趙 婷 張煒寧 聶桂元 朱 潔 楊 濤 魯凌飛 吳 佳 梁長才

胃痛是以上腹胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛為主癥的病癥，亦稱“胃脘痛”[1]，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的急慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃神經(jīng)官能癥、功能性消化不良、胃痙攣等疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，全球每年胃癌新發(fā)病例42%來自中國，我國胃炎的發(fā)病率非常高，約為60%。隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率日漸增多，西醫(yī)治療上多以抑酸護(hù)胃、修復(fù)胃黏膜等藥物治療為主，缺乏針對(duì)性，癥狀易反復(fù)，長期使用不良反應(yīng)較為明顯，而中醫(yī)藥論治脾胃病歷史悠久，方法多樣，療效頗佳。程丑夫教授生于中醫(yī)世家，自幼熟讀中醫(yī)經(jīng)典，現(xiàn)系教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，享受政府特殊津貼專家。程丑夫教授從醫(yī)40余年，在論治胃痛具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效顯著。

1 胃痛中醫(yī)認(rèn)識(shí)

胃痛病因多為外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虛弱及藥物損害等[3]。胃痛病因雖多，但基本病機(jī)為胃氣郁滯，失于和降，不通則痛。胃主受納，腐熟水谷，為五臟六腑之大源，以通為用，和降為順，不宜郁滯[4]。程丑夫教授認(rèn)為無論虛實(shí)，胃痛的共同特征皆為胃氣壅滯不通，故通降和胃為常用治法。而“通”法離不開條暢氣機(jī)，因此疏通氣機(jī)在治療胃痛尤為重要?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“厥陰之氣上干，陽明之氣失降?！备沃魇栊梗饕簧碇畾?，協(xié)調(diào)五臟氣機(jī)之升降，故脾胃氣機(jī)的通降，必賴肝氣的調(diào)達(dá)。因此，程丑夫教授提出從肝論治胃痛的學(xué)術(shù)思想。而胃痛病理因素雖以氣滯為主，但常并見食積、熱郁、濕阻、血瘀等。因此在使用通降和胃同時(shí)，根據(jù)不同證候，采取“消食”“泄熱”“化瘀”等相應(yīng)治法，但這些治法本質(zhì)上也屬于廣義的“通”法，正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌费裕骸八粗?，有氣血陰陽之不同，若概以行氣消?dǎo)為治，漫云通則不痛、夫通者則不痛，理也；但通之之法各有不同”。

2 中醫(yī)證型

2.1 肝胃氣滯 張景岳云：“所以病之生也，不離乎氣；而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣”，因此程丑夫教授在辨證施治中重視人體氣機(jī)調(diào)節(jié)，以和順為貴。肝主疏泄，“要知肝氣一逆，則諸氣皆逆”。從五行來看，肝屬木，胃屬土，五行屬相克的生理關(guān)系，臨床病理常表現(xiàn)為“木旺乘土”和“土虛木乘”?！渡蚴献鹕の竿础酚醒裕骸拔竿矗案晌鸽洳∫病ǜ螝庀喑藶橛壬?，以木性暴，且正克也?！薄端貑枴ちo(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！币陨暇赋隽烁沃栊固^或不及均會(huì)影響到脾胃的功能。肝氣不疏，木旺乘土；肝之疏泄太過，土旺克木；肝之疏泄不及，木郁土壅；脾胃虧虛，土虛木乘，因此肝胃不和為此病的主要病機(jī)。臨床常見的表現(xiàn)為胃脘脹滿疼痛，胸悶不舒，與情志有關(guān)，善太息，噯氣、矢氣后可緩解，可兼見神疲乏力，四肢倦怠，食少納呆，大便稀溏等癥狀。肝與脾胃同居中焦，脾升胃降，是一身氣機(jī)升降的樞紐，肝主協(xié)調(diào)一身氣機(jī)的升降，因此“土需木疏，土得木而達(dá)”。臨床上常選用柴胡疏肝散加減以達(dá)疏肝理氣，理氣止痛之效。柴胡疏肝散中柴胡與枳殼相伍，一升一降，同時(shí)川芎、陳皮、香附以疏肝解郁、理氣和中，共達(dá)調(diào)節(jié)全身氣機(jī)之功。若兼見脾虛之癥，可酌情加以健脾利濕之品以顧護(hù)脾胃。

病案1 羅某，女，45歲，2018年7月5日初診。主訴：反復(fù)胃脘部疼痛1年余，加重1個(gè)月余。自訴1年前開始出現(xiàn)胃脘脹痛，近1個(gè)月自覺癥狀明顯加重，與進(jìn)食無關(guān)，矢氣多，打嗝，厭油感，無反酸、惡心、嘔吐等不適，大便稀溏，每日1～2次，夜寐欠安，入睡困難，舌質(zhì)紅，苔薄黃稍膩，脈弦。胃鏡示：淺表性胃竇炎。中醫(yī)診斷：胃痛。辨證：肝胃氣滯證。治法：疏肝和胃，理氣止痛?！队褲O齋醫(yī)話》言：“胃痛，因其治亦專責(zé)于肝”，故方用柴胡疏肝散加減，從肝論治。處方：柴胡10 g，白芍15 g，枳殼10 g，香附10 g，陳皮6 g，川芎10 g，延胡索10 g，黃連6 g，木香6 g，浙貝母10 g，炒雞內(nèi)金10 g，甘草6 g。7劑，煎服，早晚各1次。二診：藥后胃脘部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，訴右上腹時(shí)有疼痛，偶打嗝，納可，稍口苦，大便稍溏，每日1～2次，夜寐安，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。上方加川楝子以疏肝理氣。處方：柴胡10 g，白芍15 g，枳殼10 g，香附10 g，陳皮6 g，川芎10 g，延胡索10 g，黃連6 g，木香6 g，浙貝母10 g，炒雞內(nèi)金10 g，甘草6 g，川楝子10 g。14劑，煎服，早晚各1次。服藥后諸癥悉除，隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

2.2 肝胃郁熱 《類證治裁》曰：“故諸癥多自肝來，以其犯中焦之脾，剛性難馴?！倍斡魵鉁?，不能疏泄脾土，或肝氣過盛，侮犯及胃，以致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，郁而化熱，痰火內(nèi)結(jié)上逆，則見胃痛、嘔吐、反酸等癥狀。正如《類證治裁·肝氣》曰：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯、為脹、為嘔吐、為暴怒脅痛”，因此，疏肝調(diào)整氣機(jī)和健運(yùn)脾胃是治療胃脘痛的重要一環(huán)，即肝脾同治?！案位鹱畋?，燔灼無忌”，肝氣郁結(jié)日久化火，橫逆上灼犯胃，而胃本為陽土，多氣多血之腑，且喜潤惡燥，易受燥熱之邪所累，肝胃陽盛，氣機(jī)失調(diào)，胃失和降。治宜清肝泄熱，疏肝和胃。臨床常用柴平煎加減，即小柴胡湯疏肝解郁合平胃散燥濕健脾，佐以黃連、蒲公英等苦寒泄熱之品。但需要注意的是久用辛香理氣之品易耗傷陰氣，故用藥時(shí)辛香熱燥、苦寒清熱不宜多用，應(yīng)該“忌剛用柔”，以免損傷胃陰，耗傷胃氣，甚則苦寒?dāng)∥?，使胃熱未解，寒邪又生，寒熱錯(cuò)雜，病情更為復(fù)雜。

病案2 郭某，男，49歲，2018年11月20日初診。主訴：反復(fù)胃痛20余年，再發(fā)伴嘔吐、反酸、打嗝半月余。自訴20年前開始反復(fù)胃痛，近半月上癥再發(fā)，伴嘔吐、反酸、打嗝，口干口苦，納呆，寐安，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈弦。胃鏡示：胃潰瘍。中醫(yī)診斷：胃痛。辨證：肝胃郁熱證。治法：疏肝泄熱，和胃止痛?！杜R證指南》言：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！被颊呶竿慈站没療?，故用柴平煎疏肝解郁、燥濕健脾，合用烏貝散制酸止痛。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，蒼術(shù)10 g，厚樸10 g，陳皮6 g，黃連6 g，浙貝母10 g，海螵蛸10 g，延胡索10 g，靈芝10 g，甘草6 g。14劑，煎服，早晚各1次。二診：藥后上癥明顯改善，自訴胃脘部稍疼痛，偶打嗝，口稍干苦，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。證屬郁熱未盡，上方有效，守方加減，去蒼術(shù)，加蒲公英以加強(qiáng)清熱的力度。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，厚樸10 g，陳皮6 g，黃連6 g，浙貝母10 g，海螵蛸10 g，延胡索10 g，靈芝10 g，甘草6 g，蒲公英15 g。14劑，煎服，早晚各1次。三診：服藥后上述癥狀進(jìn)一步減輕，現(xiàn)仍有胃脘部隱痛，進(jìn)食易感胃脘脹滿，伴噯氣，偶口干苦，納寐可，二便調(diào)。舌偏暗，苔薄黃，脈弦。此乃肝郁日久傷脾，運(yùn)化失司。上方合用枳術(shù)丸健脾理氣而獲全功。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，厚樸10 g，陳皮6 g，黃連6 g，浙貝母10 g，海螵蛸10 g，延胡索10 g，靈芝10 g，蒲公英15 g，枳實(shí)10 g，白術(shù)10 g，甘草6 g。10劑，煎服，早晚各1次。藥后諸癥悉除，隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

2.3 郁熱血瘀 《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》說：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。肝主疏泄，促進(jìn)血液與精液的運(yùn)行分布，氣能運(yùn)血，氣滯日久，氣病及血，血行不暢，必見血瘀，胃絡(luò)瘀阻，又瘀血阻滯，使得氣滯更甚，則胃痛反復(fù)難愈。臨床可見胃脘疼痛，痛如針刺，痛有定處，按之痛甚，食后加劇，入夜尤甚，或失眠多夢(mèng)，兩脅脹痛，心煩易怒等癥狀?！堆C論》言：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。故在理氣和胃的同時(shí)，需要合理運(yùn)用活血化瘀之品，氣血同治，氣行血暢，病自愈。常用藥如丹參、赤芍、延胡索等。

病案3 劉某，女，49歲，2017年8月10日初診。主訴：反復(fù)胃痛、梗塞感1年余。自訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)胃痛、梗塞感，疼痛呈燒灼樣疼痛，時(shí)有胸悶、欲呃，全身麻木，無胸痛、反酸等，納可，寐欠安，二便調(diào)，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦。既往有高血壓病、頸椎病、腰椎病病史。運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)：陰性。中醫(yī)診斷：胃痛。辨證：郁熱血瘀證。治法：疏肝泄熱，理氣化瘀。胃痛日久必化火生瘀，故先予以柴胡丹參飲加減，即小柴胡湯和解少陽，疏肝理氣，合用丹參飲活血化瘀，理氣止痛，加用延胡索、全蝎通絡(luò)止痛；處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，丹參15 g，砂仁6 g，木香6 g，枳實(shí)10 g，延胡索10 g，全蝎3 g，川芎10 g，甘草6 g。10劑，煎服，早晚各1次。二診：服藥后諸癥減輕，但仍感胃脘部灼熱、噯氣，無梗塞感、胸悶，舌紅，苔薄黃，脈弦。證屬郁熱未盡，胃失和降。故酌情加烏貝散、黃連、蒲公英以清熱、制酸止痛。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參10 g，丹參15 g，砂仁6 g，木香6 g，海螵蛸10 g，浙貝母10 g，延胡索10 g，全蝎6 g，蒲公英15 g，甘草6 g。10劑，煎服，早晚各1次。服藥后諸癥悉除，隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

3 小結(jié)

程丑夫教授提出“諸痛治肝，調(diào)理氣機(jī)”，此為止痛之要法，不論頭痛、胃痛、腹痛、痹痛、心痛、筋骨痛等，甚至癌痛均可采用治肝之法。因此，程丑夫教授提出從肝論治胃痛，但值得注意的是從肝論治，不是僅僅是“治肝”，而是以其為中心，同時(shí)要顧護(hù)胃氣，忌剛用柔。隨著現(xiàn)代社會(huì)的飛速發(fā)展，人們存在許多不良的生活方式、飲食習(xí)慣及巨大的情緒壓力，這些皆是導(dǎo)致胃痛形成及加重的因素[5]，故程丑夫教授認(rèn)為除藥物治療外，同時(shí)要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、改善生活方式及注重調(diào)暢情志，才能真正意義上達(dá)到痊愈之效，否則病情容易反復(fù)且遷延難愈。