于 磊 鐘小蘭 曹天生

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院(廣州 510800)

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019,COVID- 19)，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”，是一種新發(fā)的急性呼吸道疾病，該病傳染性強(qiáng)、傳播速度快、傳播范圍廣,我國(guó)現(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,并采取甲類傳染病的防控措施[1]。2020年1月31日,世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布將新型冠狀病毒疫情列為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[2]。新冠肺炎傳染性較強(qiáng)，如何管理好新冠肺炎患者的門診、住院病歷，防止醫(yī)務(wù)人員因病歷管理不善而感染新冠病毒，是醫(yī)院感染防控的重要關(guān)注點(diǎn)之一。而且病歷作為歷史的見證者，其記載的信息對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。在新冠肺炎疫情期間，如何準(zhǔn)確、完整、及時(shí)的記錄好新冠肺炎患者的病歷信息，為醫(yī)學(xué)研究提供科學(xué)的依據(jù)是醫(yī)院病案管理統(tǒng)計(jì)科的工作重點(diǎn)。廣東省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院是該行政區(qū)域內(nèi)唯一的新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院，且其地理位置特殊，周邊設(shè)有廣州機(jī)場(chǎng)、高鐵等重要的交通樞紐，在新冠疫情發(fā)生以來，承擔(dān)整個(gè)區(qū)域和廣州外來輸入病例的救治工作，具有較豐富的疫情防控工作經(jīng)驗(yàn)。該院結(jié)合國(guó)家相關(guān)的規(guī)定和的疫情防控工作經(jīng)驗(yàn)，提出針對(duì)疫情期間病歷的管理方案，包含病歷的書寫、編碼、運(yùn)行管理三方面，配合醫(yī)院做好疫情防控工作的同時(shí)妥善記錄好新冠肺炎患者的病歷信息。

1 病歷的書寫

為了準(zhǔn)確、完整、及時(shí)的記錄好新冠肺炎患者相關(guān)病歷信息，根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定和疫情的發(fā)展情況，該院于2020年2月14日—3月27日之間前后共發(fā)布了四版《關(guān)于新冠疫情期間病歷書寫的操作指引》。

1.1 門(急)診病歷

將流行病學(xué)史詢問內(nèi)容固化在門診電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)生問診后在患者門診病歷中根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行點(diǎn)選，門診病歷在完成流行病學(xué)史點(diǎn)選的前提下才可保存并打印，打印后醫(yī)生和患者在流行病學(xué)史處簽字。流行病學(xué)史詢問內(nèi)容：①發(fā)病前14 天內(nèi)是否到過武漢市、是否到過外國(guó)、或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14 天內(nèi)是否與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽性者)有接觸史；③發(fā)病前14 天內(nèi)是否曾接觸過來自武漢市、外國(guó)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④有無家庭或工作場(chǎng)所等小范圍內(nèi)出現(xiàn)2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例。

1.2 住院病歷

1.2.1 流行病學(xué)史的書寫：各臨床科室在入院病歷“個(gè)人史”中，按照既有院級(jí)模板，結(jié)合患者流行病史實(shí)際情況，修改個(gè)人史信息。院級(jí)模板：“否認(rèn)發(fā)病前14 天內(nèi)到過武漢市或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；否認(rèn)到過國(guó)外；否認(rèn)發(fā)病前14 天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽性者)有接觸史；否認(rèn)發(fā)病前14 天內(nèi)接觸過來自武漢市、外國(guó)或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；無家庭或工作場(chǎng)所等小范圍內(nèi)出現(xiàn)2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例。”相關(guān)個(gè)人史信息導(dǎo)入《住院病人信息確認(rèn)表》內(nèi)容，并打印《住院病人信息確認(rèn)表》，醫(yī)患雙方及時(shí)簽名。我院設(shè)立了收治疑似、確診新冠肺炎患者的應(yīng)急病房，應(yīng)急病房的住院病歷患者的簽字由專門的智能機(jī)器人協(xié)助完成。

1.2.2 入院診斷的書寫：只有由發(fā)熱門診收應(yīng)急病房(專門收治新冠相關(guān)患者的隔離病房)的患者，入院診斷才可以下“疑似新型冠狀病毒感染”、“疑似新型冠狀病毒肺炎”“新型冠狀病毒感染篩查”等與“新冠”相關(guān)的診斷。非發(fā)熱門診收住院患者或從非應(yīng)急病房出院的患者原則上無“新冠”相關(guān)的診斷。如遇特殊情況，及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科知悉，并請(qǐng)感染科會(huì)診做評(píng)估后再下診斷。

1.2.3 病程記錄的書寫：為排查新冠所做的咽拭子檢測(cè)、胸部CT、血常規(guī)檢查或會(huì)診，其相應(yīng)結(jié)果及甄別新冠肺炎的描述必須在“病例討論、查房記錄、術(shù)前討論、會(huì)診記錄等”中準(zhǔn)確、完整的體現(xiàn)。

1.2.4 病案首頁：疫情防控期間，首頁上務(wù)必完整、真實(shí)填寫患者個(gè)人資料，如出生地、現(xiàn)住址、戶口地址、聯(lián)系電話等信息，轉(zhuǎn)診去向務(wù)必寫全稱，確?？勺匪?。

1.2.5 時(shí)效性：電子病歷書寫的及時(shí)性和完整性是病案能夠及時(shí)歸檔并提供病案服務(wù)的前提條件。特別是新冠疫情期間的病歷，關(guān)鍵信息要重點(diǎn)突出，病程變化和進(jìn)展及時(shí)書寫，在出院小結(jié)的顯要位置填寫患者的核酸檢驗(yàn)結(jié)果和臨床分型等關(guān)鍵信息[3]。

1.2.6 特殊標(biāo)識(shí)：特殊病案是指形成于某一特定時(shí)期、符合某種特定條件或具有某種特殊意義的病案[4]。新冠肺炎患者的病案屬于特殊病案，給予特殊標(biāo)識(shí)，保證該類型病案與普通病案能夠明顯區(qū)分。在電子病歷書寫過程中，在病案首頁條形碼附近添加星號(hào)標(biāo)記；歸檔后，在病案封面蓋“新冠疫情防控，特殊病歷”字樣的紅章做標(biāo)記，便于快速查詢、檢索并瀏覽特殊病歷。

2 病歷的編碼

關(guān)于新冠肺炎相關(guān)診斷的編碼，廣東省也經(jīng)歷了兩個(gè)階段，初期階段各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病編碼庫中新增六條臨時(shí)拓碼作為廣東省內(nèi)部編碼使用，分別是 J12.80001：新型冠狀病毒肺炎 (2019-nCoV)；Z11.50001：可疑新型冠狀病毒感染的特殊篩查； Z03. 80001：可疑新型冠狀病毒感染的觀察，已排除；B34.20001：新型冠狀病毒感染 (2019- nCoV)；Z20.80001 ：接觸和暴露于新型冠狀病毒肺炎的醫(yī)學(xué)觀察；O99..50001：妊娠合并新型冠狀病毒肺炎。

確診新型冠狀病毒肺炎的病例：主要編碼 J12.80001(新型冠狀病毒性肺炎)，附加編碼 B97.200(冠狀病毒作為分類于其他章疾病的原因)；疑似病例如果在住院結(jié)束后仍未排除的，按確診為新型冠狀病毒肺炎編碼：主要編碼 J12.80001(新型冠狀病毒肺炎),附加編碼B97.200(冠狀病毒作為分類于其他章疾病的原因)，再加上Z11.50001(可疑新型冠狀病毒肺炎的特殊篩查)；疑似病例如果在住院結(jié)束后 已排除的；如果出院時(shí)有明確的主要診斷，按照這個(gè)主要診斷進(jìn)行編碼，附加編碼Z03.80001(可疑新型冠狀病毒肺炎的觀察，已排除)，例如：入院疑似新型冠狀病毒肺炎，最終確診為支原體肺炎，主要編碼為J15.700，附加編碼為Z03.80001；如果出院時(shí)沒有其他明確的主要診斷，主要診斷編碼為Z03.80001(可疑新型冠狀病毒肺炎的觀察，已排除)；核酸檢測(cè)陽性，而無肺炎表現(xiàn)的病例：編碼B34.20001(新型冠狀病毒感染)；接觸和暴露于新型冠狀病毒醫(yī)學(xué)觀察的病例：編碼Z20.80001(接觸和暴露于新型冠狀病毒的醫(yī)學(xué)觀察)；發(fā)熱等有癥狀病人進(jìn)行新型冠狀 病毒肺炎醫(yī)學(xué)篩查的病例：編碼Z11.50001(可疑新型冠狀病毒感染的特殊篩查)；妊娠合并新型冠狀病毒性肺炎的病例：主要編碼 O99 .50001 (妊娠合并新型冠狀病毒肺炎),其他編碼根據(jù)具體情況進(jìn)行編碼。例 1：妊娠合并新型冠狀病毒性肺炎：O99.50001(主要)；J12.80001;B97.200。例 2：妊娠合并可疑新型冠狀病毒性肺炎觀察，住院后未排除：O99.50001(主要)；J12.80001;B97.200;Z11.50001；例3：妊娠合并可疑新型冠狀病毒性肺炎觀察，住院后已排除，孕婦為細(xì)菌性肺炎：O99.506(主要)J15.800; Z03.80001。

現(xiàn)階段依據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染相關(guān)ICD代碼的通知》結(jié)合廣東省實(shí)際情況，廣東省衛(wèi)生健康委在省統(tǒng)一的《疾病分類與代碼庫(2019)》中新增了5個(gè)新冠病毒感染編碼，與國(guó)家編碼一一對(duì)應(yīng)，分別是：

U07.100:2019冠狀病毒病，統(tǒng)計(jì)代碼；

U07.101：新型冠狀病毒肺炎，適用于確診新型冠狀病毒肺炎住院患者，為主診代碼；

U07.102：新型冠狀病毒感染，適用于確診感染住院患者(不包括新型冠狀病毒肺炎)，為主診代碼；

U07.103：新型冠狀病毒肺炎臨床診斷病歷，適用于湖北省等地新型冠狀病毒肺炎臨床診斷病例住院患者，為主診代碼；

Z03.804新型冠狀病毒肺炎疑似病例，適用于新型冠狀病毒肺炎疑似病例住院患者，不可做主診，在其他診斷標(biāo)注使用。

3 病歷的運(yùn)行管理

3.1 臨床科室的產(chǎn)生和保管

新冠肺炎患者的病歷資料極為重要，因此臨床科室要做好特殊病歷的登記并由專人集中管理，避免遺失，保證病歷的完整性。而新冠病毒存在接觸傳播的可能性[5]，臨床科室特別是隔離病房應(yīng)在指定的清潔區(qū)域打印病歷、保管紙質(zhì)病歷，并定期消毒。而隔離病房涉及病人簽字、授權(quán)和未納入電子病歷系統(tǒng)的特殊檢查報(bào)告等需接觸患者的病歷資料，醫(yī)院引進(jìn)了智能運(yùn)輸機(jī)器人“歡樂頌”，穿梭于病房和消毒房之間，減少交叉感染。

3.2 歸檔交接

臨床科室對(duì)病歷消毒后，由病案科專人上門逐份掃描病歷條形碼進(jìn)行簽收歸檔，與臨床科室核對(duì)簽收的病歷份數(shù)并簽字確認(rèn)。病案科專人將回收的病歷運(yùn)送至病案科指定消毒房。對(duì)新冠病毒感染患者的病歷，要加以區(qū)分并單獨(dú)消毒、放置。在交接病歷時(shí)，病歷移交人員和病歷回收人員應(yīng)佩戴好一次性帽子、口罩和塑膠手套等防護(hù)用品，做好自身防護(hù)，避免院內(nèi)交叉感染。

3.3 消毒存儲(chǔ)

根據(jù)新型冠狀病毒的傳播途徑和病原學(xué)特點(diǎn)，臨床病區(qū)病歷管理負(fù)責(zé)人和病案科工作者需在各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行消毒，即出病區(qū)病案消毒、病案送交病案科前的消毒以及整個(gè)人員環(huán)境的消毒?；厥詹v人員分為回收普通病房和隔離病房?jī)深?，普通病房回收完畢放入固定消毒房?duì)病歷及回收人員工衣進(jìn)行消毒。應(yīng)急病房病歷回收完畢，放入另外一間專用消毒房消毒。病案科工作人員不可避免的會(huì)接觸臨床病區(qū)醫(yī)務(wù)工作者和臨床送交的紙質(zhì)病歷，因此新型冠狀病毒感染患者的病歷的簽收、整理和質(zhì)控人員都應(yīng)該做好自身防護(hù)，工作期間戴好口罩、手套和帽子。勤洗手，并用酒精擦拭經(jīng)常手經(jīng)常觸摸的隨身物品。對(duì)新型冠狀病毒肺炎病案的管理要做到安全有序，病案管理人員具有安全觀念防護(hù)意識(shí)，做好管理病案工作。病案科每天勤打掃清潔，定期消毒，對(duì)于鼠標(biāo)、鍵盤等常用物品定時(shí)用含氯消毒水擦拭消毒。工作期間采用噴灑空氣消毒劑對(duì)大環(huán)境實(shí)時(shí)消毒。下班時(shí)間采用紫外線、臭氧消毒機(jī)等對(duì)整個(gè)辦公區(qū)域及紙質(zhì)病歷存儲(chǔ)區(qū)域進(jìn)行消毒，并注意保持開窗和通風(fēng)。病歷復(fù)印窗口患者等待區(qū)每晚應(yīng)定時(shí)消毒。

3.4 借閱復(fù)印

大力推廣微信線上辦理，減少病人在病案科不必要的聚集。臨床科室及時(shí)書寫病歷，病案科及時(shí)數(shù)字化，利用數(shù)字化存儲(chǔ)的病案進(jìn)行復(fù)印，減少對(duì)紙質(zhì)病歷的反復(fù)接觸。對(duì)于未及時(shí)歸檔的病歷，做好與患者的溝通，打印電子病歷或僅提供首頁和出院小結(jié)，進(jìn)一步降低因人員流動(dòng)造成的感染風(fēng)險(xiǎn)。

4 總 結(jié)

廣東省某新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院提出疫情期間針對(duì)新冠肺炎病歷的管理方案，病歷書寫注意保證準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性，特別是流行病學(xué)史；病歷編碼嚴(yán)格按照現(xiàn)階段的國(guó)家規(guī)定進(jìn)行，保證病歷信息的數(shù)據(jù)化轉(zhuǎn)換和應(yīng)用；病歷運(yùn)行管理注意尋找并杜絕因病歷管理不善而導(dǎo)致疫情院內(nèi)擴(kuò)散的因素，建立從病歷的產(chǎn)生、保管、運(yùn)輸?shù)綒w檔的正確管理流程，紙質(zhì)病歷運(yùn)輸全流程必須做到密封和消毒，同時(shí)要做好個(gè)人及病案管理統(tǒng)計(jì)科工作環(huán)境消毒防護(hù)，防止疫情在醫(yī)院內(nèi)交叉感染，為特殊時(shí)期住院病案管理及院內(nèi)疫情防控提供參考。