黃春梅

中醫(yī)稱乳腺增生為“乳癖”，其病因病機復雜，目前尚無統(tǒng)一定論，多認為沖任不和是其常見病機。沖任理論是用來闡明女性解剖、生理、病理的主要特殊理論?！秼D人良方》說：“婦人病……皆由沖、任勞損而致”。因而“明于沖任之故，則本源洞悉”“醫(yī)不知此，罔探病機”。宋代的《圣濟總錄》指出：“婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，或風邪所客，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或核，痛而有核”。沖脈為氣血之海，上行為乳汁，下行為經(jīng)水。沖任失調(diào)于上，則乳房痰濁凝結(jié)而發(fā)病，失調(diào)于下則經(jīng)水逆亂而失調(diào)。但因沖任不能獨行經(jīng)， 與腎經(jīng)并行，受肝臟調(diào)節(jié)，故調(diào)理沖任治療乳腺增生多以疏肝、益腎為具體治法。然先賢有云：“沖脈隸屬陽明”“陽明主合”，調(diào)節(jié)陽明胃腑的和降功能，也能有效調(diào)理沖脈，對治療乳腺增生有重要的臨床意義。

1 陽明與沖任脈的關(guān)系

1.1 陽明與沖任脈循行的關(guān)系《素問·痿論》中說：“陽明者，五臟六腑之海，主閏宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陽明揔宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈”。闡明了足陽明胃經(jīng)與沖脈的關(guān)系。就經(jīng)絡(luò)而言，沖脈與足陽明經(jīng)在腹部并行同上，“合于宗筋”“會于氣街”；就生理作用而言，《靈樞·逆順肥瘦》中說：“夫沖脈者，五臟六腑之海也，五臟六腑皆稟焉”。陽明與沖脈均為五臟六腑之海，為五臟六腑之所稟，能滲灌溪谷、潤宗筋，作用一致。所不同者，陽明為水谷化生氣血之所，而沖脈為精血蓄藏調(diào)節(jié)之經(jīng)。沖為血海，胃主化源，沖脈之盈虛取決于陽明之盛衰，故張景岳于《婦人規(guī)》中明言：“陽明胃氣為沖脈之本”，唐容川《血證論》中說：“沖脈隸于陽明”“治沖脈獨取陽明”，葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：“凡經(jīng)水之至，必由沖脈而始下，此脈胃經(jīng)所管”。

1.2 陽明氣機升降與沖任脈的關(guān)系《素問·上古天真論》中說: “女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。中醫(yī)學認為，女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等功能主要受腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖調(diào)節(jié)軸的影響，此軸具有消長盈虧的月節(jié)律。而其月節(jié)律的產(chǎn)生依賴整體氣機升降開合的推動?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降”。脾胃為人體氣機升降的樞紐,倘脾胃升降失常，則生殖軸的盈虧調(diào)節(jié)失常，沖任失和。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中說：“陽明胃虛，其氣化不能下行以鎮(zhèn)安沖氣，則沖氣亦易于上干……經(jīng)脈所以上行者，固多因沖氣之上干，實亦下行之路，有所壅塞”。

2 陽明與乳腺增生的關(guān)系

《靈樞·經(jīng)脈》云：“胃足陽明之脈……其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉，下挾臍，入氣沖中”。足陽明經(jīng)從乳房循行而過，故乳房疾病與胃相關(guān)，調(diào)理陽明胃腑和降的機能可治療乳腺疾病。

《瘍科心得集》認為乳癖 “治法不必治胃，但治肝而腫自消矣”。后世諸多醫(yī)家將此做為乳腺增生治療的原則之一。但五臟氣血循環(huán)如環(huán)無端，彼此互相影響。若患者肝氣郁結(jié)，橫克脾土，致胃氣不降，則疏肝健脾，胃氣自和。若患者脾胃升降失調(diào)，致土壅木郁，乳腺氣機不暢，則首當健脾和胃，以疏肝理氣為佐。從肝論治，臨證以疏肝理氣，補肝體、助肝用為基本法則，在此基礎(chǔ)上根據(jù)兼證的不同分別輔以健脾化痰，祛瘀散結(jié)等法。從脾胃論治，則要立足“木能疏土，土能載木”，立法“培土載木”，以達健脾化痰，舒肝達肝之效[1]。二者病因不同、病機有異,治則、治法及用藥自當有別。

3 香砂六君子湯能調(diào)節(jié)陽明胃腑和降機能

香砂六君子湯出自《太平惠民和劑局方》[2]，由木香、砂仁、陳皮、法半夏、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草8味藥組成，主要用于治療脾胃氣虛、痰阻氣滯引起的病癥，具有和胃暢中、健脾化濕之功，可使脾胃升降有序，腸道傳化有力。

本方現(xiàn)代廣泛應(yīng)用于胃腸道疾病的治療，并能緩解鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥等導致的腹脹、便秘等消化道功能障礙等癥狀。目前，有關(guān)本方的作用機制研究表明，主要與保護胃黏膜、促進胃排空、調(diào)節(jié)胃腸動力等有關(guān)[3]。

筆者臨床中以香砂六君子湯加減，治療部分乳腺增生患者，取得了較好的效果。

4 典型驗案

4.1 健脾和胃 化痰散結(jié)唐某某，女，43歲。初診時間：2015年8月2日。主訴：經(jīng)后乳房疼痛半個月?，F(xiàn)病史：患者素患乳腺增生，此次經(jīng)后乳房疼痛不減反重半個月，痛如針刺，致夜間醒眠。月經(jīng)15～26 d一行，歷4天，量中，色紅，夾血塊，末次月經(jīng)：7月20日，素經(jīng)行腰痛、腹痛?？滔拢喝榉刻弁吹冒礈p輕，晚餐納差，大便調(diào)。舌淡苔白略厚，脈沉細弱。今日彩超提示：雙乳腺增生。孕4產(chǎn)1，避孕套避孕。否認重大疾病及慢性病史，否認外傷史；否認藥物及食物過敏。診斷為乳腺增生；辨證為脾虛胃弱、痰瘀互阻；治以健脾和胃、化痰散結(jié),佐以祛瘀,予香砂六君子湯加味。方藥：木香10 g，砂仁(后下)5 g，法半夏10 g，陳皮10 g,黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g,制沒藥5 g，蜂房4 g，浙貝母10 g，生牡蠣(先煎)30 g。7劑，水煎服，日2次。2015年8月9日二診：乳房疼痛明顯減輕，納增。口苦，欲飲水，睡眠欠安，易醒，膽小易驚，舌淡紅苔黃厚膩，脈沉細。上方去制沒藥、蜂房、浙貝母、生牡蠣，加黃芩10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，遠志6 g。7劑，水煎服，日2次。2015年8月16日三診：患者乳痛已無，末次月經(jīng)8月15日，經(jīng)前乳房脹痛亦未發(fā)作，口苦，舌淡黯苔薄白，脈沉細。守上方7劑以鞏固療效。2016年3月份隨診，經(jīng)后乳房疼痛未再發(fā)作。

4.2 健脾和胃 化痰祛瘀吳某某，女，41 歲。初診時間：2018年4月4日。主訴： 經(jīng)前乳房脹痛10余年，加重3個月?，F(xiàn)病史：患者素患乳腺增生，近10余年經(jīng)前乳房脹痛1周左右，近3個月經(jīng)前乳房脹痛半個月。外院彩超提示乳腺增生、乳腺小結(jié)節(jié)。月經(jīng)25 d一行，歷7天，量中，色紅，夾血塊，痛經(jīng)(-)，末次月經(jīng)4月1日?？滔拢喝榉棵浲?，輕微胃脘不適，大便調(diào)暢，睡眠尚安，白天困倦，手足涼，舌淡胖苔薄白，脈沉細，左關(guān)弱。左上肢外傷后鋼板固定6年。體態(tài)偏瘦，腹平，彈力欠佳，臍左下及右下腹壓痛。孕4產(chǎn)1，避孕環(huán)避孕。否認心臟病、高血壓病、糖尿病史，否認慢性肝病、腎病史，否認手術(shù)及輸血史，否認藥物過敏史。診斷為乳腺增生；辨證為脾虛氣滯、胃失和降、痰瘀阻滯；治以健脾和胃，化痰祛瘀，以香砂六君子丸合當歸芍藥散加味治療。方藥：廣木香6 g，砂仁(后下)3 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，姜半夏9 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，當歸10 g，白芍20 g，川芎10 g，炒蒼術(shù)10 g，澤瀉6 g，鹿角霜10 g。14劑，水煎口服，每日2次。2018年4月18日二診：藥后乳房已不脹，無胃脘不適，大便2日未行，舌淡紅苔薄白，脈沉細弱。上方白芍加為30 g，續(xù)服14劑。2018年5月3日三診：末次月經(jīng)：4月26日，經(jīng)前乳房脹未作。飲食不慎則胃脘不適，大便日一行，舌淡紅苔薄白，脈沉細弱。繼以上方7劑水煎服。2019年5月隨訪患者經(jīng)前乳房脹痛未見發(fā)作。

4.3 健脾和胃 化痰理氣皋某某，女， 32歲，初診時間：2018年6月1日。主訴： 經(jīng)前乳房脹加重3個月?，F(xiàn)病史：患者素經(jīng)前乳房脹1周，近3個月經(jīng)前乳房脹2周。近一個月上腹部痞悶，欲噯氣不得，自覺腹圍逐漸增大。月經(jīng)30 d一行，歷7天，量中，色紅，夾血塊，經(jīng)行左下腹疼痛，末次月經(jīng)：5月23日，刻下：胃脘不適則咳嗽，大便4日未行，納可，睡眠調(diào)暢，口和，舌尖紅苔白膩，脈沉細弦弱。今日生化檢查無異常，B超提示：乳腺增生。孕2產(chǎn)1，避孕套避孕。否認心臟病、高血壓病、糖尿病史，否認慢性肝病、腎病史，否認手術(shù)及輸血史，否認藥物過敏史。 診斷為乳腺增生；辨證為脾虛氣滯、胃失和降、痰瘀阻滯；治以健脾和胃，化痰理氣，以香砂六君子湯加味治療。方藥：廣木香6 g，砂仁(后下)3 g，黨參10 g，生白術(shù)30 g，茯苓10 g，枳實10 g，炙甘草6 g，姜半夏9 g，陳皮10 g，炮姜10 g，生檳榔10 g，蒲公英10 g。14劑，水煎口服，每日2次。2018年6月24日二診：末次月經(jīng)：6月22日，經(jīng)前輕微乳房脹?？滔拢猴嬎釀t胃痛，仍咳嗽，平臥明顯，手足發(fā)脹，經(jīng)前明顯，亦平臥減輕，自覺胸部瘙癢，大便調(diào)暢，舌淡紅苔薄白，脈弦滑左弱。上方去蒲公英，加生黃芪20 g，鉤藤(后下)10 g，薄荷(后下)10 g，續(xù)服7劑。2019年5月患者因月經(jīng)不調(diào)復診，訴乳房脹痛未再發(fā)作。

5 討論

乳腺增生是既非炎癥也非腫瘤的乳腺組織良性增生性疾病，好發(fā)于25 ～ 45 歲的中青年婦女，其發(fā)病率占乳房疾病的75%，是臨床上最常見的乳房疾病[4]。乳腺增生可導致癌變，其中囊性增生癌變率可達10%，小葉增生癌變率1%～3%[5]。研究表明，早期正確施治乳腺增生癥對預(yù)防乳腺癌的發(fā)病起到積極作用[6]。目前臨床上，多采用三苯氧胺、他莫昔芬等藥物治療乳腺增生，但由于復發(fā)及長期服藥等特點，會產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，從而增加患者的治療抵觸情緒，使其療效降低[7]。故研究中醫(yī)藥治療乳腺增生具有重要臨床意義。

因乳房為肝經(jīng)所過，且女子有余于氣，不足于血，大部分患者乳房脹痛發(fā)生在月經(jīng)前，故乳腺增生多以疏肝益腎為主要治法。但女性乳腺的發(fā)育、乳房腫痛癥狀的出現(xiàn)和消退、乳房泌乳情況均伴隨于經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)前后，故乳腺疾病與沖任脈的氣血盛衰及天癸節(jié)律變化密切相關(guān)。而“沖脈隸屬陽明”，陽明為多氣多血之官，足陽明胃為倉廩之官，主腑，以下行為順，其功能正常則氣血生化有源，沖任脈得以正常充盈、疏泄，乳腺無疾。若胃虛脾弱，則沖任氣血無濟，且土壅木郁，肝臟疏泄不利，易出現(xiàn)乳腺疾病。歷代醫(yī)家對乳癖(乳腺增生癥)與陽明胃腑相關(guān)的認識也可見于文獻?！吨T病源候論》云：“三焦痞隔，則腸胃不能宣行……更遇寒氣，積聚而成癖”。后世也有“總由形寒飲冷，加以氣郁痰飲，流入胃絡(luò)，積聚不散所致”[8]的論述，都說明了食飲無度，貪于冷飲，以致脾胃受損，運化樞機失利，氣化失司，水濕聚而為痰，痰氣相搏，留滯于胃絡(luò)，日久則結(jié)聚成塊而致本病。

香砂六君子湯方中人參致沖和之氣，白術(shù)培補中宮，茯苓清化治節(jié)，甘草調(diào)和五臟，陳皮燮理逆氣，半夏和降胃氣，加木香以通行三焦，砂仁以醒運脾土，諸藥合用，共成和胃健脾調(diào)中之劑，能調(diào)節(jié)胃腸功能，緩解胃脘痞滿、悶脹不舒、噯氣不爽等癥狀。香砂六君子湯健脾理氣、化痰和胃，其治療乳腺疾病有以下特點：①乳房脹痛，得按脹痛可略減。若乳房脹痛不得觸碰者,不能以本方加減治療。②多伴有食欲欠佳，食后胃脘痞悶等胃虛脾弱的表現(xiàn)。③脈多沉細無力，尤以關(guān)脈沉細明顯，與柴胡劑弦脈不同。④病情往往更重，兩乳脹滿時間更長，不一定和月經(jīng)周期有明顯相關(guān)性，往往有勞累后加重的特點[9]。-