唐 君

1 產(chǎn)后痹的定義

產(chǎn)后痹[1]是指女性圍產(chǎn)褥期或產(chǎn)后百日內(nèi)，體虛尚未復(fù)原之時感受風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致肌肉和(或)關(guān)節(jié)疼痛重著、麻木發(fā)涼、酸脹晨僵等癥狀，中醫(yī)診斷屬“風(fēng)濕痹病”范疇,又名“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后風(fēng)濕”，俗稱 “產(chǎn)后風(fēng)”。它相當(dāng)于西醫(yī)診斷中的腱鞘炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛等疾病，治療上多以非甾體類藥物內(nèi)服或外用，以達到抗炎止痛的目的[2]，病情嚴(yán)重者可考慮使用糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑來對癥治療，必要時還可以選擇手術(shù)治療以緩解關(guān)節(jié)疼痛、屈伸障礙等臨床癥狀[3]，該病在圍產(chǎn)褥期婦女中發(fā)病率較高，是臨床常見疾病之一。

2 病因病機

該病的病因與產(chǎn)婦營衛(wèi)不和、陽氣不足、氣血耗傷、多汗傷正、情志郁結(jié)、瘀血阻絡(luò)等有關(guān)，如《類證治裁》中提到：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，膝理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”。這段話闡述了痹病的發(fā)病原因多由于營衛(wèi)不和、外邪侵襲機體導(dǎo)致，而產(chǎn)婦多在生產(chǎn)時腠理大開、氣血外泄，故而易患產(chǎn)后痹病。該病的臨床證候以氣血虧虛證、肝腎虧虛證、肝郁氣滯證、脾虛夾濕證及瘀血阻滯證這五種最為常見[4]。中醫(yī)治則多以益氣補血、補益肝腎、疏肝理氣、健脾化濕、活血化瘀為主，可根據(jù)患者不同的證型辨證施治，口服中藥湯劑或丸散劑。

3 中醫(yī)外治法

口服中藥對產(chǎn)后痹的治療雖然療效確切，但臨床應(yīng)用中多由于影響哺乳、胃腸虛弱不能耐受等原因而受到局限。因此，豐富多樣的外治法為產(chǎn)后痹的治療提供了更多選擇。臨床中較為常用的中醫(yī)外治法主要有三大種類：貼敷類、藥浴類、針灸類，不同的治療方法分別適用于不同情況的患者，療效確切。

3.1 貼敷類 貼敷類治療以中藥粉為主要載體，根據(jù)不同的證型調(diào)以姜汁、白酒、米醋、白開水等，貼敷于患處或穴位處，使藥物逐漸經(jīng)皮滲透。與口服藥相比，不僅減少了藥物對胃腸的刺激，而且藥物用量小、費用更低。

3.1.1 節(jié)氣穴位貼敷 該療法在臨床中應(yīng)用最為廣泛，其操作簡單、療效顯著。貼敷療法又稱天灸或藥物灸，采用對人體皮膚具有刺激性的中藥，比如白芥子等，打粉攪拌后貼敷于人體特定穴位皮膚表面，使穴位貼敷處的皮膚潮紅、甚至發(fā)泡，產(chǎn)生灸瘡瘢痕，從而達到刺激經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽、祛寒除濕、活血溫陽的作用。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就出現(xiàn)相關(guān)的記載，如：“桂心漬酒熱熨寒痹”“馬膏膏法緩筋急”等外敷療法的描述[5]。它以“順應(yīng)天時”“未病防治”為理論依據(jù)，根據(jù)二十四節(jié)氣變化特點，于春分、秋分開始每5天貼敷一次，一九開始每9天貼敷一次、頭伏開始每10天貼敷一次，連續(xù)3～4次，每次4～8 h。常用藥物如： 川烏、草烏、獨活、羌活、威靈仙、麻黃、姜黃、紅花、馬錢子、丁香、肉桂、艾葉、細辛、透骨草、吳茱萸、白芷、冰片等藥物，打粉后姜汁拌勻成膏狀。藥膏涂抹于貼敷貼，貼于合谷、大椎、風(fēng)門、外關(guān)、足三里、神闕、中脘、關(guān)元、丘墟、阿是穴等穴位[6]。該療法適用于產(chǎn)后痹慢性遷延、反復(fù)發(fā)作的治療及預(yù)防，但因受到節(jié)氣限制，一般不用于急性發(fā)作期的治療。

3.1.2 中藥封包 中藥封包療法對產(chǎn)后的多種疾病均有較好的療效，比如產(chǎn)后關(guān)節(jié)疼痛的治療、剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢靜脈血栓的預(yù)防、促進產(chǎn)褥期子宮收縮，減少產(chǎn)后出血、治療產(chǎn)后尿潴留等[7-9]。在產(chǎn)后痹治療方面，方藥可分為祛寒類、清熱類、久痹類、祛風(fēng)類4類中藥。祛寒類中藥例如干姜、花椒、肉桂、艾葉等，治以溫陽祛寒；清熱類中藥例如石膏、知母、黃柏、梔子等，治以清熱消腫；久痹類中藥例如威靈仙、姜黃、三棱、莪術(shù)、川烏、草烏、馬錢子等，治以通絡(luò)消痹；祛風(fēng)類中藥例如透骨草、防風(fēng)、白芷、細辛等，治以祛風(fēng)固表。除清熱類藥物為水調(diào)，其余均為姜汁調(diào)成膏狀，根據(jù)患者證型對癥用藥，外敷痛處，并酌情配合紅外線照射療法以促進藥物吸收。該療法適用于大關(guān)節(jié)紅腫熱痛、怕涼、怕風(fēng)等癥狀。臨床上可根據(jù)患者病癥選擇一種或多種藥類混合調(diào)配，比固定方藥更對癥、療效更佳。

3.2 藥浴類 藥浴類療法是將中藥飲片煎煮成湯劑后熏洗或外敷患處。與貼敷類療法相比，經(jīng)過煎煮的藥液更易經(jīng)皮吸收，因此起效更迅速，適合各種風(fēng)濕痹病急性期疼痛、僵硬、麻木等癥狀的緩解和慢性遷延期的治療。

3.2.1 中藥熏洗 中藥熏洗相比于其他療法，使用起來更簡單方便，患者可以帶藥回家治療，解決了產(chǎn)褥期患者不宜經(jīng)常外出的問題。適合產(chǎn)褥期患者手、腕、踝、足等部位關(guān)節(jié)怕涼、疼痛、晨僵、麻木以及雷諾氏癥的改善，療效顯著[10]。方中常用雞血藤、赤芍、紅花、蘇木、土鱉蟲、生姜、延胡索、花椒、艾葉、三棱、莪術(shù)等藥物加減，操作時水煎中藥飲片，紗布蘸取溫?zé)崴幰和夥蠡继幓蛑苯咏菅椿继?，也可加入適量冰片、白酒以芳香開竅，促進藥物吸收滲透，每次熏洗20～30 min，每日1～2次，晨起及入睡前使用療效更佳。

3.2.2 中藥蒸汽浴 中藥蒸汽浴療法在《理瀹駢文》中多有記載，其闡述了“病先從皮毛入，藥即可由此進”的思想。產(chǎn)后痹的成因多與外感寒濕密不可分，而蒸汽浴療法可有效打開腠理，加以藥氣祛風(fēng)除濕，功效倍增。現(xiàn)在我們借助現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備——蒸汽治療床，可以實現(xiàn)多個大關(guān)節(jié)、肢體、部位同時用藥治療，快速便捷，尤其對外感寒濕的產(chǎn)后痹患者的病情改善迅速。方藥多選擇解表祛風(fēng)除濕藥，如麻黃、桂枝、細辛、白芷、羌活、生姜、荊芥、蒼術(shù)等。操作時每次熏蒸患處30 min，每天1次，治療后應(yīng)立即穿衣或蓋被休息，待肌表水濕散盡、腠理閉合后方可外出，以防風(fēng)寒濕邪再次侵入，導(dǎo)致病情反復(fù)。該療法的缺點是治療時需要借助蒸汽床等相關(guān)設(shè)備，處于圍產(chǎn)褥期不宜外出的患者就診時多有不便。

3.2.3 中藥塌漬 中藥塌漬是把藥粉裝入棉布袋或無紡布煎藥袋中，使用時先將中藥包浸入溫水，使其濕透，再置于微波爐中加熱2～3 min，或倒入炒鍋中炒炙，使其熱度達到50 ℃左右，裝袋并隔棉布放置患處熱敷20～30 min，每日1～2次，操作中注意避免燙傷。方藥多選用雞血藤、伸筋草、丹參、路路通、王不留行、小通草、艾葉、川芎、赤芍、粗鹽等。該療法可由患者在家中自行施治，較為方便，適用于單一關(guān)節(jié)或單處痛點患者，治以溫通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)活血，還可用于產(chǎn)后腰腹疼痛、缺乳等產(chǎn)褥期常見疾病的治療[11]，適用范圍廣泛，一個療法即可解決產(chǎn)婦圍產(chǎn)褥期中多種常見問題。

3.3 針灸類 針灸療法是針刺與灸法的合稱，是治療風(fēng)濕痹病歷史最久、應(yīng)用最廣泛的療法之一。它通過對穴位、經(jīng)絡(luò)的刺激達到祛邪通絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的功效，不僅兼顧了局部病痛部位，更能系統(tǒng)調(diào)節(jié)氣血陰陽、治病求本。

3.3.1 溫針灸 針刺療法是對穴位刺激最精準(zhǔn)、起效最快的療法之一，艾灸療法則偏于溫補，驅(qū)寒除濕之效更優(yōu)。溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合的一種治療方法，即針刺得氣后，在針柄上插上艾柱并點燃，使穴位受到針刺與艾灸的共同作用，相比單一使用針刺療法，溫針灸能夠溫?zé)嵝缘卮碳そ?jīng)絡(luò)腧穴，艾灸的熱感通過針體直達穴位得氣之處，達到“1+1>2”的效果。且針刺調(diào)氣、艾灸溫陽，不僅能夠治療患者疾病發(fā)作時疼痛、麻木、僵硬等病癥，還能在患者病情緩解時扶助正氣，有效防止病情復(fù)發(fā)[12]。針對產(chǎn)后痹的患者，可選取大椎、外關(guān)、關(guān)元、足三里、三陰交、太溪等穴位施針以系統(tǒng)調(diào)節(jié)陰陽氣血；也可選取背俞穴以調(diào)節(jié)臟腑氣機，如膈俞、肺俞、脾俞、腎俞等；還可根據(jù)患者具體疼痛不適部位近端施針以加強療效，如上肢痛者選取肩髃、曲池、手三里、合谷，下肢痛者選取內(nèi)外膝眼、委中、昆侖，頸肩背痛者選取肩井、風(fēng)池、頸百勞，腰骶痛者選取命門、八髎、秩邊、環(huán)跳等。施針手法多為平補平瀉，針刺得氣后留針并放置點燃的艾柱20～30 min。施治時注意觀察患者是否出現(xiàn)暈針等不適癥狀，同時注意避免燙傷。該療法的臨床療效優(yōu)于口服湯藥[13]，但由于產(chǎn)后患者大多氣血虧虛，暈針概率較常人更大，需根據(jù)患者體質(zhì)酌情應(yīng)用。

3.3.2 掀針 掀針又名皮內(nèi)針，是傳統(tǒng)埋針法的現(xiàn)代新形式，早在《靈樞·官針》篇“十二刺”中所記載：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”就是掀針的原型。它由短針改良成圖釘型或麥粒型的小型針具固定于皮內(nèi)或皮下，相當(dāng)于傳統(tǒng)針法中的淺刺或浮刺，進行較長時間留置埋藏，雖然刺激輕淺不劇烈，但通過刺激時間長度的累積，獲得持續(xù)性的治療效果，從而疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血[14]?！缎槊苷Z》曰:“入皮三分，心肺之部，陽氣所行；入皮五分，肝肝之部，陰氣所行”。掀針的穴位刺激雖不如普通毫針劇烈，但同樣具有調(diào)和陰陽的作用，且操作簡單安全、痛感小、患者易接受，因此近年來在臨床中得到廣泛的應(yīng)用，比如經(jīng)絡(luò)病、臟腑病癥的治療等，尤其對肩頸疼痛、偏頭痛等多種疼痛性病癥均有較理想的療效[15-17]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度認為，掀針的主要功效是微弱持久的刺激神經(jīng)末梢感受器、中樞神經(jīng)，抑制病理興奮，改善機體反應(yīng)性等[18]。在產(chǎn)后痹的治療方面，它以“微以久留，扶正除痹”為治則，主要用于改善手部小關(guān)節(jié)的晨僵、麻木、疼痛、屈伸不利等癥狀，尤其是針對中藥熏洗或中藥塌漬治療效果不理想的、病程較長、病情較重的患者。治療時選取八邪、外勞宮、合谷、養(yǎng)老等穴位，用無菌鑷子夾住圖釘型掀針，將掀針與皮膚垂直按下，圓環(huán)平整貼合皮膚后膠布固定，輕壓無刺痛感即可，留針3～4 d，皮膚敏感的患者可酌情縮短留針時間。取針時用鑷子夾住膠布直接向外拉出針體即可[19]。

3.3.3 雷火灸 雷火灸是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法中明火懸灸法的一種，和普通艾灸相比，雷火灸中加入了一些溫陽活血的中藥，具有藥力強、火力猛、滲透快的特點，其走竄經(jīng)絡(luò)、活血消痹、溫通散寒、扶正祛邪的功效要大大優(yōu)于普通艾灸[20]?，F(xiàn)代研究表明，其工作原理是利用藥物粉末燃燒時產(chǎn)生的熱力、紅外線輻射力、藥化因子以及物理因子等物質(zhì)通過經(jīng)絡(luò)和腧穴的循經(jīng)調(diào)節(jié)人體功能[21]。在產(chǎn)后痹的治療方面，可根據(jù)患者疼痛部位不同而針對性治療。比如表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)疼痛的患者可選取神闕、中脘、大椎、命門等穴位健脾益腎、祛風(fēng)除濕；表現(xiàn)為單一關(guān)節(jié)疼痛、或多關(guān)節(jié)疼痛而其中一關(guān)節(jié)疼痛更劇烈的患者，可針對患者具體疼痛部位單獨施灸，從而有的放矢、加強療效。操作時每次施灸0.5～1 h，每天1次，選穴一般不宜超過3個，以避免溫?zé)崽^，損傷陰津；活血太過，耗氣動血。

4 病案舉例

患者張某某，女，33歲。產(chǎn)后22 d無明顯誘因出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的疼痛和屈伸不利，晨僵持續(xù)10 min左右，伴腰膝重著乏力、惡風(fēng)怕涼、趾尖麻木。納可，寐可，二便正常。于本地中心醫(yī)院查風(fēng)濕3項、血沉、血常規(guī)未見異常，醫(yī)生建議口服雙氯芬酸鈉腸溶片以對癥治療，患者因正在哺乳期內(nèi)而拒絕用藥，為求中醫(yī)外治法來診。查體：神清語明，舌淡紅，苔白滑，脈弦細。周身關(guān)節(jié)無腫大，雙手指間關(guān)節(jié)壓痛(+)，膝關(guān)節(jié)壓痛(-)。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后痹病(氣血虧虛、寒濕痹阻證)。治療：予雞血藤30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，姜黃20 g，艾葉30 g，干姜20 g，花椒20 g，川芎20 g，紅花20 g，延胡索30 g。上方浸泡1 h后煮水500 ml，冰片10 g用適量白酒溶化后兌入上藥中，水溫40～42 ℃左右日2次熏洗雙手及手腕。每劑藥使用2 d，共3劑?；颊咭蛱幱趪a(chǎn)褥期，不方便每天外出，因此未予其他治療，患者帶藥回家自行熏洗。一個月后患者二診，自述上次就診后用藥6 d，雙手關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)無疼痛、無晨僵、活動自如，仍有腰膝重著乏力、惡風(fēng)怕涼、趾尖麻木。予獨活30 g，川牛膝30 g，延胡索30 g，忍冬藤30 g，蘇木30 g，干姜20 g，蒼術(shù)20 g。上方煮水500 ml加入中藥蒸汽浴治療床中，熏蒸腰骶及雙下肢日1次以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，每次30 min；雷火灸置于神闕穴日1次以扶正溫陽、活血祛濕，每次30 min。14 d后患者自覺上述不適癥狀均消失，囑患者注意保暖、病變隨診。半年后回訪，上癥無復(fù)發(fā)。

5 討論

產(chǎn)后痹在臨床上較為常見，《當(dāng)歸草堂醫(yī)學(xué)叢書·產(chǎn)育保慶集方》認為“產(chǎn)后百節(jié)開張，血脈流走，遇氣弱則經(jīng)絡(luò)分肉之間，血多留滯，累日不散則骨節(jié)不利，筋脈引急，故腰背不能轉(zhuǎn)側(cè)，手腳不能動搖，身頭痛也”，說明產(chǎn)婦產(chǎn)后氣血失和、筋骨失養(yǎng)，常常會出現(xiàn)腰背、手足、頭身等部位疼痛、活動不利。該病患者雖然自覺癥狀較重，但理化檢查結(jié)果多為陰性，診治率低，嚴(yán)重影響產(chǎn)后女性的生活質(zhì)量。中藥湯劑在治療產(chǎn)后痹方面療效確切，但由于患者多為哺乳期女性，口服用藥受到較大限制，導(dǎo)致患者病痛無法得到有效改善。中醫(yī)外治法歷史悠久、療效確切、安全性好、不影響哺乳，既可以直接作用于病痛部位，又可以經(jīng)皮滲透、循經(jīng)入臟腑，系統(tǒng)調(diào)節(jié)人體氣血陰陽，在多種急、慢性疾病的治療及亞健康狀態(tài)的調(diào)養(yǎng)方面均有應(yīng)用。在產(chǎn)后痹的外治法應(yīng)用方面，除了上述療法外，梅花針、拔罐、督脈灸等中醫(yī)外治法在產(chǎn)后痹的治療中也有很好的療效[22，23]，豐富多樣的療法可以針對不同的疼痛部位、不同的病證分型、不同的患者需求對癥治療，有效地減輕或治愈了患者的病痛、提高患者生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義，適合在臨床工作中廣泛推廣應(yīng)用。