鄧必高 鄭曉鑄 高偉忠 張?jiān)骑w

（1.重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 重慶 401120；2.遵義市第一人民醫(yī)院麻醉科 貴州遵義 563000）

乳腺癌根治術(shù)是治療女性乳腺癌疾病的主要手段。由于手術(shù)切除范圍廣、傷害大，所以術(shù)后疼痛作為一種應(yīng)激反應(yīng)不僅讓患者產(chǎn)生心理上的不愉影響，而且可能會(huì)抑制患者免疫功能，影響術(shù)后康復(fù)。因此，實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛可降低機(jī)體的炎癥與應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。目前加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的理念及其路徑在我國(guó)較為迅速地普及和應(yīng)用，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛變得至關(guān)重要。近年來(lái)，可視化技術(shù)快速發(fā)展，使用超聲定位進(jìn)行局部神經(jīng)阻滯在開(kāi)胸、開(kāi)腹及四肢手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛中取得不錯(cuò)的效果，對(duì)ERAS的推廣和發(fā)展起到了重要的作用。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯對(duì)乳腺癌患者術(shù)后IL-6和CRP水平的影響和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

一、資料與方法

（一）一般資料。本研究由我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者均對(duì)其及家屬告知研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。選擇2018年2月～2019年2月期間本院全麻下行乳腺癌改良根治術(shù)患者40例。ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，年齡30～65歲，術(shù)前檢查無(wú)嚴(yán)重心肝腎疾病、糖尿病及嚴(yán)重高血壓史、凝血功能異常史及嚴(yán)重中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、術(shù)前未接受放療化療和輸血，所有患者圍手術(shù)期未用激素類(lèi)藥物。隨機(jī)分成兩組：前鋸肌平面阻滯復(fù)合全麻組（S組）和單純?nèi)榻M（N組），每組20例。

（二）方法。兩組患者均于術(shù)前30min肌注東莨菪堿0.3mg、苯巴比妥鈉0.1g，入室后開(kāi)放靜脈，輸入林各氏液液，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2和麻醉深度監(jiān)測(cè)，并行動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。S組全麻誘導(dǎo)前患側(cè)行超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，患者適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，取仰臥位，充分暴露患側(cè)胸壁，常規(guī)消毒鋪巾，采用線陣探頭、導(dǎo)電膠涂抹探頭并無(wú)菌處理，放置于腋中線第5肋間，獲得清晰背闊肌、前鋸肌、肋間肌和肋骨等聲像，前鋸肌的淺層即為所需阻滯平面。固定探頭，采用平面內(nèi)穿刺進(jìn)針，待針尖到達(dá)前鋸肌平面，回抽無(wú)血無(wú)氣體后注入0.375%羅哌卡因20ml，超聲儀清晰顯示藥液擴(kuò)散，N組不行患側(cè) SP 阻滯，10min后行麻醉誘導(dǎo)。兩組全麻方法相同：面罩吸氧，依次靜注咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg、依托咪酯0.1～0.3mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6μg/kg，氣管插管成功后行機(jī)械控制呼吸，維持PETCO2在35～45mmHg。連續(xù)靜脈輸注丙泊酚、順式阿曲庫(kù)銨和瑞芬太尼維持麻醉，術(shù)中根據(jù)血壓調(diào)整麻醉藥的用量，維持血壓波動(dòng)在術(shù)前±30%，維持腦狀態(tài)指數(shù)40～60。手術(shù)結(jié)束前20min兩組均給予地佐辛5mg、昂丹司瓊4mg。兩組術(shù)畢均采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方為：地佐辛5mg+舒芬太尼100μg+昂丹司瓊8mg加生理鹽水配至100ml，設(shè)置持續(xù)劑量2ml/h，PCA 量1.5ml/次，鎖定時(shí)間15min。

（三）監(jiān)測(cè)指標(biāo)。兩組患者術(shù)畢接鎮(zhèn)痛泵行PCIA，記錄術(shù)后1、3、6、12、24h安靜時(shí)和活動(dòng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分。分別于麻醉前15min(T1)、術(shù)后lh(T2)、8h(T3)、24 h(T4)抽取外周靜脈血樣3ml注入EDTA抗凝試管中，4℃下3000r/rain離心10min，離心半徑10cm，取血清于-20℃冰箱貯存待測(cè)；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法測(cè)定IL-6與CRP水平(試劑盒為R&D公司提供)。

（四）統(tǒng)計(jì)方法。采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS21.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多個(gè)樣本均數(shù)比較采用單向方差分析（ANOVA），組間均數(shù)兩兩比較采用SNK-q法，不同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)比較采用單因素方差分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）兩組間患者年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、失血量、輸液量、瑞芬太尼用量等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者觀察期間均無(wú)呼吸循環(huán)抑制等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分情況見(jiàn)表1，S組術(shù)后1、3、6、12、24h安靜時(shí)和活動(dòng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分均明顯低于N組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)安靜時(shí)和活動(dòng)時(shí)的VAS比較(分, n = 20,±s)

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)安靜時(shí)和活動(dòng)時(shí)的VAS比較(分, n = 20,±s)

注: 與N組比較: *P ＜ 0.05

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（二）兩組患者圍麻醉手術(shù)期血清IL6水平與CRP水平比較見(jiàn)表2，與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，兩組患者血清IL6和CRP水平于術(shù)后1、8、24h均有明顯升高(P＜0.01)；N組術(shù)后l、8、24h逐漸升高，術(shù)后24 h水平與術(shù)后1 h比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，IL-6和CRP水平升高的幅度，S組明顯小于N組(P＜0.05)。組間比較：S組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)IL-6和CRP水平明顯低于N組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍術(shù)期血清IL-6和CRP水平的比較(n = 20,±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期血清IL-6和CRP水平的比較(n = 20,±s)

注：與T1比較:*P ＜ 0.05；與N組比較:#P ＜ 0.05

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三、討論

乳腺癌根治術(shù)后患者由于傷口疼痛、包裹固定等因素，產(chǎn)生煩躁、咳痰困難及不敢用力呼吸等問(wèn)題?；颊咝g(shù)后疼痛會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，釋放前列腺素、緩激肽等大量炎性介質(zhì)，產(chǎn)生各種各樣的術(shù)后并發(fā)癥，不利于術(shù)后機(jī)體的康復(fù)。近年來(lái)，“多模式鎮(zhèn)痛”方式對(duì)患者術(shù)后快速康復(fù)起到較為積極的作用，不僅減少了阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的用量，而且在鎮(zhèn)痛效果及減輕副作用方面更具優(yōu)勢(shì)[1，2]。

手術(shù)、創(chuàng)傷后由于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)多伴有組胺、緩激肽和一氧化氮等相關(guān)炎性介質(zhì)的激活，刺激免疫細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素、干擾素等細(xì)胞因子，促進(jìn)炎性反應(yīng)，這些炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子通過(guò)直接或者間接作用產(chǎn)生中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疼痛，刺激COX-2的大量釋放，CRP水平也會(huì)升高[3，4]。有研究表明，白細(xì)胞介素在創(chuàng)傷及炎癥中的表達(dá)與疼痛呈一定的正相關(guān)，當(dāng)IL-6和IL-1β升高時(shí)，疼痛明顯加劇[5，6]。IL-6作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞以及直接激活炎性細(xì)胞，并誘導(dǎo)急性期蛋白合成，促進(jìn)炎性反應(yīng)，影響和調(diào)節(jié)傷害性知覺(jué)信號(hào)，當(dāng)對(duì)IL-6、CRP等因子進(jìn)行抑制后，發(fā)現(xiàn)疼痛減輕[7]。Shimura等發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-18、TNF-α和CRP等因子在乳腺癌患者的表達(dá)水平與其手術(shù)后的預(yù)后存在密切聯(lián)系，因此，減輕術(shù)后的應(yīng)激及炎性反應(yīng)對(duì)患者康復(fù)可能具有一定的輔助保護(hù)作用。Hoe Suk等研究也認(rèn)為抑制IL-6的信號(hào)傳導(dǎo)對(duì)減少炎癥因子的過(guò)度病態(tài)釋放具有保護(hù)意義。因此，血清IL-6和CRP等因子的水平在一定程度上可用于對(duì)手術(shù)患者的麻醉及其效果進(jìn)行相關(guān)保護(hù)作用的評(píng)估。

超聲引導(dǎo)下的前鋸肌平面阻滯主要通過(guò)阻斷走行于前鋸肌平面內(nèi)的胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)以及T2-T9肋間神經(jīng)外側(cè)皮支等從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其阻滯作用僅限于患側(cè)胸廓，不產(chǎn)生心臟抑制和影響胸廓運(yùn)動(dòng)，對(duì)機(jī)體正常的生理影響較輕，并且較傳統(tǒng)單純的PCIA鎮(zhèn)痛效果更確切。通過(guò)本研究結(jié)果，前鋸肌平面阻滯復(fù)合PCIA鎮(zhèn)痛組術(shù)后T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)安靜時(shí)和活動(dòng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分均明顯低于單純的PCIA鎮(zhèn)痛組，說(shuō)明前鋸肌平面阻滯能夠?yàn)槿橄侔└涡g(shù)患者提供更好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，且不良反應(yīng)較少。兩組患者術(shù)前血清IL-6和CRP值均處于正常水平，手術(shù)后均顯著升高，前鋸肌平面阻滯復(fù)合PCIA鎮(zhèn)痛組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)IL-6和CRP水平均低于同時(shí)間點(diǎn)單純PCIA鎮(zhèn)痛組水平，說(shuō)明在一定程度上減輕術(shù)后的應(yīng)激及炎癥反應(yīng)。

綜上所述，前鋸肌平面阻滯于乳腺癌改良根治術(shù)不僅鎮(zhèn)痛效果確切，且有效抑制乳腺癌根治術(shù)后24h內(nèi)IL-6和CRP水平的升高，具有良好的應(yīng)激調(diào)控和免疫保護(hù)作用，有利于患者的術(shù)后快速康復(fù)。