吳修敏

張厚東主任醫(yī)師，山東中醫(yī)藥大學兼職教授，山東省中醫(yī)藥五級師承指導(dǎo)老師，泰安市百姓心中知名中醫(yī)，泰安市名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床近40年，對中醫(yī)古典醫(yī)籍有較深入的研究，擅長治療胸痹、心衰病、失眠、感冒、腸癰、乳蛾、發(fā)熱、口腔潰瘍等雜病，本文總結(jié)了張厚東教授治療腸癰(急性闌尾炎)的臨床經(jīng)驗，以饗同道。

急性闌尾炎是引起腹痛的常見病，居各種急腹癥之首，男性終生發(fā)病率為8.6%，女性終生發(fā)病率為6.7%，不及時治療可并發(fā)闌尾穿孔、腹膜炎甚至膿毒血癥等危重癥，屬中醫(yī)學“腸癰”病的范疇，根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》，其診斷依據(jù)如下。①轉(zhuǎn)移性右下腹痛。初始疼痛模糊、部位不定，隨持續(xù)強烈的炎癥刺激，疼痛逐漸固定于右下腹、劇烈而持久，且陣發(fā)性加劇。②可伴發(fā)熱，惡心嘔吐，便秘或腹瀉。③右下腹固定壓痛。部分患者腹肌緊張，甚者出現(xiàn)反跳痛。腰大肌試驗、結(jié)腸充氣試驗陽性，肛檢直腸前壁右上方觸痛。④血常規(guī)提示W(wǎng)BC總數(shù)、中性粒細胞總數(shù)升高。有關(guān)腸癰的中醫(yī)治療，回顧建國以來的文獻報道，可見最廣泛的治法有通里攻下、清熱解毒、活血消癰等，尤其是通里攻下法最為常用，且常兩法或數(shù)法合用[1]。然而張厚東教授認為攻下法治療急性闌尾炎與其中醫(yī)病機之間無必然聯(lián)系，遂在查閱古籍文獻、總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對急性闌尾炎的認識，提出了急性闌尾炎的基本治法——理氣化痰活血，并自擬闌尾通沖劑，經(jīng)多年臨床實踐，療效確切。

1 病因病機

腸癰是一種內(nèi)癰疾患，指腸部痛腫，歷代醫(yī)家論述頗多。關(guān)于其病因，《靈樞·上膈》指出：“喜怒不適，飲食不節(jié)，寒溫不時……留則癰成”；宋·《圣濟總錄》亦說:“腸癰由喜怒不節(jié)，憂思過甚，腸胃虛弱，寒溫不調(diào)……不能傳導(dǎo)，蓄結(jié)成癰”。其病機，《靈樞·癰疽》中有言：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫……熱勝則肉腐，肉腐則為膿”?！鹅`樞·玉版》曰：“陽氣有余，營氣不從，乃發(fā)癰疽”?！吨T病源候論》指出：“邪氣與營氣相干，在于腸內(nèi)……血氣蘊積，結(jié)聚成癰”?！锻饪漆t(yī)鏡》說：“瘀血凝阻腸中，而成腸癰”。明代陳實功的《外科正宗·腸癰論》則較全面地總結(jié)了前人對腸癰的認識： “夫腸癰者……又由來有三：男子暴急奔走，以致腸胃傳送不能舒利，敗血濁氣壅遏而成者，一也；婦人產(chǎn)后，體虛多臥……育后失逐敗瘀，以致停積腸胃而成者，二也；饑飽勞傷，擔負重物，致傷脾胃……以致氣血乖違，濕動痰生，腸胃痞塞，運化不通，氣血凝滯而成者，三也。”綜上可見，歷代醫(yī)家對腸癰論述詳實，可總結(jié)概括如下[2]：①飲食不節(jié)，食滯中阻，傳化不利，血氣蘊結(jié)，郁久化熱，熱勝肉腐，發(fā)為腸癰；②勞傷過度，傷及腸絡(luò)，血凝瘀阻，瘀而化熱，肉腐為癰；③腸胃虛弱，感受邪氣，經(jīng)絡(luò)不暢，氣血凝滯，而成腸癰；④情志內(nèi)傷，氣機痞塞，胃腸氣滯，傳導(dǎo)失司，氣血乖違，濕聚生痰，發(fā)為腸癰。

綜上所述，腸癰病因繁多，病位在胃腸，其病理上的發(fā)展演變總與氣滯、瘀血、痰濁相關(guān)。近代陳謙峰等[2]梳理了自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始歷代醫(yī)家對腸癰的論述，總結(jié)指出：機體正氣不足，多種病因致使胃腸功能下降，傳導(dǎo)失司，氣機壅滯，最終形成血瘀、濕阻、熱壅，腐蒸血肉、發(fā)為腸癰。正虛邪實，交互為患，相互影響，但總離不開腸道的氣滯、血瘀、濕阻、熱壅。李乾構(gòu)等[3]認為本病是由于多種因素導(dǎo)致胃腸氣機不調(diào)，經(jīng)脈不利，血行不暢，氣血凝滯或瘀血久滯腸內(nèi)，血濁氣壅，腐肉為膿，而為腸癰?；谝陨险J識，張厚東教授推論，在多種致病因素的作用下，腸胃氣血運行失常是本病的始動病機[4]，各種病因總是先損害胃腸的傳導(dǎo)轉(zhuǎn)輸和氣血運行，從而導(dǎo)致氣滯血瘀痰阻而始成腸癰；至于瘀(郁)久化熱，熱盛肉腐成膿，則是腸癰疾病過程中病情進展惡化的病機演變[4]。

2 治療原則

根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》，腸癰的辨證分型一般包括氣滯血瘀、瘀滯化熱、熱毒熾盛三型，這符合臨床實際，但其治療方法受“通下、清熱、活血”的影響，常偏離證型的具體病機，所以中醫(yī)藥在治療急性闌尾炎時不能發(fā)揮其優(yōu)勢。張厚東教授認為急性闌尾炎的治療應(yīng)把握疾病不同病程階段的病機，本病初起，氣滯血瘀是其始動病機，故當治以理氣活血之法；但氣滯除導(dǎo)致血瘀外，亦會因胃腸氣機紊亂、傳化失司，食積濕停而化飲成痰，故還當治以化痰之法。腸癰病位在腸，六腑當以通為用，不通則痛，但“通”之之法各異，講究氣血陰陽，所謂“……調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也……”，通過理氣活血化痰，恢復(fù)腸道的傳化通降，既符合腸癰的辨證論治，亦與“通則不痛”的理論相符。綜上，本病初起，針對氣滯血瘀痰阻的病機，治療宜理氣活血化痰。且不可過早給予清熱之法，因苦寒入口，直達胃腸，冰遏氣機，有礙于行氣活血和痰濕化解，病情不宜緩解。腸癰初起，氣滯為主，但郁久化熱，當其發(fā)展至瘀滯化熱的蘊熱階段時，熱結(jié)尚輕者，仍采用理氣化痰活血法，氣行血暢痰消則熱自除；熱結(jié)重者，亦需在采用理氣化痰活血的前提下加清熱瀉火藥物，若僅清其熱，氣滯瘀血痰阻三邪不消，熱亦難除[4]。腸癰進展至熱毒熾盛的毒熱癥階段，熱與有形邪氣相結(jié)，易生變證，則不宜再固守藥物治療。

3 自擬闌尾通沖劑

通過對本病主要病因病機的分析，臨床治法的確立，參照《外科正宗·腸癰論》中所述活血散瘀湯、栝樓子湯、失笑散等方藥組成，張厚東教授采用自擬闌尾通沖劑治療急性闌尾炎，取得良好療效[5]。闌尾通組成：當歸、枳殼、瓜蔞子、郁金、桃仁、薤白、川楝子、延胡索、生蒲黃、降香、五靈脂；方中瓜蔞子化痰下氣、潤腸通便；郁金清氣化痰、散瘀血；當歸補血和血，潤腸通便；桃仁活血祛瘀、潤腸通便；枳殼理氣行滯；薤白行氣導(dǎo)滯散結(jié)；川楝子行氣止痛；延胡索理氣活血止痛，既入血分，又入氣分，能行血中氣滯，氣中血滯；蒲黃涼血活血；五靈脂活血散瘀；降香理氣行瘀止痛。瘀滯化熱者，加白花蛇舌草以清熱消癰解毒。

梗阻、血管痙攣、血行感染是急性闌尾炎的三大因素，闌尾僅一端與盲腸相連，各種刺激作用下一旦梗阻，管腔內(nèi)分泌物積存，壓力升高，影響闌尾壁血液供應(yīng)和靜脈回流，導(dǎo)致黏膜潰瘍或局部缺血壞死，在此基礎(chǔ)上，細菌侵入管壁，引起感染[6]。故調(diào)整胃腸功能，解除闌尾梗阻，減少滲出，闌尾腔內(nèi)壓力下降，恢復(fù)血運，可促使疾病恢復(fù)?，F(xiàn)代藥理研究表明：川楝子、延胡索、枳殼、郁金、降香等理氣藥能緩解平滑肌痙攣，興奮腸管蠕動使之呈節(jié)律性收縮，并且可以改善微循環(huán)，調(diào)整腸道功能，促進腸管痙攣、梗阻的解除?；钛幤腰S、當歸、桃仁等有抑制炎癥性血管滲出水腫，抑制白細胞游走，改善機體反應(yīng)性、鎮(zhèn)痛、抑菌等多方面作用[7]。五靈脂可降低血管阻力、緩解平滑肌痙攣。薤白對金黃色葡萄球菌、痢疾桿菌、肺炎球菌均有抑制作用，且能抗血小板聚集、改善血液循環(huán)；瓜蔞對腸系膜微動脈有擴張作用，能改善循環(huán)障礙，且能抗菌[8]。整個組方具有廣泛的藥理作用，多靶點地作用于急性闌尾炎多個病理環(huán)節(jié)，從而緩解臨床癥狀，促進疾病恢復(fù)。

4 驗案舉隅

案1趙某，女，40歲。2004年6月16日因 “轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7 d” 就診，患者起始臍周痛，呈陣發(fā)性，伴有惡心、發(fā)熱，連續(xù)3日下午體溫>38 ℃，逐漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，刻下癥見： 神志清，精神萎靡，發(fā)熱，右下腹平臥時陣痛，伴有惡心欲吐、納差； 查體見：體溫37.2 ℃，腹肌緊張，右下腹中度壓痛，輕微反跳痛，腸鳴音亢進。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃、少津，脈弦。 查血常規(guī)：WBC 7.0×109/L，中性粒細胞比例78.6%；腹部彩超：右下腹腔探及包塊43 mm×17 mm，符合闌尾炎。中醫(yī)診斷：腸癰，氣滯血瘀痰阻； 西醫(yī)診斷：急性闌尾炎。治以理氣化痰活血。方用自擬闌尾通沖劑：當歸20 g，桃仁20 g，瓜蔞子30 g，郁金3 g，枳殼3 g，薤白10 g，川楝子15 g，延胡索20 g，五靈脂20 g，生蒲黃20 g，降香12 g。 水煎400 ml早晚各溫服200 ml，日1劑。服藥24 h后逐漸退熱，體溫36.5 ℃，右下腹壓痛減輕；48 h后腹痛減輕，腹肌緊張消失；上藥繼服，至6月21日彩超探查提示右下腹未探及異常包塊；6月23日諸癥緩解，囑其繼服3劑，隨訪未再發(fā)作。

案2高某，女，30歲。2015年8月26日因“腹痛3天”就診。患者起始小腹部疼痛、疼痛劇烈，伴有腹瀉、惡心嘔吐、周身乏力，發(fā)熱、最高體溫達38.9 ℃，查體見：痛苦面容，腹部平，腹肌緊張，全腹壓痛，右下腹反跳痛明顯，腸鳴音活躍。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃、膩，脈細數(shù)。查血常規(guī)：WBC 10.4×109/L，中性粒細胞比例86.2%；局部彩超探查提示闌尾腫大。中醫(yī)診斷：腸癰，氣滯血瘀痰阻；西醫(yī)診斷：急性闌尾炎。治以理氣化痰活血。方用自擬闌尾通沖劑加減：當歸20 g，桃仁20 g，瓜蔞子40 g，郁金5 g，枳殼5 g，薤白10 g，川楝子15 g，延胡索20 g，五靈脂20 g，生蒲黃20 g，降香10 g。水煎400 ml，早晚各200 ml溫服，日1劑。8月28日腹痛減輕，最高體溫37.8 ℃，查體見無腹肌緊張，右下腹壓痛、反跳痛，上腹部及左下腹壓痛不明顯；至8月31日腹痛緩解，體溫正常，復(fù)查彩超闌尾區(qū)未探及腫大闌尾。繼服4劑后癥狀消失，復(fù)查血常規(guī)示： WBC 6.93×109/L，中性粒細胞比例76.32 %，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

綜上所述，張厚東教授在總結(jié)古今醫(yī)家對腸癰論述的基礎(chǔ)上，提出腸胃氣血循環(huán)失常是急性闌尾炎的始發(fā)因素，認為其病機變化與氣滯、瘀血、痰濁密切相關(guān)，確立了理氣化痰活血的基本治則，并自擬闌尾通沖劑，多年臨證加減化裁，取得良好療效。需注意的是急性闌尾炎的診斷要準確，治療過程中需密切觀察疾病的發(fā)展趨勢，有化膿穿孔者需及時手術(shù)治療。本病有復(fù)發(fā)的傾向，服藥至臨床癥狀、體征消失后，至少需再服藥3～5 d，以鞏固療效，防止反復(fù)。另本法不適于特殊人群發(fā)生的闌尾炎，如小兒、妊娠、高年體弱等。