸?guī)煆耐踅淌?，侍診學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將其治療月經(jīng)過多的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

月經(jīng)過多屬于中醫(yī)病名，亦稱“經(jīng)水過多”“經(jīng)水太多”。早在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》溫經(jīng)湯方下即有“月水來過多”的描述。有關(guān)病因病機(jī)的認(rèn)識，歷代醫(yī)家論述不一，王教授以整體觀念和辨證論治的理論為基礎(chǔ)，將本病分為以下4個證型。

1.1 氣滯血瘀《女科指南》中描述：“婦人憂、思、忿、怒。憂思過度則氣凝，氣凝則血易凝；忿怒己甚則氣結(jié)，氣結(jié)則血亦結(jié)，氣血凝結(jié)則澀而不流”。氣為血之帥，血為氣之母，氣血在人體生命活動中起著非常重要的作用，在生理情況下二者相互為用，相互依存，故有氣能行血，氣能攝血；病理情況下二者相互影響，又有氣滯血瘀，氣隨血脫。而肝主藏血，調(diào)暢情志，女子以肝為先天，最易被七情所傷，肝郁氣滯可致血瘀，血瘀又可加重氣滯，二者相互影響，惡性循環(huán)。氣滯血瘀，阻滯胞脈，瘀血不去，新血不歸，血液不循常道而妄行。王教授認(rèn)為當(dāng)今社會人們學(xué)習(xí)、工作壓力較大，心理負(fù)擔(dān)較重，極易造成肝失疏泄，氣血失調(diào)，血液運行不暢，瘀血阻滯胞脈而致月經(jīng)過多。

1.2 因熱致瘀

1.2.1 陽盛血熱致瘀金·劉河間《素問病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》認(rèn)為該疾病的病機(jī)是陽盛血熱，迫血妄行，治法重在清熱涼血，并兼以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，謂：“治婦人經(jīng)水過多，別無余證，四物內(nèi)加黃芩、白術(shù)各一兩”?！镀諠?jì)本事方·婦人諸疾》在此基礎(chǔ)上提出：“若陽氣承陰，則血流散溢……故令乍多”?！秼D科玉尺·月經(jīng)》提出“離經(jīng)蓄血”可致經(jīng)量過多，提出離經(jīng)之血便為瘀的觀點。《醫(yī)林改錯》曰：“血受熱則煎熬成塊……若熱迫血動，溢于脈外，則熱涸成瘀”。王教授認(rèn)為若素體陽熱亢盛，或過食辛燥動血之品，火熱之邪傷于營血，熱擾沖任，迫血妄行，血溢脈外，離經(jīng)之血便為瘀，而致月經(jīng)量多。

1.2.2 陰虛血熱致瘀明代《證治準(zhǔn)繩·婦科·調(diào)經(jīng)門》記載“經(jīng)水過多”為虛熱?！督饏T要略》認(rèn)為“熱之為過，血為之凝滯”。葉天士說：“營分受熱，則血液受劫”?！蹲x醫(yī)隨筆》中提出：“夫血猶舟也，津液水也，津液為火灼竭，則血行愈滯”。王教授認(rèn)為邪熱客血，血與熱邪互結(jié)，血液受熱煎熬而黏滯，血行遲緩而凝滯成瘀，或虛火灼傷脈絡(luò)，血行脈外而成瘀。

1.3 氣虛血瘀血液的正常運行有賴于氣的固攝和推動，氣能行血，血能載氣。正常情況下，氣血充足，血海蓄溢如常，月經(jīng)規(guī)律。若先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，致氣虛無力推動血液正常運行而致血行遲滯形成瘀血；氣虛無法統(tǒng)攝血液而致血溢脈外；因出血量多，氣隨血耗，出現(xiàn)氣血俱虛，致經(jīng)水更多。正如《醫(yī)林改錯》中所說：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。

2 基本治則

王金權(quán)教授認(rèn)為月經(jīng)過多必兼瘀血，在辨證上首先要辨虛實，然后再辨因?qū)嵵吗鲞€是因虛致瘀。臨床上一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，辨病與辨證相結(jié)合，分型論治。王教授在治療時一般在澄源的基礎(chǔ)上輔以化瘀，臨床效如桴鼓。

2.1 氣滯血瘀證患者多以月經(jīng)量多，血色暗紅，有血塊為主證，伴有平素性情抑郁，乳房脹痛，下腹痛，舌質(zhì)紫黯或尖邊有瘀點、瘀斑，脈弦細(xì)或弦澀。方用王氏調(diào)經(jīng)1號方加味(當(dāng)歸、赤芍、川芎、醋五靈脂、蒲黃、沒藥、制延胡索、三七)，行氣化瘀，活血止血。

2.2 因熱致瘀證

2.2.1 陽盛血熱夾瘀證患者多以月經(jīng)量多，血色鮮紅為主證，伴口渴，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。方用王氏調(diào)經(jīng)2號方(生地黃、熟地黃、黃芩、黃柏、白芍、紫草、茜草、仙鶴草、三七)，清熱涼血，固沖止血，兼以化瘀。

2.2.2 陰虛血熱夾瘀證患者多以月經(jīng)量多，血色鮮紅為主證，伴煩熱少寐，咽干口燥，大便秘結(jié)，舌紅，少苔、無苔，脈細(xì)數(shù)。方用王氏調(diào)經(jīng)3號方(女貞子、旱蓮草、三七、升麻、黃芪、續(xù)斷、熟地黃、山萸肉、山藥、太子參)，養(yǎng)陰清熱，固沖止血，輔以化瘀。

2.3 氣虛血瘀證患者多月經(jīng)量多如崩，色淡紅或淡黯，質(zhì)清稀。伴有面色淡暗，下腹空墜或痛，腰脊酸軟。方用王氏調(diào)經(jīng)4號方(熟地、當(dāng)歸、川芎、白芍、白術(shù)、山萸肉、續(xù)斷、芥穗炭、三七)固沖止血，益氣養(yǎng)血，兼以化瘀。

3 驗案舉隅

郝某，女性，30歲，未婚。主因“月經(jīng)量多10年，加重1年”于2015年10月12日就診?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律5～7/30 d，量中。10年前高考后出現(xiàn)月經(jīng)量多，量多時每天濕透衛(wèi)生巾約10塊(以長240 mm衛(wèi)生巾為標(biāo)準(zhǔn))，鮮紅色，有較多大血塊，伴腰酸困，經(jīng)期疲乏無力。曾就診于山西省各大醫(yī)院，中西藥屢試不效，故來診。因長年月經(jīng)量多，身體欠佳，大學(xué)畢業(yè)后一直待業(yè)在家，性格抑郁寡歡，面無笑容，末次月經(jīng):2015年10月11日?，F(xiàn)癥見：經(jīng)水量多，每天濕透衛(wèi)生巾約10塊,鮮紅色，有大血塊，腰困，神疲倦怠，面色萎黃，口干，納可，眠安，二便正常，舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈瘀滯，苔黃厚膩，脈沉弱。輔助檢查：盆腔彩超(2015年10月12日)：子宮正常大小，內(nèi)膜居中厚約1.5 cm，雙側(cè)卵巢均為3.4 cm×2.6 cm左右。血細(xì)胞分析：紅細(xì)胞3.4×1012/L，血紅蛋白74 g/L。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過多(氣血兩虛伴血瘀)。治則：急則治其標(biāo)，養(yǎng)血活血，兼以化瘀。方用：王氏調(diào)經(jīng)1號方。藥物組成：當(dāng)歸9 g，赤芍5 g，川芎5 g，生蒲黃10 g，醋五靈脂10 g，炒小茴香1 g，炒干姜1 g，制延胡索3 g，三七6 g。3劑，日1劑，水煎，早晚分服。

2015年10月16日二診：患者服藥后經(jīng)水量先增多后減少，昨日量明顯減少，血塊也減少，每天濕透衛(wèi)生巾約1塊?；颊咝那檩^前明顯愉悅，面帶微笑，訴“10年來服中藥數(shù)以千計，均未獲此良效”，要求再服。守上方繼服3劑，日1劑，水煎服。囑其忌食辛辣刺激食物，避免勞累。

2015年10月19日三診：患者服藥后經(jīng)水量較前明顯減少，護(hù)墊即可。現(xiàn)癥見：疲乏無力，口干，口渴，舌苔較前變薄，方選王氏調(diào)經(jīng)4號方合生脈飲加減。藥物組成：熟地黃30 g，酒白芍15 g，酒當(dāng)歸15 g，川芎6 g，土炒白術(shù)30 g，芥穗炭9 g，山萸肉9 g，續(xù)斷3 g，太子參15 g，麥冬12 g，五味子10 g，甘草3 g。5劑，日1劑，水煎，早晚分服。

2015年10月26日四診：患者服藥1劑經(jīng)水止，現(xiàn)精神較前好轉(zhuǎn)，口干渴減輕，守上方繼服7劑，日1劑，水煎服。

2015年11月16日五診：患者月經(jīng)來潮。末次月經(jīng)2015年11月11日，行經(jīng)至今，量多(較上月顯著減少)，每日濕透衛(wèi)生巾約2塊，鮮紅色，血塊較前減少，伴疲乏無力，嗜睡，口干，欲飲涼水，納可，眠安，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。選方王氏調(diào)經(jīng)4號方加味。藥物組成：熟地黃30 g，酒白芍15 g，酒當(dāng)歸15 g，川芎6 g，炒白術(shù)30 g，芥穗炭9 g，山萸肉9 g，續(xù)斷3 g，紫草6 g，茜草6 g，女貞子30 g，墨旱蓮10 g，貫眾炭10 g，仙鶴草15 g，甘草3 g。7劑，日1劑，水煎，早晚分服。

2015年11月23日六診：患者訴服藥后于11月18日血止，此次共行經(jīng)7 d。上方去紫草、茜草、貫眾炭，再進(jìn)7劑?；颊咧委熀箅S訪3個月，月經(jīng)規(guī)律，每次行經(jīng)7 d，經(jīng)量正常。

按：該例患者屬于氣血兩虛伴血瘀型月經(jīng)過多，一、二診因患者出血量多，且有較多大血塊，瘀血不化，新血不守，故急則以化瘀為主，使瘀血去，新血安。選用王氏調(diào)經(jīng)1號方，方中當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血活血，生蒲黃、醋五靈脂、三七化瘀止血生新，佐以小量的炒小茴香、炒干姜溫暖下焦以通經(jīng)脈。三診患者經(jīng)水止，但伴有神疲倦怠、口干等不適，考慮患者病史較長，陰血虧虛較甚，氣隨血脫，故有氣陰兩虛的表現(xiàn)，故用王氏調(diào)經(jīng)4號方合生脈飲，益氣養(yǎng)陰復(fù)脈。方中熟地黃、白芍為血中之血藥，主血主靜，養(yǎng)五臟之陰，滋陰養(yǎng)血而補(bǔ)血，當(dāng)歸、川芎是血中之氣藥，主氣主動，調(diào)營血之氣，活血行氣而和血，故當(dāng)歸、川芎與熟地黃、白芍相合，則行血而不傷血，熟地黃、白芍得當(dāng)歸、川芎之助，則補(bǔ)血而不滯血。而血的生成，是通過脾胃的運化將水谷精微上注于肺，與肺氣相合，經(jīng)過心的功能，化赤為血，故方中加用大劑量的白術(shù)健脾益氣以滋生化之源。生脈飲方中太子參味甘性平，益氣復(fù)脈，生津止渴，振興元氣,為主藥，麥冬味甘性寒，益胃生津，五味子味酸性溫，斂肺益氣，固澀止血，三藥合用，一補(bǔ)一清一斂，共奏益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津之功，加芥穗炭引血歸經(jīng)，加山萸肉、續(xù)斷益腎調(diào)沖任，止中有行，甘草調(diào)和諸藥。五診患者正值經(jīng)期，已行經(jīng)6 d，在用王氏調(diào)經(jīng)4號方的基礎(chǔ)上加紫草、茜草、仙鶴草涼血止血，貫眾炭收斂止血，因患者長期月經(jīng)過多，導(dǎo)致陰血虧損，陰虛則生內(nèi)熱，加以女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰清熱，固沖止血。諸藥合用，益氣養(yǎng)血，血足而歸經(jīng)，養(yǎng)陰清熱，熱去則陰不傷，血安而經(jīng)自調(diào)。