范世東 閻曉霞 張歡歡

痛證是臨床最常見病證之一。是患者對疼痛的感受和體驗，也關(guān)系到認知和社會適應能力[1]。長期疼痛會導致患者抑郁，無法調(diào)節(jié)自身生理功能，甚至不能正常融入社會生活。與假針刺和無針刺相比，針刺可改善疼痛的結(jié)果早已為國際共識[2]。近年來，涌現(xiàn)出眾多針法治療痛證并發(fā)揮作用的方法[3]，如循經(jīng)遠取動法[4]、運用浮針巨刺結(jié)合同名經(jīng)取穴法[5]、芒針深刺中脘穴[6]等等。

合谷刺阻力針法便是在常規(guī)針刺的基礎上發(fā)展演變而來，采用合谷刺、阻力針法、粗毫針三者相加，選取敏感點、結(jié)節(jié)、條索點進行針刺，促進炎性物質(zhì)吸收，松解組織粘連，解除神經(jīng)受壓[7]，為疼痛的治療提供了多樣針刺手法，在治療骨關(guān)節(jié)炎、脊源性疾病、周圍神經(jīng)病理損傷引起的急慢性疼痛效果較佳。臨床應用中比普通針刺強度大，其治療疼痛效果顯著，也較針刀在操作方面具有優(yōu)勢，不存在操作后局部疼痛不適、不易接受、無菌要求高、操作場地受限等問題[8]，易于被患者接受。本文就此結(jié)合古今醫(yī)家相關(guān)論述及臨床實際操作略陳管見，以饗同道。

1 合谷刺和阻力針法源流

合谷刺為古刺法五刺之一，最早出自《靈樞·官針》言：“凡刺有五,以應五臟……合谷刺者，左右雞足，針于分肉間，以取肌痹，此脾之應也?！?《針灸甲乙經(jīng)·九針九變十二節(jié)五刺五邪第二》認為淵刺、豈刺亦為合谷刺，《針灸大成·卷一·五刺應五臟論》則傳承了《靈樞·官針》的記載。明·張介賓在《類經(jīng)·針刺類三刺淺深五刺五臟》注解：“合谷刺者，言三四攢合，如雞足也。邪在肉間，其氣廣大，非合刺不可。脾主肌肉，故取肌痹者，所以應脾?！辈⒄J為關(guān)刺又名淵刺、豈刺，而非合谷刺?！独m(xù)名醫(yī)類案·痹癥》中介紹張子和治梁宜人枯澀痹“用《靈樞》中雞足法，向上臥針，三進三引訖，復卓針氣，向下臥針，送入指間皆然，手熱如火，其麻全去”，即合谷刺為單向刺后再于肌肉層內(nèi)多方向運行針體。近代承淡安將合谷刺總結(jié)為“亂針術(shù)”[9]，即“在針刺一定深度后，立即拔至皮下，再行刺入，或快或遲，或向前向后，向左向右，隨意深進，此為強刺激”。合谷刺作為古典針刺的一種方法流傳至今，且古今學者對其研究層出不窮，其療效不可小窺。目前,合谷刺被廣泛應用于臨床各科，近年尤其在疼痛的治療方面效果顯著。有研究表明，在腰三橫突綜合征的治療中采用圓利針合谷刺法，在改善疼痛和功能障礙方面均優(yōu)于普通針刺[10],對于因疼痛引起的功能障礙的治療也值得進一步研究探索。

阻力針法即滯針法，在搓針法配合努運手法的基礎上發(fā)展而來?！夺樉膯枌Α吩唬骸跋箩樦?，將針或內(nèi)或外，如搓線之狀……難以進退……茲謂轉(zhuǎn)緊纏針，與經(jīng)不同”[11]，詳述了搓針法的應用技巧。阻力針法實質(zhì)是催氣的手法之一，通過針刺對穴周局部的肌絲纏繞，單向形成阻力，起到加強針感的作用，在上提時能加大針刺面積，松解局部痙攣，讓針感持續(xù)更久，從而達到刺激穴位的最佳效應。提插針法可在皮下和結(jié)締組織中引起黏滯性滑動摩擦式，捻轉(zhuǎn)法可形成滾動式摩擦，產(chǎn)生熱感,針刺促使可溶性肌動蛋白聚合和受力纖維形成，有助于將針刺信號以次聲波形式傳遞，起到治療寒性筋痹的作用[12]。路玫教授在臨床治療肘勞時采用痛點努運滯針手法消除局部肌肉痙攣、炎性水腫,其效果顯著[13]。

2 治痛機理

疼痛的本質(zhì)是氣血不通，局部表現(xiàn)為氣血不榮，肌肉、筋結(jié)上是“不松則痛”[14]。總結(jié)其機理不外乎“不通、不榮、不松”。“不通則痛”中“通”即指氣血運行流暢正常無阻滯現(xiàn)象。風、寒、濕、熱、氣滯、血瘀、痰濁等均可阻滯氣血運行，造成經(jīng)絡阻塞，引起疼痛?！安粯s則痛”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“榮”含有溫煦、濡潤、榮養(yǎng)、舒暢之意，是指因氣血津液虧損、臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)而引發(fā)的疼痛?！安凰蓜t痛”在古典針法的臨床應用中發(fā)揮重要作用，急慢性疼痛多跟軟組織損傷有關(guān)，長期的勞損及病理反應可引起軟組織粘連、攣縮、纖維化等，造成局部缺血缺氧狀態(tài)，也影響著體液調(diào)節(jié)和炎性物質(zhì)的吸收，從而壓迫皮神經(jīng)產(chǎn)生一系列的臨床癥狀[15]。陳丁生[16]對針刺區(qū)域光鏡檢查，從解剖學、組織學上證實了針刺入體內(nèi)會對針刺所至的組織產(chǎn)生損傷、斷裂的效果。而現(xiàn)代針具針刀、鈹針、刃針等其治療思路就是進入皮下后,對局部粘連、瘢痕、攣縮的軟組織進行切割、破壞,而達到“松則不痛”的臨床效果[17]。

針刺通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡之氣來治療疼痛，是否得氣和得氣的強弱也是治療的關(guān)鍵。《靈樞·九針十二原》強調(diào)針刺的要點：“刺之而氣不至，無問其數(shù)，刺之而氣至，乃去之，勿復刺。刺之要，氣至而有效，效之信，若風之吹云，明乎若見蒼天?！笨梢?，針刺的本質(zhì)就是得氣，只有得氣才能推動經(jīng)脈正常運行，加快營養(yǎng)供應，消除病理產(chǎn)物，疼痛便如同風吹云散般消除。針對氣血不通的病理本質(zhì)，針刺通過調(diào)節(jié)穴位起到祛風、散寒、除濕、清熱、行氣、活血、化痰,解除致痛的病理產(chǎn)物讓經(jīng)絡達到“通順”的作用。機體氣血不足，“不榮”的病理表現(xiàn)可以通過調(diào)節(jié)穴位起到溫陽、養(yǎng)陰、益氣、補血、扶正氣、充經(jīng)脈的作用,充盈的經(jīng)絡“榮養(yǎng)”肌膚，故可解除痛證。針刺直接松解局部軟組織和攣縮的經(jīng)筋,通暢體液傳導通路，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫學炎癥因子的平衡，起到整體以“松”治痛的作用[18]。

3 操作方法

在痛證臨床治療中,取患處疼痛點，可觸及的結(jié)節(jié)狀、條索狀物，常規(guī)消毒后,用押手固定結(jié)節(jié)狀或條索狀物,刺手握直徑0.45 mm、長短合適的毫針或圓利針，將針快速刺入皮膚，待針下出現(xiàn)沉緊感后，將針退至皮下向條索狀物斜刺或平刺，拇指朝一個方向捻轉(zhuǎn)，當針體捻不動時，即為針體已被肌纖維纏繞，此時阻力形成，接著做提插手法，抗阻力提至皮下，依此法多向針刺，合為合谷刺。手法操作完畢可將針提至皮下直刺留針30 min,其間依上法操作2次，部分患者可根據(jù)壓痛或疼痛減輕程度選擇是否留針。隔日治療1次，7次為一個療程。在留針期間注意跟患者交流，以患者能耐受的針感為度。

4 驗案舉隅

孫某，女，44歲。2019年11月21日因頸項部疼痛伴肩部酸困前來就診?；颊唛L期低頭導致頸項部及右肩臂酸困2年，近2天因睡姿不良晨起后疼痛加重，影響睡眠?，F(xiàn)癥見：患者頸項部肌肉僵硬，C3-7棘突壓痛明顯、左側(cè)C3-5、右側(cè)C2-7棘旁壓痛明顯，可觸及明顯條索物和壓痛點，頭頸部活動受限，患者自訴夜晚疼痛加重，夜不能寐，晨起時頸項部疼痛伴僵直，活動受限并伴有“咔咔”響聲，活動后疼痛僵直可稍緩解，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦。查體：頸部活動前屈(20°)、后伸(15°)、左、右側(cè)屈(15°)、左側(cè)旋轉(zhuǎn)(30°)、右側(cè)旋轉(zhuǎn)(45°),扣壓頂試驗(+)、椎間孔擠壓試驗(+)、神經(jīng)根擠壓試驗(+)、拔伸試驗(+)。X線片示：頸椎生理曲線消失，鉤椎關(guān)節(jié)間隙不甚對稱。中醫(yī)診斷：項痹(氣滯血瘀)。西醫(yī)診斷：頸型頸椎病。治療：取穴頸夾脊、壓痛點、條索狀結(jié)節(jié)，常規(guī)針刺風池(雙)、天柱(雙)、頸百勞(雙)、大椎(雙)、列缺(雙)、腎俞(雙)。采用0.45 mm×40 mm規(guī)格毫針，依上法進行合谷刺阻力針法。一診后患者自訴疼痛消失，頸項部有松快感；二診治療方法同上，患者頸部活動度恢復；再行上法鞏固治療5次，囑避風寒，忌勞累，糾正不良姿勢，隨訪1年未復發(fā)。

按：此患者長期伏案導致頸肩部氣血運行失司，經(jīng)筋失養(yǎng)，肌腱附著點附近形成攣縮的筋結(jié)、條索物，局部肌肉缺血缺氧形成慢性炎癥，晝輕夜重，通過針刺加大刺激量、擴大刺激部位、延長作用時間，起到通經(jīng)絡、松筋結(jié)、暢氣血的作用。強刺激后造成局部肌肉纖維的微小創(chuàng)傷，這種創(chuàng)傷能激發(fā)機體在穴處的修復速度，加速局部代謝，增強氣血濡養(yǎng)。

5 總結(jié)與展望

針刺治療疼痛安全有效，也建立在對病理狀態(tài)下機體的雙向調(diào)節(jié)作用。一方面合谷刺可通過調(diào)節(jié)外周神經(jīng)纖維正向或逆向傳導，影響中樞起到調(diào)節(jié)作用；另一方面，針刺可通過激發(fā)中樞控制機制來調(diào)節(jié)生理系統(tǒng)的負反饋功能，激發(fā)自愈機制進而起到治療作用，合谷刺阻力針法，對穴位的刺激量較一般針刺更大，也在于肌纖維被拉斷后，局部形成創(chuàng)傷，這種創(chuàng)傷延長了針刺作用的時間，也符合機體復雜的自愈機制的調(diào)節(jié)。至于針刺如何調(diào)控復雜的適應性機制，也是下一步針刺研究探索的方向[19]。

針刺得氣是治療疼痛的首要前提，在臨床中施行手法、加大刺激量、行補瀉手法在大部分疾病的針刺治療中療效更勝于平補平瀉的針刺治療[20]。合谷刺阻力針法在常規(guī)針刺基礎上加大刺激量和行針手法能有效傳遞針刺能量，在痛證的治療中效如桴鼓。現(xiàn)代研究認為疼痛不是單一感受，還影響感覺、認知、情感和行為表現(xiàn)，是一種高級神經(jīng)反應，而針刺在全面調(diào)控上也具獨特優(yōu)勢[21]。合谷刺使用粗毫針或圓利針進行多向刺，加上阻力針法，可減少進針透皮的針刺不適感，卻有效加大普通毫針的刺激范圍及效果，加大了對組織產(chǎn)生損傷、斷裂及修復，縮短療程和治療留針時間，提高患者依從性，同時降低了針具的風險，操作不拘于時，對場地要求低，因而更具臨床推廣應用價值。直徑為0.45 mm及以上毫針或圓利針亦為為達到較大刺激量而選用，臨床中效果明顯。

合谷刺阻力針法在臨床使用中操作刺激量大，同時調(diào)氣動氣的強度大，針刺施術(shù)前應仔細詢問患者是否饑餓或處于過飽狀態(tài)以及是否有高血壓、心臟病等既往病史，并說明針刺手法的不適感和優(yōu)勢，謹防暈針。在阻力針法施行中要注意操作強度，觀察局部皮膚和患者表現(xiàn)，應避免造成肌肉、神經(jīng)、血管損傷。