呂涵, 王克學(xué), 宋鵬, 劉晨虎, 鄭向陽(yáng), 何發(fā)明, 梁志強(qiáng)

河南省胸科醫(yī)院心外科(河南鄭州 450003)

相對(duì)于左心瓣膜置換，三尖瓣置換(tricuspid valve replacement, TVR)是一個(gè)比較少見(jiàn)的手術(shù)[1]。絕大多數(shù)三尖瓣病變通過(guò)瓣膜修復(fù)重建技術(shù)都取得比較好的結(jié)果，但對(duì)于特定條件下的部分患者，TVR是幾乎唯一的選擇[2-3]。關(guān)于TVR的相關(guān)病例報(bào)道較少，在治療方式及不同種類人工瓣膜的選擇等方面存在許多困惑[4]。結(jié)合目前資料，回顧性分析5年來(lái)在本院完成的33例成人TVR，以期為解決這些困惑提供一些思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月1日至2018年12月31日河南省胸科醫(yī)院共完成成人TVR 33例，其中男11例，女22例，做手術(shù)時(shí)年齡(47±15)歲，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)(21.7±3.0)kg/m2。術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)(NYHA分級(jí))15例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)1例，心電圖顯示合并心房纖顫21例。心臟彩超檢查三尖瓣關(guān)閉不全30例、先天性三尖瓣狹窄1例、三尖瓣機(jī)械瓣失功致狹窄并關(guān)閉不全2例。病因?qū)W上風(fēng)濕性心臟病15例，退行性變2例，心肌梗死1例，先天性三尖瓣畸形、瓣葉病變11例，先天性心臟病室間隔缺損發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎波及三尖瓣的4例。33例中有20例有1次或者1次以上的體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)史，有2例曾行機(jī)械瓣TVR，因機(jī)械瓣失功行二次手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 33例患者中12例在心臟不停跳下實(shí)施手術(shù)，21例在心臟停跳下完成。均采用三尖瓣原位置換，根據(jù)年齡、病史和患者身體狀況，選擇生物瓣19例，機(jī)械瓣14例。無(wú)心內(nèi)直視手術(shù)史的13例患者均采用正中切口，有既往手術(shù)史的20例患者中11例采用正中切口，9例右胸前外側(cè)切口。

1.2.1 瓣膜選擇 33例均采用三尖瓣原位置換，根據(jù)年齡、病史和患者身體狀況，選擇生物瓣19例，機(jī)械瓣14例。

1.2.2 手術(shù)切口 無(wú)心內(nèi)直視手術(shù)史的13例患者均采用正中切口，有既往手術(shù)史的20例患者中11例采用正中切口，9例右胸前外側(cè)切口。

1.2.3 12例患者心臟不停跳下實(shí)施手術(shù)情況 (1)2例退行性變先期已行左心雙瓣膜置換。(2)1例急性心肌梗死同期實(shí)行TVR聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植。(3)15例風(fēng)濕性心臟病中3例是前期行左心雙瓣膜置換、此次有1例行主動(dòng)脈瓣置換，另8例曾行二尖瓣置換的患者中有2例因二尖瓣人工瓣失功同期置換二尖瓣。(4)2例因矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位和Ebstein畸形行機(jī)械瓣TVR，二次手術(shù)時(shí)年齡分別是18歲和21歲，均再次使用機(jī)械瓣。(5)另9例先天性三尖瓣病變中有4例做過(guò)心內(nèi)直視手術(shù)，包括二尖瓣置換+三尖瓣成形1例、二尖瓣置換1例和三尖瓣成形+雙向Gleen 1例，二次手術(shù)僅行TVR；部分型房室間隔缺損矯治1例，二次手術(shù)行二尖瓣置換+TVR。(6)4例感染性心內(nèi)膜炎波及三尖瓣患者均合并室間隔缺損，在同期行室間隔缺損修補(bǔ)+TVR基礎(chǔ)上，1例累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣者加做二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換，1例合并主動(dòng)脈竇瘤破裂行主動(dòng)脈竇修補(bǔ)，1例合并右肺中下葉實(shí)變行右肺中下葉切除。

1.3 隨訪 術(shù)后第1年每3個(gè)月隨訪1次，第2、3年每6個(gè)月隨訪1次，3年以后每年隨訪1次，通過(guò)電話、微信、郵件和門診隨訪。隨訪截至2019年5月，前面方式聯(lián)系不上的患者在截止日期前委托當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)生登門隨訪。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)和術(shù)后情況 33例均完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間315(259，374)min；術(shù)后24 h胸引流量450(305,1 005)mL；術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間55.8(22.2,113.3)h；重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間4(3，8)d；懸浮紅細(xì)胞用量6(3,14)U，血漿用量1 200(800,2 200)mL，其中13例患者輸注了血小板，14例患者輸注了冷沉淀。住院時(shí)間45(32,64)d。

2.2 術(shù)后死亡情況 手術(shù)后30 d內(nèi)死亡3例。(1)1例是27歲的男性Ebstein畸形患者，11年前行三尖瓣成形+房化心室折疊+雙向Gleen術(shù)，這次因三尖瓣大量反流在心臟跳動(dòng)、體外循環(huán)輔助下行三尖瓣機(jī)械瓣置換后不能停體外循環(huán)，應(yīng)用ECMO支持治療7 d后死于急性腎功能衰竭及嚴(yán)重感染。(2)第2例是65歲的女性風(fēng)濕性心臟病患者，19年前行二尖瓣機(jī)械瓣置換+三尖瓣成形術(shù)，這次因二尖瓣人工瓣失功，在體外循環(huán)下行二尖瓣生物瓣+三尖瓣生物瓣置換后循環(huán)不穩(wěn)定，應(yīng)用ECMO支持治療11 d后死于多器官功能衰竭。(3)病例3是49歲女性風(fēng)濕性心臟病患者，30年前行二尖瓣機(jī)械瓣置換，這次因人工瓣失功后在體外循環(huán)并心臟跳動(dòng)下行三尖瓣機(jī)械瓣置換，術(shù)后15 d死于多器官功能衰竭。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果 出院后30例患者在截止日期前都得到隨訪，隨訪率100%，隨訪時(shí)間 38(22,44)個(gè)月。

2.3.1 心功能情況 生存的27例患者心功能Ⅰ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)11例、Ⅲ級(jí)3例、Ⅳ級(jí)1例。

2.3.2 死亡情況 死亡3例，2例分別于術(shù)后37個(gè)月和24個(gè)月死于心功能衰竭，另1例于術(shù)后10個(gè)月因抑郁癥自殺。

2.3.3 三尖瓣再次置換 1例，女性，46歲,風(fēng)濕性心臟病行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后10年，因三尖瓣大量反流行生物瓣TVR，26個(gè)月后因“生物瓣衰敗、三尖瓣狹窄”再手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)生物瓣廣泛重度鈣化、瓣葉重度粘連、瓣口重度狹窄，采用機(jī)械瓣再置換。

3 討論

臨床工作中三尖瓣病變不少見(jiàn)，需要外科干預(yù)的首選三尖瓣成形[5]。但對(duì)于成形效果不佳的病例，TVR是無(wú)奈的選擇[6]。對(duì)于三尖瓣成形或置換的效果，文獻(xiàn)報(bào)道效果不一，總的來(lái)講，三尖瓣成形效果可能優(yōu)于TVR，但往往行TVR較三尖瓣成形術(shù)病例的病變更嚴(yán)重[7-8]。有TVR指征的病例并不多，雖然我院有更早期的患者資料，但隨訪發(fā)現(xiàn)失訪率過(guò)高，容易造成資料的偏倚，未予采用。在預(yù)期三尖瓣成形效果不佳的患者，TVR也是合理的選擇。本組的病例也是首選三尖瓣修復(fù)成形，直接考慮瓣膜置換的是2例機(jī)械瓣失功的患者，因?yàn)橄忍煨匀獍昊?，無(wú)法成形，分別在10歲和6歲用機(jī)械瓣做了TVR，分別在術(shù)后11年和12年再次手術(shù)。由此可見(jiàn)，機(jī)械瓣也不能保證永久使用，在左心瓣膜置換也同樣存在機(jī)械瓣失功的情況，而且發(fā)生率超過(guò)了預(yù)期[9-10]。本組中有4例患者是因?yàn)楦腥拘孕膬?nèi)膜炎侵及三尖瓣無(wú)法修復(fù)而行TVR，且4例均存在室間隔缺損，因此，在目前各種微創(chuàng)室間隔缺損修復(fù)取得良好效果的時(shí)代，室間隔缺損的手術(shù)需要更加積極[11]。我們體會(huì)經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)較經(jīng)皮介入封堵更安全、并發(fā)癥更少，有一定的優(yōu)勢(shì)[12]。尤其本組中1例因?yàn)楦腥拘孕膬?nèi)膜炎侵及二尖瓣、主動(dòng)脈瓣和三尖瓣，雖然隨訪36個(gè)月目前狀況良好，但考慮到3個(gè)機(jī)械瓣，遠(yuǎn)期效果堪憂。

本組15例是風(fēng)濕性心臟病，其中12例是已經(jīng)做過(guò)左心瓣膜置換，近年來(lái)已經(jīng)明確了左心瓣膜置換后三尖瓣關(guān)閉不全并不一定能有效減輕，隨著時(shí)間的推移，部分患者的三尖瓣關(guān)閉不全會(huì)逐漸加重，因此，在實(shí)施左心瓣膜手術(shù)時(shí)更積極地處理三尖瓣，包括更多地使用三尖瓣成形環(huán)是有充足證據(jù)支持的[13-14]。如果只是處理三尖瓣，第1次手術(shù)是正中切口，二次手術(shù)我們更傾向于使用右前外側(cè)切口，這一切口能提供良好的顯露，顯著減少了二次手術(shù)開(kāi)胸時(shí)誤傷心臟和大血管的機(jī)會(huì)。當(dāng)然，近幾年來(lái)經(jīng)皮三尖瓣成形和TVR帶來(lái)了新的希望，值得更多的研究[15]。

TVR時(shí)人工瓣膜的選擇還是一個(gè)很有爭(zhēng)議的話題[16]。支持使用生物瓣的單位認(rèn)為右心系統(tǒng)壓力低、生物瓣耗能更少、對(duì)抗凝的需求低，而且低壓環(huán)境下生物瓣的耐久性更好，甚至建議在所有成人均優(yōu)先選用生物瓣[17]。黃煥雷等[18]研究提供了相反的證據(jù)，經(jīng)過(guò)對(duì)286例三尖瓣置換術(shù)后存活出院患者平均5.7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)機(jī)械瓣組生存率高于生物瓣組，再手術(shù)率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組研究病例的結(jié)果也不支持生物瓣優(yōu)于機(jī)械瓣，本組1例46歲女性使用生物瓣后不到2年即出現(xiàn)生物瓣衰敗導(dǎo)致的三尖瓣狹窄，被迫再次手術(shù)，所以對(duì)于年輕患者的生物瓣的選擇需要極其慎重。存活的27例患者中，心功能Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的患者共23例，占比85%，提示大部分患者有比較大的獲益。建議對(duì)于有指征的患者及早干預(yù)，而非到體質(zhì)極差才來(lái)手術(shù)，可能可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高遠(yuǎn)期生存率。

本組病例數(shù)量不多，隨訪時(shí)間也較短，需要進(jìn)一步積累病例和追蹤隨訪，獲得更多的資料，才可以對(duì)TVR的結(jié)果作出更準(zhǔn)確的判斷。