高麗麗 張喜奎

張喜奎，男，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。全國中醫(yī)高校名師，全國及福建省中醫(yī)優(yōu)秀人才導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)經(jīng)典理論師資班授課教師，國家中醫(yī)藥管理局第六批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥文化科普巡講團(tuán)巡講專家，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科《傷寒論》學(xué)科帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科治未病學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，中國中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說分會副主任委員，首屆閩江科學(xué)傳播學(xué)者，《國醫(yī)論壇》編委會副主任委員，福建中醫(yī)藥大學(xué)首屆名中醫(yī)，福建省高校名師，福建省政協(xié)委員。潛心從事經(jīng)方辨治疑難病研究30余年，臨證擅用中醫(yī)方法辨治腎系、肝膽、脾胃、神志、肺系等多種疑難病證。

當(dāng)前，隨著生活節(jié)奏的加快、社會競爭壓力的增大及藥物的過度服用等外界因素，以及各種不良情緒如抑郁、焦慮、緊張等內(nèi)在因素的綜合影響，頭痛發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重干擾人們的正常生活，且頭痛具有易反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)治療效果局限及不良反應(yīng)大的特點(diǎn)。中醫(yī)治療能明顯減少患者頭痛發(fā)作次數(shù)及緩解頭痛程度，成為廣大患者的優(yōu)先選擇。

頭痛，是指由于外感與內(nèi)傷，致使脈絡(luò)拘急或失養(yǎng)，清竅不利所引起的以頭部疼痛為主要臨床特征的疾病。古代稱之為腦風(fēng)、首風(fēng)、厥頭痛、真頭痛等[1，2]。其早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“首風(fēng)”“腦風(fēng)”的記載，認(rèn)為外感為其主要病因?！秱摗分羞\(yùn)用六經(jīng)辨證法論治三陽及厥陰頭痛[3]，《東垣十書》中記錄了太陰及少陰頭痛[4]。另有《靈樞·終始》言:“ 病在上者，下取之；病在頭者，取之足”[5]等對于頭痛的外治法記載。古今醫(yī)家論治頭痛時(shí)，各具特色，各有所長。現(xiàn)將張喜奎教授多年臨床探索與實(shí)踐對于頭痛的治療總結(jié)如下。

1 基本病因

中醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為頭痛的病位在頭，分外感與內(nèi)傷兩個(gè)方面，外感頭痛主要為風(fēng)邪所致，“傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)邪上犯清竅，經(jīng)絡(luò)阻遏，而致頭痛。內(nèi)傷頭痛可因情志、飲食、體虛等因素所致。《素問·風(fēng)論》認(rèn)為其病因乃外在風(fēng)邪寒氣犯于頭腦而致。《素問·五臟生成》還提出“是以頭痛巔疾，下虛上實(shí)”的病機(jī)。漢代張仲景根據(jù)六經(jīng)辨證，首創(chuàng)發(fā)散風(fēng)寒、溫降濁陰、瀉下通腑等治療頭痛大法，在《傷寒論》中論述了太陽、陽明、厥陰、少陽病頭痛的證候特點(diǎn)及治療方藥，用辛溫汗劑散寒止痛治療太陽外感風(fēng)寒頭痛，溫降之劑降濁止痛治療厥陰痰濁上逆頭痛，寒下之劑通腑蕩熱止痛治療陽明灼熱上熏頭痛。隋《諸病源候論》已認(rèn)識到“風(fēng)痰相結(jié)，上沖于頭”可致頭痛。宋《三因極一病證方論》對內(nèi)傷頭痛已有較充分的認(rèn)識，認(rèn)為“有氣血食厥而疼者，有五臟氣郁厥而疼者”?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·頭痛大法分內(nèi)外之因》概括了頭痛病的病因“頭痛自內(nèi)而致者，氣血痰飲；五臟氣郁之??；東垣論痰厥、氣虛、血虛頭痛之類也；自外而致者，風(fēng)寒暑濕之病”，認(rèn)為頭痛無外乎外感和內(nèi)傷兩大類。

頭為諸陽之會、又為髓海、清陽之府，凡五臟精華之血，六腑清陽之氣，皆上注于頭，手足三陽經(jīng)皆會與此。凡氣血運(yùn)行失暢，瘀血阻滯，絡(luò)脈不通，腦失所養(yǎng)均可引起頭痛。六經(jīng)病變亦可導(dǎo)致頭痛，三陽經(jīng)脈均循頭面，足厥陰肝經(jīng)與督脈會于巔頂，五臟六腑之陰精陽氣皆上奉于頭，故凡經(jīng)絡(luò)臟腑病變皆可發(fā)生頭痛。外感六淫邪氣、氣血虧虛、腎精不足、肝陽偏亢、痰濁瘀血等皆可引發(fā)頭痛?！兜は姆āゎ^痛》提出“太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸”引經(jīng)藥理論。因此張喜奎教授認(rèn)為頭痛的病機(jī)主要為：表邪閉竅、痰瘀蒙竅、陽虛寒凝、肝氣郁結(jié)、少陽樞機(jī)不利、肝陽上亢。臨床根據(jù)辨證情況隨癥加減。

2 用藥特色

2.1 祛風(fēng)解表 通絡(luò)止痛 《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長也，至其變化乃生他病也”“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”指出風(fēng)邪致病極其廣泛，為外邪致病之首，風(fēng)邪?？缮戏割^面清竅而導(dǎo)致頭痛?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛f：“犯賊風(fēng)虛邪者，陽先受之”“陽受風(fēng)氣”“傷于風(fēng)者，上先受之”。也提示風(fēng)邪極易侵犯頭面而發(fā)病?！杜R床指南醫(yī)案》[6]提出：“ 蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣，如兼寒則為風(fēng)寒，兼暑則為暑風(fēng)，兼濕則曰風(fēng)濕，兼燥則曰風(fēng)燥，兼火則曰風(fēng)火。蓋因風(fēng)能鼓蕩此五氣而傷人，故曰百疾之長也”?！稖夭l辨》亦說：“ 五運(yùn)六氣，非風(fēng)不利，風(fēng)也者，六氣之帥也，諸病之領(lǐng)袖也。” 臨床中風(fēng)邪常夾濕邪、寒邪、暑氣而致病，但諸邪皆依附于風(fēng)，循經(jīng)上擾。故臨床實(shí)踐中張教授在治療中尤為重視在辨證基礎(chǔ)上，將祛風(fēng)之法貫穿于治療始終，常用祛風(fēng)藥有川芎、羌活、荊芥、防風(fēng)、白芷、藁本、桂枝、細(xì)辛、薄荷、菊花、桑葉等；常用熄風(fēng)藥有天麻、鉤藤、石決明、珍珠母、牡蠣、潼蒺藜、白蒺藜等；常用搜風(fēng)之品主要為蟲類藥，如全蝎、蜈蚣、白僵蠶、地龍等。

2.2 健脾化痰 祛瘀止痛 李東垣在《脾胃論》中云：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除。”《醫(yī)學(xué)心悟》云：“痰厥頭痛者，胸膈多痰，動則眩暈，半夏白術(shù)天麻湯主之?！逼⑻摬贿\(yùn)，聚濕生痰，痰阻經(jīng)脈，則氣機(jī)阻滯，氣行不利而發(fā)為頭痛。氣滯日久則血行不暢，滯而為瘀，又有瘀阻氣機(jī)，氣機(jī)不暢，水液不行，聚而生痰；痰瘀互結(jié)，互為因果，阻塞經(jīng)脈，郁滯氣機(jī)，不通則痛。張教授臨床上多采用半夏白術(shù)天麻湯加減健脾化痰，祛瘀止痛，方中半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻化痰熄風(fēng)止眩，兩者合用，為治風(fēng)痰眩暈頭痛之要藥，故以兩味合用為君藥。白術(shù)為臣藥，可健脾燥濕，佐以茯苓健脾滲濕、甘草和中而調(diào)藥性、陳皮理氣行滯、枳實(shí)消痰除痞；紅曲健脾消食和胃；諸藥合用共治生痰之源，脾氣順則痰消。并加用黃芪補(bǔ)益中氣，雞血藤活血通絡(luò)、祛瘀止痛，蒲黃治血止痛。全方共奏健脾化痰、祛瘀止痛之效。

2.3 溫經(jīng)散寒 通絡(luò)止痛 《傷寒論》云：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！薄短m室秘藏·頭痛門》云：“少陰經(jīng)頭痛，三陰三陽經(jīng)不流行而足寒氣逆為寒厥，其脈沉細(xì)，麻黃附子細(xì)辛湯主之”。少陰陽虛，陽虛不固，寒邪外犯，陽虛寒凝，阻滯腦絡(luò)，氣血痹阻，發(fā)為頭痛；少陰陽虛，陽虛寒凝，阻遏陽氣，無以溫煦肌膚，故見畏寒；陽虛寒凝，陽氣不足，肌體失養(yǎng)，故見身困；陽虛不布，津液無以上承，故見口干，舌脈亦為陽虛寒凝之征。本方中麻黃散寒祛風(fēng)止痛，《本草正》云：“麻黃以輕揚(yáng)之味，而兼辛溫之性，故善達(dá)肌表，走經(jīng)絡(luò)，大能表散風(fēng)邪、祛除寒毒……若寒邪深入少陰、厥陰筋骨之間，非用麻黃、官桂不能逐也”；附片補(bǔ)火助陽，散寒除濕，走而不守，以鼓邪外出，兩藥相合，溫散寒邪而恢復(fù)陽氣，共為主藥；細(xì)辛既可溫通經(jīng)脈，又可內(nèi)散寒氣；白芍、甘草柔肝養(yǎng)血，合雞血藤活血除痹，緩急止痛；川芎行氣活血，引諸藥上達(dá)頭面；牡蠣味咸入血，重鎮(zhèn)潛陽；黃芪益氣補(bǔ)中，合谷芽、麥芽益氣健脾，和胃消食，補(bǔ)益中氣，中氣足則陽氣生。全方共奏溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛之功。

2.4 疏肝解郁 養(yǎng)血止痛 《靈樞》所載：“足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉……挾胃屬肝絡(luò)膽，循喉嚨，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔?！笨梢婎^痛與肝臟關(guān)系密切。肝臟生理功能正常與否，與頭痛具有很大的關(guān)系，正如《臨證指南醫(yī)案》所言：“頭為諸陽之會，與厥陰肝經(jīng)會于巔……能逆上作痛?！薄栋Y因脈治·頭痛論》云：“七情惱怒，肝膽火郁，皆能上沖頭角，而成內(nèi)傷頭痛之癥也?！?病理情況下，若肝失疏泄，則氣機(jī)郁結(jié)，運(yùn)行失暢，阻滯清竅，發(fā)為頭痛。肝郁日久，則易郁而化火，肝火日久灼傷陰液，陰不制陽，陽亢于上，擾及清竅，亦可發(fā)為頭痛；且肝藏血，若肝疏泄失常，肝血不足或肝血瘀滯，無法上行充達(dá)清竅，亦能誘發(fā)頭痛之癥。基于以上理論，臨床上張教授常用逍遙散治療肝氣郁結(jié)的頭痛患者，方中柴胡疏肝解郁，可引藥入肝，以助肝用，為君藥；白芍酸苦微寒，可養(yǎng)血斂陰，緩急柔肝；肝氣郁結(jié)，血?dú)廑諟?，?dāng)歸為血中之氣藥，甘辛苦溫，可活血理氣，與白芍共為臣藥；白術(shù)、甘草健脾益氣，實(shí)土抑木，且使氣血生化有源，腦髓得充；茯苓健脾祛濕，使運(yùn)化有權(quán)；薄荷芳香，可疏散郁遏之氣；甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急，為佐藥。頭脹痛者加用天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，失眠多夢者，配以牡蠣、鱉甲，平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神之效益增。諸藥合用，使肝郁得疏，脾弱得復(fù)，血虛得養(yǎng)，體用并調(diào)，肝脾同治。

2.5 和解樞機(jī) 清利少陽 《傷寒論》云：“傷寒，脈弦細(xì)、頭痛發(fā)熱者，屬少陽?！毙皻膺M(jìn)入少陽膽經(jīng)，使膽火循經(jīng)行上逆至頭部，經(jīng)絡(luò)受阻，經(jīng)氣不暢，故見頭痛，少陽頭疼多以顳側(cè)疼痛為主?！度彘T事親》則云：“額角上痛，俗呼為偏頭痛者，是少陽經(jīng)也。”少陽之脈起于目銳眥，上至頭，下至耳后，于人身之側(cè)循行，其在頭部的循經(jīng)走行與偏頭痛發(fā)病部位相似?！妒?jì)總錄》曰：“偏頭痛之狀，由風(fēng)邪客于陽經(jīng)，其經(jīng)偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角，故謂之偏頭痛也。”尤在徑指出:“少陽之至，其脈弦，故頭痛發(fā)熱者，三陽表證所同，而脈弦細(xì)，則少陽所獨(dú)也?！币虼藢τ谄^痛，可以從少陽經(jīng)進(jìn)行辨證治療。張教授在臨床中選用小柴胡湯和解少陽，方中柴胡入肝膽經(jīng)，使少陽之邪得以透泄，并能疏泄氣機(jī)之郁滯，為君藥；黃芩泄肝膽火，清少陽之熱，為臣藥，二藥并用，為和解少陽之要藥；半夏、生姜和胃降逆止嘔，人參、黃芪、大棗補(bǔ)益脾氣，既可以扶正以驅(qū)邪，又可助柴胡、黃芩達(dá)邪，正氣旺盛，則邪氣無內(nèi)向之機(jī)。諸藥相配，共奏和解少陽之功。《本草備要》云：“天麻辛溫入肝經(jīng)氣分，益氣強(qiáng)陰，通血脈，強(qiáng)筋氣，疏痰氣?！便^藤主肝風(fēng)相火之病，清熱平肝，熄風(fēng)止痙，兩藥同用，風(fēng)靜火熄則諸癥自除。

2.6 平肝潛陽 熄風(fēng)止痛 頭為諸陽之會，足厥陰肝經(jīng)上頭入巔。趙永烈等[7]認(rèn)為內(nèi)傷頭痛常常與肝有關(guān)，加之足厥陰肝經(jīng)也經(jīng)過腦，肝體陰用陽，若肝腎陰不足，肝陽偏亢，風(fēng)陽上擾，生風(fēng)化熱，故出現(xiàn)頭痛、眩暈。肝陽有余，化熱擾心，故心神不安、失眠多夢等。證屬本虛標(biāo)實(shí)，而以標(biāo)實(shí)為主，治以平肝熄風(fēng)為主，佐以清熱安神、補(bǔ)益肝腎之法?！吨嗅t(yī)內(nèi)科雜病證治新義》曰本方為平肝降逆之劑。以天麻、鉤藤、生石決明平肝祛風(fēng)降逆為主，輔以清降之梔子、黃芩，活血之牛膝，滋補(bǔ)肝腎之桑寄生、杜仲等，滋腎平肝之逆；并輔以夜交藤、朱茯神以鎮(zhèn)靜安神，緩其失眠，故為用于治療肝厥頭痛、眩暈、失眠之良劑。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，為君藥。石決明咸寒質(zhì)重，平肝潛陽，并能除熱明目，與君藥合用，加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力；川牛膝引血下行，兼益肝腎，并能活血利水，共為臣藥。杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎；梔子、黃芩清肝火，以折其亢陽；益母草合川牛膝活血利水，平降肝陽；夜交藤、朱茯神寧心安神，均為佐藥。諸藥合用，共奏平肝熄風(fēng)、補(bǔ)益肝腎之功。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某某，女，37歲。2019年4月2日初診。主訴：頭痛1月余，加重2 d。現(xiàn)病史：患者訴1月前與家人爭吵后出現(xiàn)頭痛，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT未見明顯異常，服用止痛藥后自行緩解。2天前頭痛于再次生氣后加重，遂來求診。辰下：頭痛，以兩側(cè)為著，呈脹痛，伴失眠，心煩，急躁，口干口苦，舌尖紅，苔白，脈弦稍數(shù)。處方：丹梔逍遙散加減。當(dāng)歸9 g，白芍9 g，柴胡12 g，茯神15 g，白術(shù)12 g，薄荷(后入)6 g，牡丹皮9 g，梔子9 g，牡蠣(先煎)30 g，炒棗仁15 g，谷芽12 g,麥芽12 g，佛手12 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚飯后40 min溫服。

2019年4月9日二診，藥后頭痛緩，偶有耳鳴，嗡嗡作響，余癥皆緩，舌尖紅，苔白，脈弦稍數(shù)。予前方加磁石(先煎)20 g，遠(yuǎn)志12 g。14劑，煎服法同前。

2019年4月23日三診藥后頭痛未再作，耳鳴減輕，偶有乏力，納可寐安，舌淡紅，苔白，脈弦。予加黃芪20 g，續(xù)服14劑后，患者頭痛、耳鳴未再發(fā)作，諸癥皆平，疾病得愈。

按：此患者頭痛為情志不舒，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，郁而化火之證。本病病變的關(guān)鍵臟腑責(zé)之于肝，《癥因脈治·頭痛論》云：“七情惱怒，肝膽火郁，皆能上沖頭角，而成內(nèi)傷頭痛之癥也?！备斡魵鉁?，肝火循經(jīng)上犯清竅，故見兩側(cè)頭痛；肝火上亢，內(nèi)擾心神，故失眠、心煩、急躁；肝火上炎，傷津耗液，故口干口苦；舌尖紅脈弦數(shù)均為肝郁化火之象?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所言“肝氣逆則頭痛”“氣上不下，頭痛巔疾”，故治當(dāng)疏肝解郁，清熱瀉火，方選丹梔逍遙丸加減。丹梔逍遙丸由逍遙丸加牡丹皮、梔子而成，方中牡丹皮清熱活血，涼血散瘀；梔子色黃質(zhì)輕，屈曲下行，通達(dá)三焦，瀉火除煩，清熱解毒，丹梔合用清熱涼血，導(dǎo)熱下行；柴胡條達(dá)肝氣，疏泄少陽郁熱；佛手疏肝理氣，配伍柴胡加強(qiáng)疏肝解郁之效；薄荷疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，斂陰抑陽，養(yǎng)肝體以調(diào)肝用；茯神、炒酸棗仁補(bǔ)寧心安神；牡蠣平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神；再以白術(shù)、谷芽、麥芽健運(yùn)脾胃，消食和中，以防木旺克土。諸藥合用，肝氣得疏，肝火得清，肝陽得潛，心神得安。二診之時(shí)，患者頭痛緩解，但見耳鳴，效不更方，予前方加磁石、遠(yuǎn)志以平肝潛陽，化痰開竅，聰耳止鳴。三診之時(shí)，患者頭痛痊愈，耳鳴減輕，納可寐安，乏力故以黃芪健脾補(bǔ)中，益氣補(bǔ)血。續(xù)進(jìn)14劑后，諸癥皆平，疾病痊愈，未再發(fā)作。