宋海燕

帕金森病是好發(fā)于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、步態(tài)和姿勢(shì)障礙等為主要表現(xiàn)，其發(fā)病可能與遺傳、環(huán)境、年齡等因素有關(guān)，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與α-突觸核蛋白的調(diào)控異常、線粒體功能障礙、神經(jīng)炎癥等有關(guān)，臨床以多巴胺類(lèi)藥物及抗膽堿能藥物治療為主[1-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為帕金森病屬于“顫證”范疇，可參照其辨證論治[4]。張樹(shù)泉，泰安市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，山東省名中醫(yī)，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)治療頭痛、帕金森病等腦病?，F(xiàn)將張樹(shù)泉教授從肝腎虧虛論治肝腎不足型帕金森病臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝腎虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)是肝腎不足型帕金森病基本病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無(wú)帕金森病的病名診斷，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于“顫證”范疇。早期多描述為“掉”“振”“搖”“顫振”等，歷代醫(yī)家對(duì)此多有論述?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，表明肝血虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)，可出現(xiàn)肢體攣急，搖動(dòng)震顫等癥狀?！冻嗨椤吩疲骸邦澱裾?，病人手足搖動(dòng)如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也?！北砻黝澱衽c風(fēng)關(guān)系密切，肝為風(fēng)木之臟，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則筋脈失于約束，發(fā)為震顫搖動(dòng)?！端貑?wèn)·脈要精微論》云：“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”腎主骨生髓，“骨將憊矣”與腎虧密切相關(guān)，腎虧骨憊致“行則振掉”，表明本病的發(fā)生與腎虧密切相關(guān)?！鹅`樞·邪客》云：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機(jī)關(guān)不得屈伸，故拘攣矣”。表明瘀血阻滯經(jīng)脈，脈絡(luò)不通，則肢體拘攣，動(dòng)作遲緩?！夺t(yī)碥·顫振》云：“顫者，振者，亦風(fēng)火搖撼象，由水虛而然。風(fēng)木盛則水土虛……故曰風(fēng)淫末疾。風(fēng)火盛而脾虛，不能行津液，而痰濕亦停聚，當(dāng)兼祛痰”，提出震顫可因腎陰虧虛，水不涵木，致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，火熱內(nèi)盛，橫逆犯脾，痰濕內(nèi)生，故肝腎虧虛為病之本，風(fēng)痰瘀為病之標(biāo)。張樹(shù)泉教授在歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，認(rèn)為肝腎不足型帕金森病變臟腑責(zé)之于肝、腎，基本病機(jī)為肝腎虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎虧虛為病之本，風(fēng)痰瘀為病之標(biāo)。

2 滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔筋，活血化痰，熄風(fēng)止顫是肝腎不足型帕金森病基本治法

基于肝腎不足型帕金森病變臟腑責(zé)之于肝、腎，肝腎虧虛為病之本，風(fēng)痰瘀為病之標(biāo)的疾病特點(diǎn)，遵“標(biāo)本兼顧”的基本原則，張教授指出治療應(yīng)兼顧肝腎虧虛及風(fēng)痰瘀等病理產(chǎn)物。張教授認(rèn)為帕金森病好發(fā)于老年人，因其久病或年邁腎虧，加之調(diào)攝失當(dāng)，腎精暗耗，精血同源，精耗則血傷，血虧則肝陰不足，而肝腎同源，肝陰與腎陰相互滋生充養(yǎng)。腎主骨生髓，腎陰虧虛，水不涵木，則虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，四肢震顫；腎精虧虛，髓海不足，則癡呆健忘；肝以血為體，在體合筋，肝血不足，筋脈失養(yǎng)則運(yùn)動(dòng)遲緩，繼則手足震顫，屈伸不利；肝陰虧虛，則虛風(fēng)上擾，風(fēng)擾清竅則頭暈?zāi)垦?，情緒不寧，因此針對(duì)肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治宜滋補(bǔ)肝腎，育陰熄風(fēng)。肝腎虧損日益加重，耗傷元?dú)?，元?dú)馓搫t無(wú)力推動(dòng)津液、血液運(yùn)行，則聚而成痰、瘀等病理產(chǎn)物，瘀血與痰濁屬陰邪，均來(lái)源于病理性津液，具有內(nèi)在的關(guān)聯(lián)性，瘀血與痰濁可相互影響，因瘀致痰、因痰致瘀，形成痰瘀互結(jié)，誠(chéng)如《血證論》云：“須知痰水之壅，有瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水?！碧叼鲎铚?jīng)脈氣血運(yùn)行，日久入絡(luò)，難以速祛，使病情纏綿難愈，治宜活血化痰以祛邪。因此，張教授認(rèn)為肝腎不足型帕金森病基本治法為滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰柔筋、活血化痰、熄風(fēng)止顫，以標(biāo)本兼顧。

3 補(bǔ)腎益肝方是肝腎不足型帕金森病的基本方

通過(guò)對(duì)肝腎不足型帕金森病基本病機(jī)的分析及基本治法的確立，經(jīng)過(guò)張樹(shù)泉教授在臨床實(shí)踐中的摸索與完善，形成了補(bǔ)腎益肝方，臨床療效顯著，且遠(yuǎn)期療效較好。補(bǔ)腎益肝方組成：制何首烏20 g，山萸肉15 g，當(dāng)歸20 g，白芍20 g，炒山藥15 g，麥冬15 g，石斛15 g，五味子5 g，肉蓯蓉10 g，茯苓15 g，川芎15 g，天麻15 g，鉤藤15 g，全蝎10 g，木瓜15 g，炙甘草5 g。方中制何首烏補(bǔ)腎益精，補(bǔ)血養(yǎng)肝，山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，二藥均入肝腎經(jīng)，共為君藥，取肝腎同源之意。當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血，養(yǎng)血柔肝，既能補(bǔ)肝腎之陰，又能補(bǔ)益精血，使精血旺則氣血生；山藥補(bǔ)脾益腎澀精，養(yǎng)陰益氣；石斛、麥冬、五味子滋養(yǎng)肺腎；肉蓯蓉善溫壯腎陽(yáng)，取“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”之意，上藥均為臣藥。茯苓活血化痰，健脾滲濕，以防止山藥之壅滯；久病必瘀，諸虛皆致瘀，川芎助當(dāng)歸祛瘀活血通絡(luò)；鉤藤清熱平肝，合天麻熄風(fēng)止痙，平抑肝陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò)；全蝎熄風(fēng)鎮(zhèn)痙通絡(luò)，木瓜舒筋活絡(luò)以治標(biāo)，上藥均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，同時(shí)配合白芍，酸甘合化，有益陰柔筋緩急之功，為使藥。諸藥合用，共奏滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰柔筋、活血化痰、熄風(fēng)止顫之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：何首烏中含有的二苯乙烯苷能夠提高海馬神經(jīng)元的細(xì)胞內(nèi)鈣水平，同時(shí)能夠抑制與帕金森病密切相關(guān)的α-synuclein蛋白的過(guò)表達(dá)與聚集，減輕線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激所致神經(jīng)損傷，發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)功能作用，改善記憶能力，提高運(yùn)動(dòng)功能[5]。當(dāng)歸能夠增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力，降低腦細(xì)胞凋亡指數(shù)，保護(hù)腦多巴胺神經(jīng)元[6]。肉蓯蓉可能通過(guò)調(diào)控腦黑質(zhì)-紋狀體組織PI3K、Akt、Bcl-2、Bax蛋白水平，發(fā)揮多巴胺神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，改善帕金森病行為障礙[7]。鉤藤提取物能夠通過(guò)提高機(jī)體抗氧化能力，抑制炎癥反應(yīng)及清除氧自由基等途徑，減少神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡[8]。天麻可能通過(guò)抑制多種凋亡相關(guān)信號(hào)通路發(fā)揮治療帕金森病作用[9]。

4 肝腎不足型帕金森病驗(yàn)案分析

王某，男，67歲，2019年5月3日主因“行動(dòng)遲緩伴肢體震顫1年余，加重1個(gè)月”前來(lái)就診?；颊哂?年前開(kāi)始出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的行動(dòng)遲緩，伴隨肢體輕微震顫，未予重視，后逐漸加重，2018年8月7日就診于北京宣武醫(yī)院，診斷帕金森病，采用美多芭對(duì)癥治療，患者自覺(jué)療效欠佳，為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診?？滔拢郝圆∪荩駹顟B(tài)欠佳，表情呆板，家人攙扶進(jìn)入診室，行走緩慢，肢體不自主震顫，伴失眠多夢(mèng)，大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌質(zhì)暗紅，有散在瘀點(diǎn)，少苔，脈細(xì)數(shù)。根據(jù)既往病史，結(jié)合舌脈，四診合參，西醫(yī)診斷：帕金森病，中醫(yī)診斷：顫證-肝腎不足型。基本病機(jī)：肝腎虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，兼見(jiàn)血瘀。治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔筋，活血化瘀，熄風(fēng)止顫。處方：補(bǔ)腎益肝方加減(制何首烏20 g，山萸肉15 g，當(dāng)歸20 g，白芍15 g，麥冬15 g，玄參15 g，生地黃15 g，石斛15 g，肉蓯蓉10 g，茯苓15 g，川芎15 g，天麻15 g，鉤藤15 g，全蝎10 g，酸棗仁15 g，木瓜15 g，炙甘草5 g)，14劑，日1劑，水煎至200 ml，早晚分服。同時(shí)始終配合美多芭治療。二診：患者自訴服10劑藥后肢體震顫減輕，精神狀態(tài)、便秘明顯好轉(zhuǎn)，上方去茯苓，加生龍骨、生牡蠣各30 g，續(xù)服14劑。三診：便秘已愈，失眠多夢(mèng)改善，肢體震顫頻率及程度較前明顯好轉(zhuǎn)，去玄參、生地黃、生龍骨、生牡蠣，加茯苓15 g。在補(bǔ)腎益肝方基礎(chǔ)上根據(jù)癥狀略做加減，續(xù)服2個(gè)月，肢體震顫基本消失。

按：帕金森病以肝腎不足型最為常見(jiàn)，其基本病機(jī)為肝腎虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可伴有痰濕、血瘀等因素致病。本例患者老年男性，病程雖短，但肝腎虧虛，水不涵木，風(fēng)邪內(nèi)動(dòng)，則肢體震顫，行走緩慢；肝腎虧虛，清竅失養(yǎng)，則失眠多夢(mèng)；肝腎虧虛，津液不足，腸道失于濡潤(rùn)，則大便秘結(jié)；舌質(zhì)暗紅，有散在瘀點(diǎn)，為血瘀之征。因此，結(jié)合既往病史及舌脈，西醫(yī)診斷為帕金森病，中醫(yī)診斷為顫證-肝腎不足型，以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔筋，活血化瘀，熄風(fēng)止顫為具體治法。處方以補(bǔ)腎益肝方為基本方，隨癥加減，取得了較滿(mǎn)意的療效。