胡曉瑜 陳祥芳 商艷慧

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是由于各種病理因素刺激，使關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生多種炎性因子，導(dǎo)致以骨膜、骨質(zhì)破壞、變性、骨贅形成等為特征的慢性骨關(guān)節(jié)病[1]，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限及骨質(zhì)增生，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至喪失功能[2]。KOA屬中醫(yī)的“痹病”范疇，被稱為“鶴膝風(fēng)”“膝眼風(fēng)”等。是因年老體衰、肝脾腎虧虛、正氣不足或反復(fù)勞傷，致風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，使瘀血、痰濁流注筋肉、肢節(jié)，經(jīng)筋受損，不通則痛。本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證。該病為老年人好發(fā)病，病程長，患者生活自理能力衰減、生活質(zhì)量降低，易給患者和家庭造成心理壓力[3]。

針灸治療療效確切，能緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動度，臨床應(yīng)用廣泛，近年來，對于針灸治療KOA的研究層出不窮，臨床上不再拘泥于傳統(tǒng)針刺方法，更在臨床實(shí)踐中摸索出各種特色的刺法，針具的選用也更加多樣化?，F(xiàn)將不同針刺治療KOA的文獻(xiàn)從刺法、選穴、針具選用等不同方面搜集整理如下。

1 特色刺法

1.1 毫針針刺 國內(nèi)外研究證明，針刺可以調(diào)控人體的下丘腦-垂體-腎上腺軸和內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，下調(diào)機(jī)體傷害性反饋[4]，同時(shí)可以降低關(guān)節(jié)液中的炎性因子，從而緩解膝痛癥狀，減少對軟骨的破壞[1]。鄧杰等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)，在取穴相同的情況下，使用青龍擺尾針法行針較傳統(tǒng)針刺療效更好，對于KOA患者炎性因子SDF-1含量降低更多，認(rèn)為青龍擺尾針法能更好地行氣、導(dǎo)氣、得氣，從而降低炎性因子取得療效。王利軍等[6]采用關(guān)刺配合熱補(bǔ)針法，即使用關(guān)刺提插捻轉(zhuǎn)，使針下產(chǎn)生熱感，能明顯改善膝關(guān)節(jié)活動度。李里等[7]采用調(diào)衡針刺法治療KOA，即仰臥針刺膝周前側(cè)穴位，俯臥針刺膝周后側(cè)穴位，推測此法使膝關(guān)節(jié)前后肌力平衡從而改善膝痛癥狀并增加肌力。周立武[8]參考《黃帝內(nèi)經(jīng)》針刺法，選取針對膝周肌肉和韌帶進(jìn)行針刺，采用恢刺、短刺和關(guān)刺結(jié)合，治療后治療組改善率為93.10%，療效明顯高于針刺傳統(tǒng)經(jīng)穴。

1.2 特殊針具

1.2.1 皮內(nèi)針(撳針) 皮內(nèi)針是以特質(zhì)的圖釘型或麥粒型的小型針具刺入皮膚后以膠布貼蓋固定，使針體在皮內(nèi)或皮下刺入較長時(shí)間的一種治療方法。徐緯等[9]采用撳針互動式埋針治療KOA，即取阿是穴、犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、鶴頂穴埋針后，囑患者活動膝關(guān)節(jié)，并對新阿是穴行補(bǔ)埋撳針，并予康復(fù)指導(dǎo)。治療后發(fā)現(xiàn)，撳針互動式埋針可以降低康復(fù)運(yùn)動的疼痛，且對股四頭肌的肌力提高程度較單純康復(fù)組更明顯。且后續(xù)研究表明，此法對膝關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)改善明顯。

1.2.2 火針 火針療法指以火焰灼燒針尖，將燒紅的針尖迅速刺入穴位，起到止痛、抗炎、促進(jìn)組織修復(fù)的作用[10]。奧曉靜等[11]發(fā)現(xiàn)火針針刺犢鼻、內(nèi)膝眼可顯著地降低KOA家兔模型血清中基質(zhì)金屬蛋白酶1，并顯著升高金屬蛋白酶組織抑制劑1，從而降低軟骨退化水平。王兵[12]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用火針揚(yáng)刺治療KOA，起針后立即拔罐，可以松弛痙攣的膝周肌肉，促進(jìn)組織恢復(fù)，對陽虛寒凝型和瘀血阻滯型效果最好，隨訪1個(gè)月仍能維持療效。馬妮[13]研究發(fā)現(xiàn)賀氏火針治療能顯著改善KOA患者關(guān)節(jié)疼痛程度和關(guān)節(jié)活動功能，治療8周后隨訪效果持續(xù)存在。

1.2.3 刃針(針刀) 刃針治療通過松解、剝離膝關(guān)節(jié)周圍粘連的瘢痕、攣縮的軟組織,調(diào)節(jié)膝周生物力學(xué)平衡,消除局部應(yīng)力集中,降低骨內(nèi)高壓,從而起到治療KOA的作用[14，15]。常英等[16]采用針刀療法治療KOA效果優(yōu)于常規(guī)針刺，通過對關(guān)節(jié)液內(nèi)炎性因子的含量分析，認(rèn)為針刀可能通過降低C-反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素-1達(dá)到治療KOA的作用。鄭雷剛等[17]使用斜圓刃針刺激膝周壓痛點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)此法能顯著地改善KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙，治療后6個(gè)月隨訪優(yōu)良率可達(dá)60.49%。

1.2.4 銀質(zhì)針 銀質(zhì)針治療則是利用銀的導(dǎo)熱性,將艾灸或電導(dǎo)熱儀的熱量導(dǎo)入病灶,達(dá)到溫通經(jīng)脈、活血止痛的目的[18]。賈宏洋等[19]使用密集銀質(zhì)針針刺加熱療法治療嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛116例，總有效率為86.21%。凌地洋等[20]采用密集型銀質(zhì)針療法聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)臭氧注射，治療后ROM、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均有明顯好轉(zhuǎn)，且中遠(yuǎn)期療效明顯高于玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。王慧芳等[21]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針聯(lián)合外敷陸氏如意消腫膏、特定電磁波譜治療儀能夠改善膝關(guān)節(jié)疼痛及僵硬程度，提高膝關(guān)節(jié)活動度。

1.2.5 電針 電針是用針刺得氣后，在針上通以電流波，起到刺激穴位，治療KOA的一種療法。劉智等[22]采用調(diào)衡屈伸肌力矩法電針治療KOA 28例，對照組常規(guī)針刺。2組治療后WOMAC評分差值及后伸肌、前屈肌APT比較，調(diào)衡針刺組差值均明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組。杜思思[23]觀察隔姜灸配合電針接疏密波刺激陰陵泉、陽陵泉、足三里、犢鼻穴、內(nèi)膝眼治療KOA，發(fā)現(xiàn)此法能明顯改善患者疼痛，且安全性高。蔡劍飛等[24]通過電針治療痛痹型KOA，對比治療前后關(guān)節(jié)液中腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β變化，認(rèn)為電針可通過降低炎性因子治療痛痹型膝關(guān)節(jié)炎。

2 特殊取穴

2.1 局部取穴 趙耀東等[25]研究表明，使用天地人三才齊刺法，即天部取血海、鶴頂、梁丘，人部取內(nèi)膝眼、外膝眼、膝中，地部取陽陵泉、陰陵泉、足三里。治療后，對患者膝痛癥狀、體征積分均有明顯改善，效果優(yōu)于內(nèi)膝眼、外膝眼、膝中注射玻璃酸鈉。張鵬[26]、劉敏[27]通過臨床研究，均發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)治療KOA的總體療效和對患者日常生活改善程度優(yōu)于針刺傳統(tǒng)經(jīng)穴。范洪力等[28]同樣對結(jié)筋點(diǎn)進(jìn)行研究，認(rèn)為蒼龜探穴法對結(jié)筋點(diǎn)刺激強(qiáng)度更大更充分，因而總體療效、膝關(guān)節(jié)疼痛緩解、功能改善程度高于傳統(tǒng)針刺法。嵇征鴻等[29]運(yùn)用毫針針刺膝關(guān)節(jié)周圍及相關(guān)肌群陽性反應(yīng)灶點(diǎn)，總有效率90.0%，優(yōu)于傳統(tǒng)針刺的86.7%。趙睿[30]認(rèn)為電針刺激膝周四穴(陽陵泉、陰陵泉、梁丘、血海)治療KOA療效顯著，且不同手法刺激療效不同，透刺法能加大刺激量，對患者癥狀改善更為明顯。

2.2 遠(yuǎn)端取穴 金相哲等[31]采用遠(yuǎn)端取穴取血法治療中老年KOA，即針刺少海、曲池、關(guān)元穴，留針20～30 min，出針后于患側(cè)少海、曲池穴放血，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)取穴針刺，認(rèn)為其可能通過“痛覺轉(zhuǎn)移”，緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛及炎性滲出，改善膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，從而起到治療作用，且明顯降低了復(fù)發(fā)率。柳洪勝等[32]針刺健側(cè)內(nèi)關(guān)穴治療KOA，針刺時(shí)囑患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動，治療后患者關(guān)節(jié)疼痛程度和關(guān)節(jié)功能明顯改善，且針刺后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)熱感或涼感者療效更好，推測針刺內(nèi)關(guān)穴可以啟動機(jī)體的自我調(diào)節(jié)功能。郭鑫等[33]采用腹針療法(主穴：引氣歸元：中脘、下脘、氣海、關(guān)元)對退行性膝骨關(guān)節(jié)病患者進(jìn)行治療，認(rèn)為腹針能激發(fā)臟腑功能，充實(shí)并推動氣血，滋養(yǎng)關(guān)節(jié)從而治療膝骨關(guān)節(jié)病。蘇少杰等[34]采取針刺手膝痛穴，即對側(cè)上肢手背壓痛點(diǎn)治療KOA，針刺同時(shí)配合患者膝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，發(fā)現(xiàn)此法即時(shí)鎮(zhèn)痛效果明顯。

2.3 其他 楊蘭[35]選用子午流注納子法針灸治療腎虛型KOA，治療后，試驗(yàn)組VAS評分、五次坐立試驗(yàn)均優(yōu)于常規(guī)針刺組，認(rèn)為擇時(shí)取穴能發(fā)揮出穴位的最大功效。王曉明等[36]采用董氏奇穴五虎擒羊法針刺膝周5穴，單日配李旸四針針刺人中、后溪、束骨、復(fù)溜，雙日配蜻蜓點(diǎn)水針刺雙心膝、雙膽穴治療KOA，總有效率達(dá)89.09%，認(rèn)為其能化瘀通絡(luò)從而達(dá)到治療的目的。張偉等[37]采取三點(diǎn)配穴法針刺治療KOA，即手三里、阿是穴、阿是穴循經(jīng)俞穴，療效與關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉相當(dāng)，且明顯優(yōu)于傳統(tǒng)取穴。付慕勇[38]采用辨證取穴針刺法治療KOA，治療后患者膝關(guān)節(jié)疼痛、活動能力均有明顯改善，優(yōu)于西藥組，電針刺激較單純留針療效更優(yōu)。

3 綜合治療

莫璐麗等[39]采用補(bǔ)腎法針刺聯(lián)合六味地黃丸治療KOA，在傳統(tǒng)針刺取穴基礎(chǔ)上加用腎經(jīng)穴位，采取溫針及電針刺激穴位，總有效率達(dá)87.50%，高于傳統(tǒng)針刺，認(rèn)為中藥補(bǔ)腎固本配合針灸活血化瘀使療效得以提高。陳開珍等[40]采用對側(cè)巨刺法聯(lián)合患側(cè)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療KOA，總有效率為93.33%，認(rèn)為該法通過經(jīng)絡(luò)的遠(yuǎn)治作用發(fā)揮功效。高仰來等[41]采用火針刺骨法配合拔罐推拿治療KOA，臨床治愈率為38.0%，認(rèn)為綜合療法能極大提高KOA治愈率。

4 總結(jié)與展望

縱觀上述研究，針刺治療KOA效果顯著，從疼痛的控制、關(guān)節(jié)活動度、日常生活能力的改善到炎性因子的含量，均有不同程度的改善。毫針針刺后加入提插、捻轉(zhuǎn)行針手法或加入電波、溫?zé)岑煼芗哟髮ρㄎ坏拇碳?，提高療效。取穴方面，多以局部取穴及阿是穴為主，能明顯改善膝痛癥狀，膝周的前后配穴有利于增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。遠(yuǎn)端取穴如腹針、手針、經(jīng)驗(yàn)穴或奇穴亦能通過經(jīng)絡(luò)的遠(yuǎn)治作用，起到較好的療效。臨床上發(fā)展出不同針具，對穴位進(jìn)行與毫針不同方式的刺激，較傳統(tǒng)針刺方法療效更佳。研究更加重視綜合治療，與中藥的配合、運(yùn)動康復(fù)治療的結(jié)合和多種療法的聯(lián)用都收到了良好的療效。

研究中也存在種種不足，尤其試驗(yàn)設(shè)置上，設(shè)置假針或安慰劑組較少，多為2種治療方法的對比，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。且大多數(shù)研究缺乏對后續(xù)療效的觀察，多數(shù)研究未做到隨訪工作半年以上。對于針灸的操作描述不夠規(guī)范，尤其是行針手法、深度、得氣表現(xiàn)沒有具體的操作規(guī)范，不利于臨床應(yīng)用和推廣。大部分研究側(cè)重西醫(yī)量表，中醫(yī)辨證評分應(yīng)用較少，納入患者缺乏中醫(yī)分型。