洪鐘源 黃中強(qiáng) 鄧懷東 羅文輝 吳旭輝

東莞市中醫(yī)院骨科(東莞 523000)

前交叉韌帶損傷(anterior crueiate ligament，ACL)通常是由高速運(yùn)動或身體碰撞所致，手術(shù)治療是其首選治療措施，其中以關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)效果最為顯著，可改善患者膝關(guān)節(jié)功能。有研究指出ACL損傷早期患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血不利于術(shù)前關(guān)節(jié)鏡檢查，易因腫脹、炎癥反應(yīng)等增加關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)難度[1]。但也有研究提到，隨著發(fā)病時間的增加，ACL損傷患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高，整個手術(shù)治療周期會被延長[2]。雖然關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)已被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)ACL損失治療中，但目前臨床對于關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)最佳手術(shù)時機(jī)仍舊存在爭議。因此，本文旨在探討早、晚期行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)對ACL損傷的臨床療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年12月—2019年12月收治的100例ACL損傷患者，根據(jù)不同手術(shù)治療時間分為早期重建組(54例)和晚期重建組(46例)。其中晚期重建組男29例，女17例，年齡16～52歲，平均年齡(26.19±6.71)歲；受傷側(cè)：左29例，右17例。早期重建組男32例，女22例，年齡18～50歲，平均年齡(25.84±5.47)歲；受傷側(cè)：左30例，右24例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI影像學(xué)檢查確診為單純ACL損傷；年齡≥18周歲；②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有同側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；肝腎功能嚴(yán)重障礙患者；伴有同側(cè)長骨損傷者。

1.3 手術(shù)方法

兩組均行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)。早期重建組于3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，晚期重建組于4～12周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。

腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，常規(guī)膝消毒鋪巾，驅(qū)血，大腿根部扎氣囊止血帶充氣止血，患者屈膝90°，確定脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)后側(cè)1.5～2 cm位置，作長約2.0 cm切口，暴露鵝掌腱，分離后取腱器取出半腱肌腱、股薄肌腱，修理肌腱后分別將兩肌腱兩端用2號滌綸編織線編織3 cm，然后將兩肌腱分別對折合并成4股，測量直徑后備用。常規(guī)作關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)和前外側(cè)入路，插入關(guān)節(jié)鏡并刨除部分遮擋視野的滑膜組織，整修縫合受損半月板等其他合并傷，保留部分ACL殘端。屈曲膝關(guān)節(jié)110°，通過前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路置入股骨骨道定位器，定位于股骨外髁內(nèi)壁10點(diǎn)(1點(diǎn))半處的后緣，鉆制股骨粗細(xì)骨道。屈曲膝關(guān)節(jié)90°，前內(nèi)入路插入脛骨瞄準(zhǔn)器定位于前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)足印區(qū)中央，按與脛骨平臺面成45°與矢狀面成25°鉆入導(dǎo)針作脛骨骨道導(dǎo)向，鉆制脛骨骨道。選擇一Endobutton與移植肌腱聯(lián)結(jié)經(jīng)脛骨隧道通過關(guān)節(jié)腔拉入股骨隧道，拉出股骨外側(cè)皮質(zhì)翻轉(zhuǎn)后拉緊固定，在屈膝30°位將脛骨平臺后推，拉緊移植肌腱，骨道外口用吸收擠壓螺釘固定，檢查伸直位時髁間窩有無撞擊及移植肌腱位置、張力情況，常規(guī)縫合傷口各層，加壓包扎，佩戴膝關(guān)節(jié)支具。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 膝關(guān)節(jié)功能評分 術(shù)后門診、電話隨訪14周，利用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[3]及國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(International Knee Documentation Committee,IKDC)評估表[4]評價術(shù)前、術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能。分值越高，提示患者膝關(guān)節(jié)功能改善效果佳。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)活動度及肌力情況 經(jīng)NEO-Smart可穿戴關(guān)節(jié)活動測量儀(北京醫(yī)邁科技有限公司)測量患者術(shù)前、術(shù)后14周膝關(guān)節(jié)屈曲受限角度及伸膝受限角度，同時對術(shù)前、術(shù)后2、4、8周的患膝屈曲角度進(jìn)行測量記錄。經(jīng)皮尺對患側(cè)髕骨上5～10 cm處大腿周徑測量，計(jì)算萎縮指數(shù)。萎縮指數(shù)=(健側(cè)大腿周徑-患側(cè)大腿周徑)/健側(cè)大腿周徑。萎縮指數(shù)越低，提示肌力越佳。

1.4.3 圍術(shù)期臨床指標(biāo) 記錄患者術(shù)后疼痛消除時間、關(guān)節(jié)恢復(fù)正常時間及腫脹消除時間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后隨訪分析

兩組患者術(shù)后均無早期并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。隨訪期間兩組均未發(fā)生移植物失效、供區(qū)不適等情況，均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限情況，MRI檢查結(jié)果顯示移植物生存良好，張力、走行無異常。見圖1～4。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后14周Lysholm及IKDC評分比較

兩組術(shù)后14周Lysholm及IKDC評分較治療前升高(P<0.05)；早期重建組術(shù)后14周Lysholm及IKDC評分與晚期重建組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后14周膝關(guān)節(jié)活動度及肌力情況比較

兩組術(shù)后14周屈曲受限角度、伸膝受限角度及萎縮指數(shù)較治療前降低(P<0.05)；早期重建組術(shù)后14周屈曲受限角度、伸膝受限角度及萎縮指數(shù)與晚期重建組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

圖1 術(shù)前MR

圖2 術(shù)后MRI

圖3 術(shù)后14周膝關(guān)節(jié)屈伸功能

圖4 術(shù)后14周膝關(guān)節(jié)屈伸功能注：圖1- 2為MRI圖，見右膝ACL斷裂，圖3- 4為術(shù)后14周膝關(guān)節(jié)屈伸，情況良好

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后14周Lysholm及IKDC評分比較

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后14周膝關(guān)節(jié)活動度及肌力情況比較

2.4 兩組不同時間段患膝屈曲角度比較

早期重建組術(shù)前及術(shù)后2、4、8周的患膝屈曲角度與晚期重建組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間段患膝屈曲角度比較

2.5 兩組圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較

早期重建組疼痛消除時間、腫脹消除時間及關(guān)節(jié)恢復(fù)正常時間長于晚期重建組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較

3 討 論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶維護(hù)著人體膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，一旦出現(xiàn)斷裂損傷會影響膝關(guān)節(jié)功能，不利于患者正常生活。高強(qiáng)度運(yùn)動人員為ACL損傷常見發(fā)生群體，近年來其發(fā)生率呈上升趨勢[5]。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)是公認(rèn)的ACL最佳治療措施，不同手術(shù)治療時機(jī)對ACL損傷造成的影響不同，臨床上對于ACL損傷何時進(jìn)行修復(fù)尚缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)，且關(guān)于早、晚期行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的臨床效果仍存在爭議[6]。

本研究結(jié)果中，早、晚期重建組術(shù)后14周Lysholm及IKDC評分低于術(shù)前，但早期重建組術(shù)后14周Lysholm及IKDC評分較晚期重建組無明顯變化，提示不同手術(shù)時機(jī)實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，均可改善ACL損傷患者膝關(guān)節(jié)功能，與黃暉[7]等研究結(jié)果一致。臨床實(shí)踐中早期行重建術(shù)治療患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血不利于術(shù)前關(guān)節(jié)鏡診斷，且部分患者術(shù)后短期內(nèi)劇烈疼痛及嚴(yán)重腫脹發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會增加，而早期行重建術(shù)可降低半月板損傷、軟骨磨損等并發(fā)癥發(fā)生率，有助于改善患者術(shù)后預(yù)后[8]。而對于晚期行重建術(shù)治療患者，術(shù)前接受關(guān)節(jié)鏡檢查的視野更加清晰，術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生劇烈疼痛、腫脹的程度減輕，但患者出現(xiàn)繼發(fā)性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷的機(jī)率相應(yīng)提高，治療周期要長于早期患者[9]。雖然不同手術(shù)治療時機(jī)存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)，但二者均可有效改善ACL損傷患者膝關(guān)節(jié)功能，幫助其恢復(fù)正常生活。

膝關(guān)節(jié)僵硬是ACL重建術(shù)后常見的臨床癥狀之一，有研究表明，早期行ACL重建術(shù)會提高患者膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率，可能與手術(shù)時機(jī)對術(shù)后關(guān)節(jié)纖維化的影響有關(guān)[10]。也有研究表明，在ACL損傷3周內(nèi)行重建術(shù)有助于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)，并可避免關(guān)節(jié)粘連[11- 12]。本研究中，早期重建組術(shù)后14周屈曲受限角度、伸膝受限角度及萎縮指數(shù)較晚期重建組無明顯變化，提示早、晚期關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)均有助于恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且可避免關(guān)節(jié)粘連，改善患者屈曲、伸膝受限角度，降低萎縮指數(shù)。本研究中，早、晚期行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的患者，其膝關(guān)節(jié)活動度與肌力情況對比無明顯變化，可能與本研究所選樣本量過低等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果中，早期重建組術(shù)前及術(shù)后2、4、8周的患膝屈曲角度較晚期重建組無明顯變化，提示不同手術(shù)治療時機(jī)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)均可提高ACL損傷患者患膝屈膝角度，對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有一定作用。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)能保留膝關(guān)節(jié)功能，較好恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少半月板等繼發(fā)性損傷發(fā)生率[13- 14]。雖選擇不同時機(jī)開展手術(shù)治療，但手術(shù)操作方式一致，均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡實(shí)施手術(shù)，利于關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查，可明確解剖位置，且術(shù)中保留殘端有利于自體肌腱再血管化及本體感覺構(gòu)建，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)功能。

本次研究中，早期重建組術(shù)后疼痛、腫脹消失時間及關(guān)節(jié)恢復(fù)正常時間均長于晚期重建組，提示晚期關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)可加速ACL損傷患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。當(dāng)人體受到創(chuàng)傷后會發(fā)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，激發(fā)炎性因子，造成炎癥反應(yīng)，用以抵抗機(jī)體所受創(chuàng)傷[15]。持續(xù)性、高強(qiáng)度的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)會引起疼痛感，關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)手術(shù)切口雖較小，對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷性較低，但仍屬侵入性操作。早期患者實(shí)施ACL重建術(shù)會加劇原本損傷，促使患者疼痛程度加重，進(jìn)一步加劇消退的炎癥反應(yīng)，延長腫脹持續(xù)時間，導(dǎo)致患者術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)進(jìn)程較慢。而選擇患者患膝膿腫、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血等癥狀有一定消退、減緩后實(shí)施ACL重建術(shù)，可減輕炎癥反應(yīng)，改善短期內(nèi)患膝疼痛、腫脹程度，加速術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，早、晚期關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)對ACL損傷患者療效相近，但行晚期關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的ACL損傷患者，其術(shù)后康復(fù)效果顯著，臨床應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，合理選擇手術(shù)治療時間。