戴秀麗

帕金森病(Parkinson’s disease, PD)又名震顫麻痹,是常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌僵直和姿勢步態(tài)異常等為主要臨床特征[1],我國1991年制定了《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》試行草案,統(tǒng)一將帕金森病命名為“老年顫證”[2]。該病的主要癥狀是運(yùn)動(dòng)功能障礙,嚴(yán)重影響病人生活能力和質(zhì)量、心理承受力、整個(gè)家庭的多方面壓力。目前西醫(yī)對于帕金森病的發(fā)病原因和機(jī)理尚不能完全明確,而中醫(yī)對于顫證早有研究。

1 顫證的中醫(yī)病因病機(jī)

《素問·至真要大論》曰: “諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝” “諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)”,其中“掉”“強(qiáng)直”都與現(xiàn)在的帕金森病主癥相關(guān),《張氏醫(yī)通·卷六》載: “有頭動(dòng)而手足不動(dòng)者,蓋木生風(fēng)生火,上沖于頭,故為顫震,若散于四末,則手足動(dòng)而頭不動(dòng)也”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》的論述奠定了本病風(fēng)邪為患的理論基礎(chǔ),《素問·脈要精微論》曰：“行則振掉,骨將憊矣”,指出癥狀的出現(xiàn)與腎精不足相關(guān),《靈樞·口問》曰：“人之振寒者,何氣使然……寒氣客于皮膚,陰氣盛,陽氣虛”,認(rèn)為本病病性多屬寒。明代武之望《濟(jì)陽綱目·癇證·治顫振方》曰：“驚恐相乘,肝膽受邪,使上氣不守正位,致頭招搖,手足顫掉,漸成目昏?！北静∨c情志不遂,風(fēng)痰阻滯相關(guān)；本病病機(jī)大體總屬本虛標(biāo)實(shí),病機(jī)主要有肝陽化風(fēng)、氣血不足、風(fēng)痰瘀阻脈絡(luò)等,本虛為肝腎虧虛、精血不足,標(biāo)實(shí)為內(nèi)風(fēng)、氣滯、痰瘀、實(shí)熱等因素相關(guān)。

2 西醫(yī)病因病機(jī)

帕金森病的病理基礎(chǔ)是中腦黑質(zhì)及黑質(zhì)紋狀體通路多巴胺能神經(jīng)元變性、多巴胺分泌減少導(dǎo)致的錐體外系病變[3],但病理根本尚不能明確,遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應(yīng)激等均可能參與多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過程。該病特點(diǎn)是隱匿起病,緩慢發(fā)展。主要臨床表現(xiàn)分為運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀,運(yùn)動(dòng)癥狀為靜止性震顫(常為首發(fā)癥狀)、運(yùn)動(dòng)遲緩(隨意運(yùn)動(dòng)減少,動(dòng)作笨拙、緩慢)、肌僵直和姿勢步態(tài)異常等為主要臨床特征。非運(yùn)動(dòng)癥狀多見于感覺障礙(睡眠障礙、麻木、疼痛),自主神經(jīng)功能障礙(多汗、便秘)和精神障礙(抑郁、焦慮)。帕金森病的治療原則是綜合治療,以西醫(yī)治療為主,中醫(yī)治療為輔,治療僅能改善患者癥狀,并不能有效阻止疾病進(jìn)展,更不能根治該病。西藥有其不良作用,手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)并且不能根治,患者的依從性并不是很理想，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等一系列原因,越來越多的患者更愿意接受中醫(yī)的治療,中醫(yī)的療效可觀、依從性好、經(jīng)濟(jì)、安全。

3 病案舉隅

在臨床中運(yùn)用針刺聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療帕金森病患者1例,療效顯著,下面將該病案報(bào)道如下。

患者邢某某,78歲,男,2018年9月主因“右上肢靜止性顫動(dòng)1年,加重伴右上肢麻木10余天”收入院。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)右上肢靜止性顫動(dòng),運(yùn)動(dòng)遲緩,表情淡漠,就診幾家醫(yī)院后診斷為帕金森病,口服多巴絲肼片西藥治療,癥狀稍有緩解,2月前出現(xiàn)右下肢靜止性顫動(dòng),繼續(xù)服上述藥物后效果一般,肢體震顫在活動(dòng)時(shí)有所減輕,在靜止或緊張、情緒激動(dòng)時(shí)會(huì)加重，并且大便干燥,排便無力明顯,曾因大便問題就診多家醫(yī)院,一直未得到理想治療。為求進(jìn)一步診療就診我科?；颊呷朐喊Y見：神清,表情淡漠,右上肢不自主顫動(dòng)、麻木,右下肢不自主顫動(dòng),平素運(yùn)動(dòng)遲緩,慌張步態(tài),頭暈,胸悶,煩躁,惡心,納差,寐差,大便干燥,3～4 d一便,小便可。既往有高血壓病史。行頭顱CT示：老年性腦改變。查體：意識(shí)清楚,言清語利,右側(cè)上肢、下肢不自主顫動(dòng),四肢肌力及四肢肌張力正常,生理性反射存在,病理性反射未引出,舌紅苔薄黃,脈為弦滑。根據(jù)顫病(帕金森病)診療方案[4],該患者中醫(yī)診斷為顫病—痰熱交阻,風(fēng)木內(nèi)動(dòng)證；西醫(yī)診斷為帕金森病。

治療原則：填精益髓,舒筋活絡(luò)。針灸取穴: 頂顳前斜線、舞蹈震顫區(qū)、四神聰、百會(huì)、水溝、風(fēng)府、手三里、曲池、合谷、中脘、下脘、天樞、關(guān)元、氣海、足三里、陽陵泉、三陰交、太沖、太溪等穴。操作：囑患者舒適仰臥位,選穴皮膚嚴(yán)格消毒,予1～1.5寸華佗牌一次性針灸針進(jìn)行針刺,針刺有針感后留針30 min,每日1次,7 d為一個(gè)療程。第一個(gè)療程健側(cè)肢體行上述選穴針刺,一個(gè)療程后患者肢體靜止性顫動(dòng)稍有好轉(zhuǎn),從第二個(gè)療程開始行患側(cè)肢體針刺,針刺后連接電針(疏密波),程度為患者能夠耐受。在針刺完1 h后行肢體的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激2對治療,選穴：手五里、手三里、足三里、豐隆,刺激程度為患者能夠耐受?；颊咴诘谝粋€(gè)療程后肢體靜止性顫動(dòng)較入院稍有好轉(zhuǎn),麻木緩解,頭暈緩解,排便較入院通暢；第二個(gè)療程后靜止性顫動(dòng)的幅度、頻次明顯好轉(zhuǎn),在緊張的時(shí)候發(fā)作,運(yùn)動(dòng)遲緩、慌張步態(tài)好轉(zhuǎn),寐一般。在第四個(gè)療程后在不提醒患者疾病的情況下患者肢體靜止性顫動(dòng)基本消失,慌張步態(tài)明顯好轉(zhuǎn),運(yùn)動(dòng)較入院平穩(wěn),步幅見大,活動(dòng)自如,納差、寐差、大便干燥等不適也明顯改善。

按：針灸作為一種傳統(tǒng)療法,強(qiáng)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合,從陰陽、臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)功能的平衡入手,通過補(bǔ)泄結(jié)合,達(dá)到陰平陽秘,臟腑平衡,氣血調(diào)和,經(jīng)絡(luò)疏通以促使機(jī)體達(dá)到平衡狀態(tài)。經(jīng)皮的神經(jīng)電刺激療法(周圍神經(jīng)粗纖維電刺激療法)是通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療疼痛的電療方法,本次病案的治療用的是經(jīng)皮穴位電刺激療法結(jié)合穴位刺激的方法。在發(fā)揮針刺穴位治療的同時(shí)又具有緩解疼痛、麻木,恢復(fù)肢體功能。本病選穴中太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴,合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴,針刺太沖、合谷穴有“開四關(guān)”之法,具有鎮(zhèn)靜解痙,疏肝解郁的作用，來緩解患者靜止性震顫,表情淡漠；三陰交為足三陰肝、脾、腎經(jīng)之交會(huì)穴,刺之可滋補(bǔ)肝、脾、腎三陰,滋補(bǔ)肝腎,健脾柔肝以改善病人的震顫、麻木,調(diào)節(jié)機(jī)體平衡；陽陵泉為宗筋之會(huì),具有舒筋壯筋、濡潤宗筋的作用；太溪為腎經(jīng)之穴以補(bǔ)腎填髓,滋水涵木以柔筋；百會(huì)、四神聰可醒腦安神改善焦慮,改善睡眠；印堂為經(jīng)外奇穴,具有鎮(zhèn)痙安神作用；風(fēng)府、水溝為督脈之穴,具有祛風(fēng)化痰開竅功效；頂顳前斜線、舞蹈震顫區(qū)具有開竅醒腦的作用；內(nèi)關(guān)是心包經(jīng)之絡(luò)穴,具有鎮(zhèn)靜止痛、寧心安神之功；中脘、下脘、天樞、足三里以健脾益氣,潤腸通便功效以改善病人大便干燥,排便不暢；曲池、手三里、足三里具有調(diào)理腸胃作用,注重后天之本；氣海、關(guān)元具有扶正固本功效以培補(bǔ)先天。

4 討論

近年來帕金森病的發(fā)病率越來越高,該病以藥物治療作為首選,但是藥物治療也是只能改善癥狀,不能有效地阻止病情的進(jìn)展,更不能根治。藥物治療從其不良作用、依從性、經(jīng)濟(jì)能力等方面考慮,以及帕金森治療的原則是綜合治療,故中醫(yī)治療、康復(fù)治療等治療尤其針灸治療作為其輔助手段起到了極其重要的作用。針灸具有適應(yīng)證廣、操作方便、療效明顯、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)。針刺治療該病可能有控制神經(jīng)變性的作用,促進(jìn)血液循環(huán),改善病理狀態(tài)[5],能夠幫助帕金森患者促進(jìn)平衡協(xié)調(diào)、改善肢體功能活動(dòng)、提高認(rèn)知水平[6],從而提高患者生活質(zhì)量。電刺激能夠通過改善運(yùn)動(dòng)軸突同肌肉的重建,來加速神經(jīng)傳導(dǎo)速度及神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)[7],從而改善患者運(yùn)動(dòng)癥狀。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激使機(jī)體局部微環(huán)境發(fā)生改變,對于神經(jīng)末梢,刺激運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)纖維,更能發(fā)揮雙向治療作用[8]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激在緩解疼痛、恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)神經(jīng)再生、治療神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等方面療效顯著[9]，并且具有易操作、無創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn),在臨床中應(yīng)用日益廣泛,目前已作為適宜技術(shù)在全國推廣。針刺聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療該帕金森病取得了良好的臨床效果,不僅改善了患者的不適癥狀,而且顯著提高了患者生活質(zhì)量,希望此治療方法在臨床中能得到大量樣本證實(shí)和方法的推廣。