吳偉頂

（浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院 肝膽胰外科/微創(chuàng)外科，浙江 杭州 310014）

胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，目前在腫瘤致死因素中排名第四位，預(yù)計2030年將上升到第二位[1]。其惡性程度高，預(yù)后極差，五年生存率僅為8%左右[2]。盡管胰腺癌就診時只有約15%～20%的患者能夠接受手術(shù)，但目前唯一可能治愈胰腺癌的方式仍然是手術(shù)治療。

雖然腹腔鏡胰腺手術(shù)報道首見于20世紀90年代，然而與其它腹部手術(shù)相比，腹腔鏡胰腺手術(shù)不管在可行性研究、大樣本病例序列研究以及對照研究中均遠遠滯后，其主要原因還是胰腺手術(shù)操作復(fù)雜和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)和手術(shù)器械的快速發(fā)展，腹腔鏡已成為胰體尾良性和交界性腫瘤切除的標準治療術(shù)式；腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）也得到了迅猛的發(fā)展，國內(nèi)出現(xiàn)了數(shù)個總手術(shù)例數(shù)超過500例的大中心。然而對于胰腺惡性腫瘤，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用仍存在較大的爭議。本文回顧相關(guān)文獻并結(jié)合筆者經(jīng)驗體會，闡述如下。

1 LPD治療胰頭癌

始于上世紀90年代的LPD在經(jīng)歷了一段低潮期后，近十年來得到了迅猛的發(fā)展。據(jù)美國國內(nèi)住院患者樣本數(shù)據(jù)庫顯示：自2000年1月至2010年12月，1 186家醫(yī)院共開展15 614例PD，其中681例為LPD，僅占4.4%[3]。而美國國立癌癥數(shù)據(jù)庫顯示：自2010年1月至2015年12月，共22 013例胰腺施行PD手術(shù)，其中LPD 3 205例，占14.6%[4]。國內(nèi)2010年1月至2016年8月，16家大型的胰腺中心報道了1 029例LPD[5]，據(jù)不完全統(tǒng)計，迄今我國LPD總量已經(jīng)超過5 000例。

多項回顧性研究和Meta分析均表明[3-5]，與傳統(tǒng)開腹胰十二指腸切除術(shù)（open pancreaticoduodenectomy，OPD）比較，LPD不僅安全、可行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率與OPD無統(tǒng)計學差異，而且具有術(shù)中出血少、術(shù)后住院時間短等優(yōu)勢，可以更早接受術(shù)后輔助性化療。Torphy RJ等[4]回顧性分析美國國立癌癥數(shù)據(jù)庫2010—2015年間胰腺癌手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，與開腹胰十二指腸切除術(shù)（OPD）相比，微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)（MIPD）在90 d病死率、非計劃再入院、切緣和淋巴結(jié)獲取數(shù)方面無統(tǒng)計學差異，而后者住院時間更短。Nassour I等[6]傾向匹配研究通過3：1配比，1 002例OPD與334例MIPD進行比較，MIPD手術(shù)時間更長（426.6 minvs359.6 min），但住院時間超過14 d患者比例較低（16.5%vs21.6%），兩組30 d病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、胰漏發(fā)生率等無統(tǒng)計學差異。韓國蔚山大學醫(yī)學院連續(xù)500例LPD的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，總體和嚴重并發(fā)癥（Clavien-Dindo分級III-V級）發(fā)生率分別為37.2%和4.8%，B級以上胰漏發(fā)生率10.8%，90 d病死率0.6%；有趣的是，他們分析了第一代和第二代LPD主刀的學習曲線，發(fā)現(xiàn)第二代主刀技術(shù)成熟更快，學習曲線更短，系統(tǒng)的培訓、嚴密的監(jiān)測和經(jīng)過良好培訓助手的協(xié)作均是減少學習曲線的重要手段[7]。目前關(guān)于LPD的前瞻性研究還很少，Poves和Palanivelu等研究[8-9]均證實，LPD術(shù)中出血更少、術(shù)后住院時間短，兩者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率相當，甚至LPD組略低，而來自荷蘭的LEOPARD-2研究[10]卻因為LPD組病死率高達10%（5/50）而被叫停。這些研究的差別主要在于術(shù)者的經(jīng)驗和中心的容量不同，這也說明了LPD仍是一個復(fù)雜的手術(shù)，在學習曲線期間與較高的并發(fā)癥和病死率密切相關(guān)，大部分微創(chuàng)手術(shù)病例均來自于大型的胰腺中心，即使這些中心努力擴展LPD的適應(yīng)證，從壺腹周圍良性病變到惡性病變（包括胰腺癌），再擴展到聯(lián)合血管切除，但LPD病例占比也很少超過20%～30%，說明開放手術(shù)仍是主流。我們中心較早開始LPD，迄今已完成超過200例，較早經(jīng)歷了第一代主刀到第二代主刀的更替，也作為16家中心之一加入國內(nèi)最大規(guī)模的回顧性研究[5]，LPD安全可行，并發(fā)癥發(fā)生率（49.66%）和病死率（5.93%）均可以接受，尤其近年來Clavien-Dindo≥3級的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率和病死率得到進一步降低。

對于胰腺惡性腫瘤，除了手術(shù)的安全性，腫瘤學結(jié)果和長期生存是我們關(guān)心的另外一個重要目標。目前已有多項回顧性研究和Meta分析均表明[4-7]，LPD與OPD在淋巴結(jié)獲取數(shù)、淋巴結(jié)陽性數(shù)、切緣陰性率上相當；兩項前瞻性對照研究亦得到同樣的結(jié)果[8-9]。利用美國國立癌癥數(shù)據(jù)庫，Kantor O等[11]比較了828例LPD與7 385例OPD，LPD組淋巴結(jié)獲取數(shù)（18±10）優(yōu)于OPD組（17±10），兩組切緣陰性率相當（79%vs77%），接受化療比例相當（61%vs60%），接受化療時間相當[（58.9±28.0）dvs（61.1±29.7）d]。

對于微創(chuàng)胰頭癌根治術(shù)的術(shù)后長期生存數(shù)據(jù)，目前LPD與OPD隨機對照研究尚未見報道。美國國立癌癥數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示，LPD取得20.7個月的中位生存時間，與OPD（20.9個月）相當，對于年齡超過75歲的高齡患者，LPD的長期生存率可能更優(yōu)，高齡患者LPD組的中位生存時間明顯超過OPD組（19.8個月vs15.6個月）[12]，Song KB等[7]報道胰頭癌LPD術(shù)后5年生存率可達到37.4%，然而其病例經(jīng)過嚴格挑選，存在選擇偏倚，且沒有與OPD進行比較。近年來，有數(shù)項回顧性研究和Meta分析表明，LPD與OPD治療胰頭癌五年生存率相當[5-6，11]，但LPD組腫瘤直徑更?。灰灿蠱eta分析表明兩組腫瘤直徑相當，2年生存率相當，而3年、5年生存率LPD優(yōu)于OPD[13]。

毫無疑問，胰頭癌的LPD手術(shù)較其它壺腹周圍腫瘤更有挑戰(zhàn)性，腫瘤位于胰腺鉤突部更增加切除的難度，我們的經(jīng)驗是，SMA優(yōu)先入路尤為重要[14]：（1）擴大的Kocher切口自右后方游離出SMA根部并進行薄層化。（2）離斷胰頸顯露PV-SMV，從腹側(cè)打開SMA的前鞘，沿SMA右側(cè)自足側(cè)向頭側(cè)離斷鉤突系膜，直至腹腔干根部。胰頭癌患者，我們還要求清掃腸系膜上動脈、腹腔干動脈和腸系膜上靜脈/門靜脈圍成的三角樣結(jié)構(gòu)內(nèi)所有淋巴、神經(jīng)和結(jié)締組織，此三角樣結(jié)構(gòu)就是常說的“海德堡三角”。胰頭癌行LPD的另一個挑戰(zhàn)是容易出現(xiàn)血管侵犯，自從Mayo診所Kendrick ML等[15]在2012年報道了28例聯(lián)合靜脈部分切除修補的LPD以來，近年來報道聯(lián)合血管切除重建的LPD例數(shù)逐漸增多；其團隊在2015年回顧性分析了2007年7月至2013年7月開展的聯(lián)合血管切除重建的胰十二指腸切除病例[16]，其中包括31例完全腹腔鏡胰十二指腸切除聯(lián)合血管切除重建和58例開腹胰十二指腸切除聯(lián)合血管切除重建，結(jié)果顯示腹腔鏡組在術(shù)中平均出血量（842 mLvsl 452 mL）和平均住院時間（6 dvs9 d）明顯優(yōu)于開腹組，而在術(shù)后總的并發(fā)癥和圍手術(shù)期病死率方面無統(tǒng)計學差異，術(shù)后總體生存率也無統(tǒng)計學差異（P=0.22）。國內(nèi)較多的一組病例來自華西醫(yī)院彭兵團隊[17]的報道，2010年10月至2017年11月間開展的40例聯(lián)合血管切除的LPD，其中移植物植入10例，10例患者平均切除靜脈長度5.4 cm，R0切除率達到90%，術(shù)后隨訪移植血管均保持通暢。我們中心也有腔鏡下靜脈切除重建的初步經(jīng)驗，主要集中于部分切除吻合，R0切除應(yīng)是主要目標，我們的臨床實踐發(fā)現(xiàn)前入路動脈先行在聯(lián)合血管切除重建時尤其有優(yōu)勢，胰頭癌切除時血管切除重建往往不是主要難點，當SMA得到充分游離，海德堡三角完全清掃，侵犯靜脈的遠近端充分暴露并有足夠空間阻斷，不管是直接端端吻合還是移植物植入吻合，均可從容施行。雖然腔鏡下聯(lián)合血管切除重建技術(shù)可行且已在大的胰腺中心開展，但仍需謹慎施行，尤其是這些病例通常是交界可切除胰腺癌，新輔助化療的比例越來越高，化療引起的間質(zhì)纖維化增加了切除的難度，施行腔鏡技術(shù)更需謹慎。

2 腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療胰體尾癌

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（LDP）由于其無需消化道重建，沒有復(fù)雜的吻合，技術(shù)相對LPD要明顯簡單，學習曲線相對穩(wěn)定，是腹腔鏡胰腺手術(shù)主要的適應(yīng)證。LDP目前廣泛被各胰腺中心采納和實踐，并基本成為胰體尾良性腫瘤和低度惡性腫瘤的首選手術(shù)方式。大宗病例報道和對照研究表明[18-19]，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)對比開放手術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛減少、快速恢復(fù)等優(yōu)勢。近年來腹腔鏡胰體尾切除術(shù)主要有兩個方向，良性和交界性病例的保留脾臟的胰體尾切除，惡性病例的根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）。

對于腹腔鏡胰體尾切除術(shù)在胰體尾癌中的應(yīng)用，12項回顧性隊列或病例對照研究包括394例LDP和1 192例ODP[20]，研究發(fā)現(xiàn)，LDP住院時間更短，LDP和ODP比較，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率8.8%vs5.1%，圍手術(shù)期病死率0.5%vs1.0%，B、C級胰漏發(fā)生率7.7%vs6.6%，切緣陽性率14.3%vs18.4%；但由于這些研究中腹腔鏡組選擇病例較早期，也未涉及長期生存情況，所以證據(jù)級別不高。Bauman MD等[21]回顧性分析2005年至2014年間79例胰體尾癌，33例行LDP，46例行ODP，兩組手術(shù)時間、腫瘤大小、淋巴結(jié)獲取數(shù)、腫瘤分期和R0切除率相當，LDP組出血量更少，淋巴結(jié)陽性率更低，C級胰漏發(fā)生率更低，兩組遠處和局部復(fù)發(fā)率、中位生存時間和1、3、5年生存率相當，研究者認為腹腔鏡治療胰體尾癌安全可行，腫瘤學效果與ODP組相當。Shin SH等[22]回顧性分析了2006年至2013年總共150例單中心胰體尾癌根治術(shù)病例，結(jié)果顯示，LDP組（70例）和開腹組（80例）淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切除率均類似，LDP組中位生存期為33.4個月，5年生存率32.5%，開腹組為29.1個月，5年生存率27.6%，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。同時，腹腔鏡胰體尾癌根治組在術(shù)后胰瘺、圍手術(shù)期死亡和其他術(shù)后并發(fā)癥等方面與開腹組相比無明顯差別。盡管腹腔鏡胰體尾癌根治術(shù)已有較多的回顧性研究報道，目前仍沒有前瞻性的隨機對照臨床試驗研究結(jié)果支持，近年來，國內(nèi)由復(fù)旦大學腫瘤醫(yī)院牽頭正在進行胰體尾癌的多中心開放和腔鏡前瞻性隨機對照III期臨床試驗（CSPAC-2臨床研究）。

根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（RAMPS）在2003年由Strasberg SM等[23]提出，設(shè)計初衷是為了提高胰體尾癌的R0切除率，降低切緣陽性率，徹底清掃第1站淋巴結(jié)，后來廣泛應(yīng)用于胰體尾癌根治術(shù)中，包括腎筋膜、腎前脂肪囊甚至左側(cè)腎上腺等更深層面的切除，降低后腹膜切緣陽性率，增加了淋巴結(jié)獲取個數(shù)，但遺憾的多個回顧性研究并沒有發(fā)現(xiàn)它能帶來長期生存率的提高[24]。而腹腔鏡下RAMPS技術(shù)的應(yīng)用文獻報道少見，大部分集中于日本和韓國，且病例數(shù)較少。韓國延世大學報道12例微創(chuàng)RAMPS[25]，均獲得R0切除；與開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)組清掃淋巴結(jié)數(shù)目[（10.5±7.1）vs（13.8±11.1），P=0.313]、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（25.0%vs37.2%，P=0.412）及中位生存時間（60個月vs61個月，P=0.616）無統(tǒng)計學差異，但微創(chuàng)手術(shù)有助于縮短住院時間[（12.3±6.8）dvs（22.4±21.6）d，P=0.002]，并提出了微創(chuàng)RAMPS病例選擇的延世標準：（1）腫瘤局限于胰腺內(nèi)；（2）在遠端胰腺與左腎及腎上腺之間可見完整的筋膜層；（3）腫瘤與腹腔干的距離大于2 cm。該組研究能取得較好中位生存可能與病例的嚴格選擇有關(guān)。國內(nèi)近年來腔鏡RAMPS的臨床實踐已突破了該選擇標準，甚至有腫瘤侵犯脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合部，切除重建的實踐，病例數(shù)也得到迅速積累。筆者中心10余例腔鏡RAMPS的實踐發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡技術(shù)更契合RAMPS的順行切除理念，也能很好處理海德堡三角，較開放組出血量更少，住院時間縮短，并發(fā)癥發(fā)生率相當，但因隨訪時間較短，缺乏長期生存數(shù)據(jù)分析。

3 總結(jié)

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)在胰腺良惡性腫瘤中越來越多的被采納和應(yīng)用，其具有切口小，術(shù)中出血少，住院時間短等優(yōu)點。LDP已相對成熟，安全可靠，LPD也在較大的胰腺腫瘤中心和有經(jīng)驗的外科醫(yī)師中開展實行，安全可行，并不增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。然而，在胰腺惡性腫瘤中，由于缺乏高質(zhì)量的研究，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用仍處于爭議，需要進一步的III期前瞻性臨床試驗數(shù)據(jù)的支持。