靳曰軍 張冬云 余 華

面部的黃褐色色素沉著稱為黃褐斑，多對(duì)稱分布于面頰部，形如蝴蝶亦稱蝴蝶斑，中醫(yī)稱之為“黧黑斑”[1]。其特點(diǎn)是對(duì)稱分布，無自覺癥狀，日曬后加重。常發(fā)生于孕婦或中年婦女。隨著激光醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，太田痣等其他色素性疾病正被逐漸攻克，但西醫(yī)治療黃褐斑仍困難重重，而中醫(yī)學(xué)治療該病卻有著明顯的療效。良好效果的前提是對(duì)整體觀與辨證論治的準(zhǔn)確把握，尤其是辨證。在諸多證型中從腎論治黃褐斑是不可缺少的重要內(nèi)容，本文通過梳理古籍中從腎論治黃褐斑的辨證思路沿革并歸納分析，總結(jié)出該思路的發(fā)展規(guī)律并應(yīng)用于臨床，以期為提高中醫(yī)治療黃褐斑的臨床療效提供一定幫助。

1 理論基礎(chǔ)

從腎論治黃褐斑源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中黑色屬腎的理論。

黃褐斑古人稱之為黧黑斑，黧在《玉篇》中的解釋為“黑也”，《廣韻》解釋為“黑而黃也”，都與黑有關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中黑色對(duì)應(yīng)的臟腑是腎，《素問·五藏生成》中論及“色味當(dāng)五臟……黑當(dāng)腎、咸”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝，腎主耳。其在天為寒……在色為黑。”黃褐斑的顏色從淡褐色到黑褐色均有，相對(duì)于白皙的面部底色，該病的顏色很多時(shí)候被描述成“黑”色。因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中黑色屬腎的理論為后世從腎論治黃褐斑提供了理論依據(jù)。

2 沿革過程

2.1 萌芽階段 從腎論治黃褐斑萌芽于唐朝。隋朝巢元方的《諸病源候論》將黃褐斑作為獨(dú)立疾病較早地提了出來，當(dāng)時(shí)稱為“面黑皯”，但他認(rèn)為病因是痰飲或風(fēng)邪所致的氣血不調(diào)，未涉及腎的問題[2]。到了唐朝，藥王孫思邈雖未專病專論，但其《千金翼方》論及“黑色見顴上者，腎有病”[3]，首次明確將顴部黑色的疾病責(zé)之于腎。在內(nèi)服藥治療上，《備急千金要方》跟《千金翼方》散在著許多治療面色黧黑的方劑，雖未明確提出是腎虛所致，但以方測(cè)證可推大部分方劑溫補(bǔ)腎陽，或陰陽雙補(bǔ)，其中以太一白丸和干地黃丸最為后世所推崇。太一白丸出自《千金翼方》，“主八痞，兩脅積聚……面目黧黑”，其中附子、烏頭、肉桂的大溫之品就占總共五味藥中的三味。干地黃丸出自《備急千金要方》，“治五勞七傷六極……顏色黧黯……進(jìn)食資顏色長陽”[4]，原著中此方僅列功效與藥物組成，未賦予方名，取排列在首的干地黃為名是后世所加，組成中天雄、肉桂、蛇床子、杜仲、肉蓯蓉等溫腎陽之品印證了原文中“滋顏色長陽”的用意。

2.2 形成階段 從腎論治黃褐斑的思路形成于北宋，以腎陽虛為主。北宋時(shí)《圣濟(jì)總錄》首次明確提出了“腎藏虛冷”“腎勞虛寒”或“腎臟虛損，陽氣痿弱”等腎陽虛可以導(dǎo)致面色黧黑的觀點(diǎn)，又有“女人子臟久冷，頭鬢疏薄，面生皯黑曾”的記載，子臟屬腎，也支持腎陽虛可導(dǎo)致黃褐斑。書中記載了許多補(bǔ)腎陽治療面色黧黑的方劑，如葫蘆巴丸“治腎藏虛冷……面色黧黑”，菟絲子丸“治腎臟虛損，陽氣痿弱……面色黧黑”，八味丸方“治腎臟虛損，陽氣痿弱……面色黧黑”[5]。南宋的治療思路基本未變，《三因極一病證方論》用安腎丸“治腎虛腰痛，陽事不舉……面色黧黑，耳葉焦枯”[6]?！稐钍霞也胤健酚涊d賜方膃肭臍丸可以補(bǔ)虛壯氣溫暖下元，“治……面色黧黑”，賜方鹿茸丸“治真元虛憊……面色黧黑”，鹿角膠丸“治下元冷憊……面色黧黑”[7]，都是以溫腎陽為主的方藥來治療面色黧黑。

2.3 發(fā)展階段 明朝仍以溫腎陽為主，明朝末期開始出現(xiàn)滋腎陰的新思路。此時(shí)期的診斷學(xué)專著《診家正眼》肯定并發(fā)展了《千金翼方》中腎病顴黑的觀點(diǎn)，論述到“顴與顏黃黑者，腎病”[8]，此處“顴與顏黃黑”用來描述黃褐斑較之前更加的準(zhǔn)確。明朝前期從腎論治黃褐斑仍以溫腎陽為主，《外科理例》在談及八味丸治驗(yàn)時(shí)講到“面白，或黧黑，以上諸癥皆屬腎。非用附子不可”[9]?！蹲C治準(zhǔn)繩》也支持腎陽虛致黃褐斑的觀點(diǎn)，在治療產(chǎn)后發(fā)熱時(shí)論及“面色黧黑，兩尺浮大，按之微細(xì)，此因命門火虛……用八味丸補(bǔ)土之母而痊”。明朝末年，中醫(yī)外科正宗派的開山之作《外科正宗》首次提出了腎陰虛的觀點(diǎn)，書中將黃褐斑稱為“黧黑斑”，病因?yàn)椤八澆荒苤苹?，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑”，治療上“朝服腎氣丸以滋化源”，看似方證不符，實(shí)則相符。該書所提的腎氣丸，并非含附子、肉桂的桂附地黃丸，從組成看就是六味地黃丸，又有《外科正宗·雜瘡毒門腦漏》“六味地黃丸(藥見肺癰門腎氣丸)”為證。由此說明黃褐斑的辨證產(chǎn)生了腎陰虛水虧火燥的新思路。清朝及以后腎陰虛成為主流。清朝的正宗派《外科大成》及《外科心法要訣》沿用了腎陰虛的觀點(diǎn)。之后何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中更是明確寫到“面上黧黑斑，水虛也，女人最多，六味丸”[10]。此觀點(diǎn)影響至今。七年制大學(xué)教材《中醫(yī)外科學(xué)》便將黃褐斑分為了肝郁氣滯、肝腎不足、脾虛濕蘊(yùn)及氣滯血瘀四個(gè)證型[11]，五年制教材也大體一致，其中肝腎不足選擇的方藥亦是六味地黃丸。

3 驗(yàn)案舉隅

如今中醫(yī)治療黃褐斑，分型十分豐富，但不外乎臟腑辨證辨肝、脾、腎，氣血辨證辨氣滯或血瘀，從腎論治是一非常重要的內(nèi)容。從古籍記載、當(dāng)代文獻(xiàn)[12-14]及臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，黃褐斑確實(shí)存在腎陽虛的證型。現(xiàn)舉一筆者臨床驗(yàn)案。

患者，女性，45歲，顴部褐色斑片近10年，對(duì)稱分布，緩慢增大，面無光澤，無癢痛。冬季四肢冰冷，夏季從不開空調(diào)風(fēng)扇，小便頻數(shù)，清長，夜尿多，月經(jīng)量少，舌淡胖苔白，脈沉遲。西醫(yī)診斷：黃褐斑，中醫(yī)診斷：黧黑斑，腎陽虛證。處方：黑附片(先煎)12 g,肉桂9 g，熟地黃24 g，山藥12 g，山萸肉12 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，水煎服，每日1劑。半月后黃褐斑雖無明顯變化，但面色漸有光澤，畏寒肢冷有改善，繼續(xù)服藥半月，面部褐色斑片開始顏色略變淺，整體面色進(jìn)一步改善，皮損與周邊對(duì)比減弱。由于煎煮中藥不方便，改為口服桂附地黃丸，4個(gè)月后黃褐斑顏色明顯變淡，面積減少近一半，后間斷服藥近一年后停藥，面部褐色斑片基本全消，畏寒怕冷、小便頻數(shù)、清長、夜尿多等癥狀均得到明顯改善。

4 討論

腎為水火之臟，藏真陰而寓真陽，為先天之本，陰平陽秘，功能才能正常。從腎論治黃褐斑的辨證思路，源自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于黑色屬腎的理論,于是古人將面部黑色或黃而黑的疾病歸于腎。開始用補(bǔ)腎的藥物治療面部黧黑萌發(fā)于唐朝，但只有何藥治何癥，沒有明確指明腎虛，北宋《圣濟(jì)總錄》首次明確了腎虛可致黃褐斑，且病機(jī)及處方用藥多以腎陽虛為主，這一觀點(diǎn)一直影響到明朝。明朝末年《外科正宗》首先提出了“水虧不能制火”的腎陰虛觀點(diǎn)，對(duì)清朝乃至當(dāng)今都有著深遠(yuǎn)的影響。以上討論及臨床應(yīng)用提示我們，尤其是剛學(xué)完教材便入臨床的年輕醫(yī)師，認(rèn)真學(xué)好教材的同時(shí)不應(yīng)拘泥于教材，遇到書上沒有的證型更需四診合參，整體把握，準(zhǔn)確辨證，只有這樣才能發(fā)揮中醫(yī)的療效優(yōu)勢(shì)，更好地服務(wù)患者。