深圳市醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會

執(zhí)筆單位：暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院、深圳市人民醫(yī)院(廣東深圳 518020)執(zhí)筆人：羅曉光，馬可夫，何奕濤，任惠霞，郭毅△參編單位和編者(詳見本文末)

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)肺炎患者，并以較快的速度蔓延。目前該病作為急性呼吸道傳染病已經(jīng)納入乙類傳染病，按甲類傳染病管理。隨著病例的增多，新冠病毒感染有可能侵害到帕金森病患者。而帕金森病是長期慢性疾病，且臨床表現(xiàn)繁雜，較多癥狀非特異性強(qiáng)，不排除與新冠病毒感染癥狀存在重疊交叉，容易被忽略，因此更需要神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的重視和識別。本文應(yīng)緊急時期需要，結(jié)合我們長期對帕金森病臨床診治的理解和經(jīng)驗，參考武漢地區(qū)帕金森病專病同行的意見，將非常時期診治帕金森病患者應(yīng)該注意的新冠病毒感染相關(guān)內(nèi)容匯總，并針對帕金森病患者如何防控新冠病毒感染提出建議，目的是及時篩選合并新冠病毒感染的帕金森病患者，予以盡量全面及時的診治措施，并作為醫(yī)生提醒其他患者疫情期間如何積極防控新冠病毒感染，在面對病毒襲來的危急時刻，做好帕金森病患者的篩查診治和管理，以期平穩(wěn)渡過疫情，迎來勝利曙光。

1 新冠病毒感染導(dǎo)致帕金森病情加重的機(jī)制

目前已經(jīng)知道新冠病毒與SARS冠狀病毒(SARS-CoV)為姊妹病毒，同屬于SARS相關(guān)冠狀病毒(SARSr-CoV)，只是改變了一些氨基酸，不能作為新的“種”來定義，屬于另一個毒株并非新病毒。國際病毒協(xié)會冠狀病毒研究小組將其命名為“SARS-CoV-2”，同時WHO也將該病毒相關(guān)疾病命名為COVID-19，Co代表冠狀，Vi代表病毒，D為疾病縮寫，19代表最初的病例在2019年出現(xiàn)[1]。國家衛(wèi)生健康委員會正式翻譯其中文名稱為“新型冠狀病毒肺炎”。

鑒于新冠病毒出現(xiàn)時間尚短，較多的關(guān)于其致病機(jī)制的推測都來源于對SARS病毒的研究，而目前僅進(jìn)行1例的新冠病毒尸檢研究結(jié)果與SARS的病理改變[2]基本一致。病毒的致病能力來源于其表面的“刺突表面糖蛋白”，后者與人體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)蛋白結(jié)合相互作用后感染人的呼吸道上皮及其他器官細(xì)胞。病毒的致病機(jī)制較為復(fù)雜，總體來說可歸納為3個方面[3]：(1)侵入細(xì)胞后病毒大量的繁殖擾亂了敏感細(xì)胞的代謝并導(dǎo)致細(xì)胞功能異常，例如肺部損傷和免疫系統(tǒng)損傷；(2)局部強(qiáng)烈的血管反應(yīng)和系統(tǒng)性的血管炎；(3)免疫功能紊亂導(dǎo)致的免疫細(xì)胞過度激活和大量炎癥因子釋放形成炎癥風(fēng)暴。其中影響帕金森病變的可能相關(guān)機(jī)制包括如下。

1.1 病毒感染后引起全身的炎癥反應(yīng)或全身中毒表現(xiàn) 該情況會導(dǎo)致高齡或病情較重帕金森病患者的癥狀加重，外周血中CD4和CD8淋巴細(xì)胞凋亡導(dǎo)致淋巴細(xì)胞數(shù)目顯著下降，存活的淋巴細(xì)胞以及單核巨噬細(xì)胞等激活明顯，釋放大量炎癥因子，同時侵入各個靶器官，包括肺臟、腎臟、消化道等多器官受累，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，導(dǎo)致炎癥失控。有證據(jù)提示此時腦內(nèi)也有免疫激活，導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)元工作的微環(huán)境紊亂，成為感染新冠病毒患者帕金森病癥狀加重的原因。

1.2 病毒感染后對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接影響 病毒感染后造成系統(tǒng)性的小血管炎癥，在腦內(nèi)的小血管內(nèi)有血管壁的單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的浸潤，存在腦組織廣泛輕微的水腫和神經(jīng)纖維脫髓鞘、局灶的神經(jīng)元變性[3]。這些直接的腦內(nèi)病理損害也成為合并新冠病毒感染后帕金森病癥狀加重的病理基礎(chǔ)。

1.3 新冠病毒感染對血壓系統(tǒng)的特殊影響 由于新冠病毒與ACE2蛋白結(jié)合相互作用，干擾ACE2的生理功能，后者是人體維持血壓的關(guān)鍵酶類，因此病毒能夠影響體內(nèi)血壓的調(diào)節(jié)機(jī)制，鑒于帕金森病中后期容易合并自主神經(jīng)功能紊亂，病毒對血壓調(diào)節(jié)機(jī)制的干擾會使原本就波動不穩(wěn)的血壓系統(tǒng)雪上加霜，也會導(dǎo)致帕金森病的加重。

2 新冠病毒篩查的基本流程

2.1 新冠病毒的特性 新冠病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，對紫外線和熱敏感，56℃，30 min；乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。傳染源主要是新冠病毒感染者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，其他傳播途徑尚待明確。人群普遍易感。流行病學(xué)調(diào)查顯示，感染后發(fā)病潛伏期1～14 d，大多數(shù)3～7 d。

2.2 流行病學(xué)史 流行病學(xué)接觸史至關(guān)重要，這個流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于神經(jīng)科對新冠病毒感染的篩查，包括流行病學(xué)接觸史即：(1)發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行或居住史；(2)發(fā)病前14 d內(nèi)與新冠病毒感染者有接觸史；(3)發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；(4)聚集性發(fā)病。

2.3 輔助檢查 輔助檢查對于新冠病毒感染的篩查極其重要，主要包括影像學(xué)和血液檢驗，核酸的檢測固然重要，但需要時間且只有專業(yè)科室能做，普及性差。目前也有證據(jù)顯示，受取樣準(zhǔn)確度等因素影響，核酸的陽性率只有30%～50%，因此篩查中困難很大,目前主要依靠如下輔助手段。

2.3.1 實(shí)驗室檢查 血常規(guī)、心肌酶、肌紅蛋白、肝功能、肌鈣蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉、D-二聚體等，早期可有外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，CRP和血沉增高，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白增高。

2.3.2 影像學(xué)檢查 肺CT表現(xiàn)為多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，肺外帶明顯?；蜻M(jìn)展為雙側(cè)多發(fā)毛玻璃影、浸潤影，甚至肺實(shí)變。

3 帕金森病合并新冠病毒感染篩查的診斷

帕金森病本身癥狀多種多樣，覆蓋了運(yùn)動癥狀和非運(yùn)動癥狀，尤其后者特異性較差，但考慮到新冠病毒肺炎本身是一種病毒感染，如果疫情期間患者出現(xiàn)各種可能病毒感染的癥狀，表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)新發(fā)帕金森病癥狀或原有帕金森病癥狀的加重,應(yīng)提高警惕。具體來說來可有但不限于如下表現(xiàn)：(1)全身乏力、極度疲勞感；(2)出現(xiàn)新發(fā)全身或局部疼痛，或者疼痛性質(zhì)與以往發(fā)生改變；(3)出現(xiàn)震顫較以往突然加重，同樣用藥不能有效緩解；(4)出現(xiàn)僵硬更明顯；(5)出現(xiàn)胃腸道癥狀，惡心不適，忽然難以耐受一直服用的藥物；(6)出現(xiàn)精神萎靡不振，嗜睡；(7)出現(xiàn)糊涂譫妄，說錯話認(rèn)錯人，分不清時間地點(diǎn)等。如果出現(xiàn)以上臨床癥狀，建議高度警惕，積極按照新冠病毒感染的排查標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行肺部CT等影像學(xué)檢查和血常規(guī)等生化檢測，并采集咽拭子進(jìn)行核酸檢測(見上標(biāo)準(zhǔn))。

4 合并新冠病毒感染的帕金森病患者診治注意事項

4.1 詳細(xì)詢問流行病學(xué)史 如存在流行病學(xué)史，和(或)發(fā)熱咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，和(或)血液化驗或肺CT支持存在疑似新冠病毒感染可能，應(yīng)該轉(zhuǎn)專門的隔離病房，由隔離病房醫(yī)護(hù)連同神經(jīng)內(nèi)科會診醫(yī)生在三級防護(hù)情況對患者進(jìn)行處理，緊密追蹤核酸檢測結(jié)果，如確診新冠病毒感染后及時轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院。

4.2 合并新冠病毒感染的帕金森病治療

4.2.1 保持原來帕金森病治療用藥，不能隨意刪減 帕金森病容易受到內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定的干擾，如果有感染、離子紊亂、精神情感刺激等發(fā)生，會加重帕金森病自身的癥狀，如震顫、強(qiáng)直以及加重行動困難等。此時保持原來用藥總量十分重要，甚至必要時根據(jù)具體情況增加左旋多巴的用量。

4.2.2 循環(huán)系統(tǒng)的管理 (1)保持充分的液體供給，維持充足血容量，避免帕金森病合并的低血壓造成頭暈、起坐不穩(wěn)等癥狀加重。建議適當(dāng)增加鹽分?jǐn)z入，如果存在明確體位性低血壓，停用降壓藥物。如無心臟及腎臟功能異常，建議每天入液量2 000 mL以上。(2)如患者高血壓一直服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物，立即停用該類藥物，換用鈣離子拮抗劑(CCB)類。

4.2.3 精神情緒的管理 (1)對于合并有癡呆或焦慮抑郁的患者，應(yīng)繼續(xù)服用相關(guān)藥物，并積極心理疏導(dǎo)，癡呆患者出現(xiàn)妄想、幻覺時應(yīng)該以安撫，無傷害情況下盡量順從配合，避免過激的對抗患者，用智慧引導(dǎo)患者趨于安靜；(2)應(yīng)經(jīng)常讓患者在戶外多活動，接觸日光，室內(nèi)除夜間睡眠外，保持光線充足。

4.2.4 保持活動，避免靜止不動 (1)對于輕癥患者，建議經(jīng)常走動，根據(jù)所處環(huán)境量力而行的進(jìn)行康復(fù)活動；(2)老年人可室內(nèi)進(jìn)行強(qiáng)度不大的健身操或戶外活動散步行走，避免過度消耗體力的運(yùn)動活動；(3)臥床患者盡量抬高床頭，勤翻身，或每天有一定時間端坐，可在幫助下進(jìn)行床上肢體活動。

4.2.5 減少進(jìn)一步合并細(xì)菌感染可能性 此項主要針對帕金森病中后期，活動困難者。除了如上述盡量做到多活動之外，吞咽困難者盡早下鼻飼減少誤吸導(dǎo)致肺部感染的風(fēng)險，拒絕胃管者飲食應(yīng)以黏稠糊狀為主。

4.2.6 營養(yǎng)和飲食 服用左旋多巴類藥物的患者，既要遵循服藥時避開蛋白飲食至少1 h，又需要兼顧營養(yǎng)支持，尤其是體弱、帕金森病情分期較重者(Ⅳ～Ⅴ期)。每天服藥的間期，建議定時予高蛋白營養(yǎng)的飲食，如魚、肉、蛋、奶及豆制品等。同時多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果。

5 帕金森病患者如何防控新冠感毒感染的建議

5.1 堅持藥物治療 繼續(xù)服用治療帕金森病藥物，不要隨意改動或刪減藥物。

5.2 防控感染 (1)避免與有疫區(qū)旅行史的人接觸；避免聚會、減少參加公眾人多的場合；居家勤開窗通風(fēng)；外出盡量步行或自駕。(2)在公交地鐵、上下電梯等密閉空間需要佩戴口罩防護(hù)，避免隨意碰觸公共場所的設(shè)施：如門把手、扶梯等，必須碰觸時保持“臟手”概念，不要以“臟手”隨意碰觸臉部、手機(jī)等。要時刻警惕外界可能的污染。保持對手部接觸外物的敏感性。在有消毒機(jī)會時及時手消毒。(3)與人說話盡量保持1 m以上距離。(4)家中常用的洗手液、肥皂、洗衣液等都具備較好的消毒功能，能夠殺滅細(xì)菌病毒，保持良好的個人衛(wèi)生。

5.3 提高抵抗力 (1)堅持補(bǔ)充營養(yǎng)，保持原有的飲食習(xí)慣，既要注意不能大幅度減少進(jìn)食，又要避免暴飲暴食，影響藥物療效。(2)保持規(guī)律作息和良好睡眠環(huán)境。(3)適當(dāng)活動或進(jìn)行量力而行的體育活動，活動中應(yīng)注意家屬看護(hù)，避免跌倒。長期堅持健身鍛煉者，可繼續(xù)在開放的戶外保持規(guī)律運(yùn)動。

5.4 精神情緒的調(diào)整 (1)合并癡呆的患者參見“合并新冠病毒感染帕金森病患者的精神情緒管理”。(2)如患者治療中有抗焦慮抑郁藥物，應(yīng)繼續(xù)堅持服用。(3)保持樂觀心態(tài)，積極查閱翻看正面新聞和信息，回避負(fù)面、驚悚的信息報道、不信謠不傳謠，堅定信念，相信黨的領(lǐng)導(dǎo)和國家政府的力量。

綜上所述，我們梳理了帕金森病患者新冠病毒篩查診治措施，謹(jǐn)希望以此為廣大神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)務(wù)工作者在非常時期提供參考，診治并看護(hù)好罹患和沒有罹患新冠病毒感染的帕金森病患者，盡量避免漏診,將損失降至最低。并提醒就診的帕金森病患者各項注意事項，保持高度的防控意識，以期平穩(wěn)渡過非常時期。

(志謝：本建議悉得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院王濤教授不吝賜教，給予寶貴指導(dǎo)和意見，在此深表感謝。)