曾家燕

失眠在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不瞑”，在《難經(jīng)》中稱為“不寐”。是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足, 輕者入睡困難, 或寐而不酣, 時(shí)寐時(shí)醒, 或醒后不能再寐, 重則徹夜不寐, 常影響人們的正常生活、工作、學(xué)習(xí)和健康[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和 (或) 質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠表現(xiàn)為入睡困難 (入睡時(shí)間超過(guò)30 min)、睡眠維持障礙 (整夜覺(jué)醒次數(shù)≥2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少 (通常少于6 h), 同時(shí)伴有日間功能障礙[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為正常生理狀態(tài)下人的睡眠有賴于衛(wèi)氣正常運(yùn)行, 衛(wèi)氣“晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng), 夜行于陰, 故陽(yáng)氣盡得臥, 陰氣盡得寤”。自然界晝夜交替, 人則寤寐輪換, 倘若人體由于某種原因使衛(wèi)氣運(yùn)行失常而不交于陰, 可致寤寐失調(diào), 導(dǎo)致失眠。不寐原因很多，但總與心脾肝腎及陰血不足有關(guān)，病理變化總屬陽(yáng)盛陰衰, 陰陽(yáng)失交, 陰虛不能納陽(yáng), 陽(yáng)盛不能入陰?，F(xiàn)將中醫(yī)藥治療失眠簡(jiǎn)述如下。

1 針對(duì)病因病機(jī)分型論治

1.1 補(bǔ)益心脾 養(yǎng)血安神用于心脾兩虛型不寐，心藏神而主血，脾主思而統(tǒng)血，心脾虧虛，血不養(yǎng)心，神不守舍，故不寐?！毒霸廊珪げ幻隆分性疲骸皠诰胨紤]太過(guò)者，必致血液耗忙，神魂無(wú)主，所以不眠”，《類證治裁·不寐》也提到”思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”。歸脾湯始載于宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》，全方益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。趙健美等[3]采用歸脾湯加減(白術(shù)、黨參、黃芪、當(dāng)歸、茯神、遠(yuǎn)志、炒石菖蒲、酸棗仁、琥珀粉等)治療，總有效率91.11%。馮向亮[4]以加味歸脾湯治療心脾兩虛型不寐76例，藥物組成:黨參15 g，白術(shù) 10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸 10 g，朱茯苓 15 g，遠(yuǎn)志12 g，木香10 g，甘草 8 g，肉桂 3 g，黃連 6 g，夜交藤 30 g，合歡皮15 g，丹參30 g,總有效率89.5%。石春明等[5]將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組52例。觀察組:芪棗安神湯以益氣補(bǔ)脾，養(yǎng)心安神內(nèi)服。藥方：黃芪30 g，酸棗仁30 g，夜交藤30 g，黨參15 g，生白術(shù)15 g，柏子仁15 g，遠(yuǎn)志15 g，合歡皮15 g，五味子10 g，當(dāng)歸15 g，茯神15 g，陳皮12 g，半夏12 g，甘草3 g，川芎12 g，天麻12 g，知母8 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。對(duì)照組:艾司唑侖片1 mg睡前口服。觀察組總有效率為82.7%,對(duì)照組為69.2%。

1.2 滋陰降火 交通心腎用于心腎不交型不寐。腎陰不足，不上濟(jì)于心;心火熾盛，不下交于腎，虛熱擾神，則心煩不寐。程杏軒《醫(yī)述·雜證匯參》指出：“病由用心過(guò)度，心火上浮，不能下交于腎，腎水下虛,不能上交于心”。心腎不交，則神不安守，導(dǎo)致失眠。王春玲[6]六味地黃丸合交泰丸加味治療心腎不交型不寐，將60例心腎不交型不寐患者分為觀察組和對(duì)照組,觀察組用六味地黃丸合交泰丸加味治療,處方:熟地黃24 g,懷山藥、山萸肉各12 g,茯苓、澤瀉各9 g,黃連6 g,肉桂3 g,五味子、酸棗仁、丹參、白芍、夜交藤各12 g。對(duì)照組用安神補(bǔ)腦液治療。觀察組有效率為93.3%,顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。李憲章[7]以甘麥大棗湯合天王補(bǔ)心丹加減治療心腎不交型失眠,方藥組成:甘草15 g，小麥30 g，大棗20 g，玄參15 g，麥冬10 g，酸棗仁20 g，柏子仁15 g，遠(yuǎn)志8 g，五味子8 g，知母10 g，丹參15 g，朱茯神30 g，合歡花6 g?？傆行蕿?5.18%。張煥萍[8]予交泰丸加減治療心腎不交型失眠,總有效率為87.5%。

1.3 益氣鎮(zhèn)驚 安神定志用于心膽氣虛型不寐。心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神魂不安。巢元方《諸病源候論》中“若但虛煩而不得眠者，膽冷也”探討了膽冷致不寐的病機(jī)學(xué)說(shuō)。《沈氏尊書·不寐》云：“心膽倶怯，觸事易驚，夢(mèng)多不祥，虛煩不眠”?！短绞セ莘健吩唬骸澳懱摬坏盟撸俏迮K虛邪之氣，干淫于心，心有憂恚，伏氣在膽，所以睡臥不安，心多悸，精神怯弱”。高旭陽(yáng)等[9]以安神定志丸合酸棗仁湯治療心膽氣虛、虛熱內(nèi)擾不寐，方藥：人參10 g,茯苓15 g,茯神15 g,遠(yuǎn)志15 g,石菖蒲15 g,龍齒30 g,牡蠣30 g,酸棗仁30 g,五味子10 g,知母10 g,川芎10 g,甘草10 g。45例患者，失眠癥總體療效總有效率91.1%,中醫(yī)證候療效總有效率93.3%。曾慶明[10]采用歸脾湯合柴胡加龍骨牡蠣湯治療25例心膽氣虛型失眠患者,總有效率為84.0%；阿普唑侖對(duì)照組24例，有效率為54.2% (P<0.05)。周潔等[11]以鎮(zhèn)驚定志合劑口服，治療36例，療效良好，可改善癥狀和提高睡眠質(zhì)量。

1.4 疏肝泄火 鎮(zhèn)心安神用于肝火擾心型不寐。肝郁化火，上擾心神，神不安而不寐?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云:“肝者,將軍之官,謀慮出焉……若數(shù)謀不決,或情志不暢則肝氣郁結(jié),氣樞不轉(zhuǎn),欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐”。朱丹溪云:“氣血沖和,百病不生,一有怫郁,諸病生焉”。袁運(yùn)碩[12]予龍膽瀉肝湯治療肝火擾心型失眠56例，治療組給予龍膽瀉肝湯治療，對(duì)照組口服舒樂(lè)安定，結(jié)果治療組和對(duì)照組總有效率分別為89.28%和68.52%(P<0.05)。劉持年教育認(rèn)為失眠肝郁化火證主要病變臟腑在肝,故治療中應(yīng)以調(diào)暢情志、疏肝解郁為主要方法之一。對(duì)于肝郁化火證善以梔子、黃芩、黃連清瀉心火,達(dá)到“實(shí)則瀉其子”之效; 牡丹皮清瀉血分之伏火; 柴胡疏肝解郁,香附理氣而疏肝,川芎善行十二經(jīng)之氣,三藥合用,共奏疏解氣滯之功; 朱砂清心安神[13],琥珀鎮(zhèn)驚安神,更年期患者略加合歡皮調(diào)暢情志,大棗配浮小麥養(yǎng)血安神。董宏利[14]予丹梔逍遙散加減睡前服, 藥物組成:牡丹皮10 g,焦山梔10 g,柴胡10 g,白術(shù)15 g,白芍10 g, 當(dāng)歸15 g, 茯苓15 g, 茯神15 g, 炙甘草6 g, 薄荷(后下)6 g, 生姜10 g, 夜交藤30 g,遠(yuǎn)志10 g, 合歡皮15 g, 柏子仁15 g, 生龍齒(先下)30 g，珍珠母(先下)20 g, 焦山楂15 g?？傆行蕿?6.7%。

1.5 清化痰熱 和中安神用于痰熱擾心型不寐。痰熱的形成主要有肝郁化火，煉液為痰；食積蘊(yùn)生痰熱，痰熱上擾則心煩不寐?！堆C論·臥寐》指出：“蓋以心神不安，非痰即火”?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·不寐候》曰:“痰火擾心，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣?！秉S連溫膽湯出自《六因條辨》，王雙雙[15]認(rèn)為頑固性失眠以痰熱擾心之實(shí)證多見(jiàn)，并以黃連溫膽湯加減治療頑固性失眠，取得良效。楊志燕[16]用溫膽湯加減治療痰熱內(nèi)擾型不寐，組方：半夏10 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，陳皮12 g，甘草 6 g，茯苓 10 g，黃連10 g，雞內(nèi)金15 g，鱉甲 10 g，白術(shù)15 g，茯神15 g。水煎服，對(duì)照組：艾司唑侖每晚 1 mg，睡前 30 min 服，中藥組效果明顯優(yōu)于艾司唑侖，避免了長(zhǎng)期服用艾司唑侖的不良作用，并且復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組?！秱摗分行∠菪販? 具有清熱化痰、寬胸散結(jié)之功。孫育紅[17]以小陷胸湯為基本方治療痰熱擾心不寐, 方藥組成: 黃連15 g，法半夏15 g，瓜蔞20 g,竹茹10 g,陳皮15 g,茯苓12 g,枳實(shí)10 g。心悸不安加朱砂、琥珀鎮(zhèn)驚定志, 大便秘結(jié)者加大黃、青礞石，療效好。

1.6 活血化瘀 通絡(luò)寧神特別用于瘀血型、頑固性不寐。依據(jù)古訓(xùn)“頑疾多瘀血”觀點(diǎn)，可從瘀論治。瘀血阻絡(luò)，血行不暢，血不歸肝、魂失所養(yǎng)、魂不守舍也可導(dǎo)致失眠。王秋萍[18]將頑固性失眠責(zé)之于瘀血內(nèi)阻，全身氣血運(yùn)行不暢，加重心主血脈之功能，故心神不安。房晶等[19]用血府逐瘀湯治療長(zhǎng)達(dá)3年的不寐，取得顯著療效，藥物組成：生地黃、當(dāng)歸各15 g，赤芍10 g，桃仁、紅花、柴胡、枳殼、桔梗、牛膝各15 g，川芎10 g，丹參 15 g，酸棗仁20 g，柏子仁20 g。我國(guó)著名中醫(yī)內(nèi)科專家，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，陜西省名醫(yī)李軍認(rèn)為：不寐癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中, 應(yīng)注重病理性產(chǎn)物因素的影響, 其中尤以瘀血為重, 故治療不寐癥, 特別是久治不愈的頑固性失眠, 多以活血養(yǎng)血祛瘀藥為主, 兼以助眠安神類藥物，其諸多醫(yī)案中用桃紅四湯加味治療不寐，臨床療效顯著[20]。吳繼萍[21]用通竅活血湯治療老年性不寐血瘀型40例,基本方為通竅活血湯加減。方藥：赤芍、川芎、桃仁、紅花、蔥白、生姜、夜交藤、合歡皮。收到滿意效果。

2 針灸推拿治療

主要方法有：常規(guī)針刺、電針、埋線、艾灸、穴位注射、頭面部推拿等。王紅玉[22]針灸治療失眠癥，心脾兩虛型加心俞、脾俞、足三里、陰陵泉、三陰交; 心膽氣虛型加心俞、膽俞; 肝郁化火型加風(fēng)池、合谷、太沖、行間; 陰虛火旺型加腎俞、太溪、太沖; 痰熱內(nèi)擾型加中脘、陰陵泉、豐隆，總有效率為96.67%。李峰等[23]針刺T5-L2 夾脊穴，配合四神聰、安眠穴通以電針，總有效率為96.7%。王小兵等[24]主張醫(yī)用羊腸線埋藏于三陰交、心俞、脾俞、肝俞、腎俞穴治療失眠，療效顯著優(yōu)于藥物組。楊聲強(qiáng)[25]針對(duì)42例老年頑固失眠患者，取百會(huì)點(diǎn)燃艾條于腧穴上2～3 cm回旋灸，睡前1次，20min，總有效率90.5%。王永剛等[26]丹紅注射液穴位注射治療老年功能性睡眠障礙有良好臨床療效,通過(guò)增加深睡眠、REM時(shí)間,改善睡眠結(jié)構(gòu)、睡眠質(zhì)量和日間功能,療效明顯優(yōu)于佐匹克隆,且無(wú)明顯不良反應(yīng)。蔡欣[27]指出，人體的十二經(jīng)脈皆上行于頭，通過(guò)推拿頭面部腧穴，可在疏通臟腑經(jīng)絡(luò)氣血同時(shí)健腦益智，開(kāi)竅守神，氣血安和，不寐自能得緩。

3 針?biāo)幗Y(jié)合

研究證明，針灸及中藥方劑可調(diào)節(jié)人體植物神經(jīng)系統(tǒng)功能，聯(lián)合運(yùn)用可起雙重疊加作用[28]。尚坤等[29]取酸棗仁湯結(jié)合鎮(zhèn)靜安神針?lè)?四神聰、神門、三陰交平補(bǔ)平瀉手法)治療失眠患者60例，總有效率為90.1%。蘇珊娜[30]采用天灸療法聯(lián)合酸棗仁湯加減治療心膽氣虛型失眠患者 30 例，癥狀緩解率為 96.7%，顯著優(yōu)于阿普唑侖對(duì)照組的 73.3% (P<0.05)。

4 總結(jié)與展望

西醫(yī)治療失眠的新藥不斷出現(xiàn), 但不外乎是治標(biāo)之舉, 藥物的依賴性和成癮性以及影響晨起后的日間社會(huì)功能不可避免[31]。中醫(yī)對(duì)失眠認(rèn)識(shí)歷史悠久, 治療經(jīng)驗(yàn)豐富，方法多樣，收效頗佳，根據(jù)證型用相應(yīng)治法選方遣藥，針灸推拿，都具有西醫(yī)不可比擬的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但臨床上應(yīng)用方藥，須注重辨證論治,證型間轉(zhuǎn)化及氣血陰陽(yáng)的聯(lián)系與轉(zhuǎn)化，常常虛實(shí)夾雜。臨證時(shí)，要有辨證與發(fā)展眼光，以整體思維為本，辨證論治為綱，陰陽(yáng)同治，攻補(bǔ)兼施。同時(shí)針灸推拿也不失為治療失眠的重要方法，具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉及安全優(yōu)勢(shì), 是一種古老而又有潛能、科學(xué)、綠色的治療方法，常以背俞穴、頭部經(jīng)穴、心經(jīng)穴、心包經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴如四神聰、印堂、安眠等加以辨證治療，臨床上也多見(jiàn)中藥與針灸推拿配合運(yùn)用，治療上日趨多樣化、綜合化。但中醫(yī)多數(shù)報(bào)道僅限于對(duì)以往經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，而對(duì)藥物作用機(jī)理等有深度的報(bào)道不多，相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究較少；中醫(yī)藥較西藥治療失眠的優(yōu)勢(shì)尚無(wú)法量化，中醫(yī)缺乏系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，有望行業(yè)內(nèi)制定一套完整可行的標(biāo)準(zhǔn)，便于規(guī)范評(píng)定治療效果。