徐毅超，杜 青

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(中國(guó)上海 200092)

特發(fā)性脊柱側(cè)凸(idiopathic scoliosis，IS)最初是由Kleinberg[1]在1922年提出的，它是一種脊柱、胸腔和軀干的形態(tài)及姿勢(shì)畸形，其發(fā)生、發(fā)展與兒童期的生長(zhǎng)發(fā)育中多種因素有關(guān)，但目前仍無法確定由何種特定疾病所導(dǎo)致[2]。IS發(fā)病率在2%～5%[3-10]，發(fā)病率與研究方法、地區(qū)及人種均有很大關(guān)系，比如在中國(guó)崇明島地區(qū)的發(fā)病率為2.52%[11]。IS會(huì)導(dǎo)致呼吸功能障礙、脊柱疼痛、姿勢(shì)異常等[2]，不僅使個(gè)體生理功能受損，還影響日常生活和學(xué)習(xí)功能，故IS已成為非常嚴(yán)重的青春期發(fā)育兒童青少年公共衛(wèi)生問題。IS自提出至今，國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷對(duì)其病因?qū)W進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)IS患者基因[12-13]、雌激素[14]、褪黑素[15]、腸道菌群[16]等均有一定程度的異常，但仍無法證實(shí)與IS的發(fā)病有關(guān)。本文回顧IS與關(guān)節(jié)松弛的相關(guān)性研究的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)IS人群中關(guān)節(jié)松弛的發(fā)病率較高，為進(jìn)一步研究IS的病因?qū)W提供理論依據(jù)，以指導(dǎo)臨床預(yù)防及改善IS。

1 關(guān)節(jié)松弛

關(guān)節(jié)松弛，即關(guān)節(jié)過度活動(dòng)(general joint hypermobility, GJH)或關(guān)節(jié)過度活動(dòng)綜合征(joint hypermobility syndrome, JHS)，是指在排除了系統(tǒng)性疾病后，各大小關(guān)節(jié)的活動(dòng)度超出了正常范圍，且與年齡、性別、種族無關(guān)[17-18]。GJH或JHS的發(fā)生機(jī)制尚不明確，他們的區(qū)別在于JHS是有其他癥狀的關(guān)節(jié)松弛[19]；而GJH是沒有癥狀的關(guān)節(jié)松弛，只是一種生理特征[19-20]。關(guān)節(jié)松弛同時(shí)也是良性關(guān)節(jié)過度活動(dòng)綜合征(benign joint hypermobility syndrome, BJHS)和一些嚴(yán)重的遺傳性結(jié)締組織疾病，如埃-當(dāng)綜合征(Ehlers-Danlos syndrome, EDS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[21-24]。

2 關(guān)節(jié)松弛的評(píng)估

Beighton量表是目前臨床上評(píng)估關(guān)節(jié)松弛最常用的方法[19,25-28]，量表共有9個(gè)分值，評(píng)估項(xiàng)目包括：① 第5指掌指關(guān)節(jié)背伸達(dá)90°；② 腕關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，拇指外展達(dá)到前臂前側(cè)；③ 肘關(guān)節(jié)過伸大于10°；④ 膝關(guān)節(jié)過伸大于10°；⑤ 彎腰站立，能夠?qū)㈦p手掌平放在地上。以上①～④雙側(cè)關(guān)節(jié)各得1分，一般來說，總分4分以上則考慮存在關(guān)節(jié)松弛[25]。

Hakim & Graham問卷，也稱為5部問卷(five-part questionnaire, 5-PQ)，是基于開發(fā)1個(gè)簡(jiǎn)單有效評(píng)價(jià)JHS的自評(píng)問卷而于2003年被提出，在10個(gè)問題中最終篩選了其中5個(gè)問題，分別是：① 你現(xiàn)在(或曾經(jīng))能否在不彎曲膝關(guān)節(jié)的情況下將手平放在地上；② 你現(xiàn)在(或曾經(jīng))能否彎曲你的拇指觸摸到前臂；③ 在你的兒童期，你是否會(huì)在和朋友玩耍時(shí)表演扭曲你的身體成奇怪的形體或者表演劈叉嗎；④ 在你兒童或青少年期，你的肩關(guān)節(jié)或髕骨是否脫臼過1次以上嗎；⑤ 你是否認(rèn)為你是“雙關(guān)節(jié)”的[29]。以上任何2個(gè)問題有肯定回答者，則評(píng)價(jià)為關(guān)節(jié)松弛。Hakim & Graham問卷在國(guó)際上已經(jīng)通過信效度檢測(cè)[30-31]，且得到廣泛應(yīng)用[32-35]，具有良好的敏感性和特異性[29]。

與Beighton量表相比，Hakim & Graham問卷同樣具有簡(jiǎn)單有效的特點(diǎn)，且為自評(píng)量表；在臨床使用時(shí)，目前已有較多的學(xué)者同時(shí)使用兩者或單獨(dú)使用后者評(píng)價(jià)JHS[33-35]。國(guó)內(nèi)對(duì)于關(guān)節(jié)松弛的研究仍較為缺乏，關(guān)節(jié)松弛的評(píng)估方法目前尚未在國(guó)內(nèi)的兒童或青少年中廣泛開展。雖然Beighton量表已在國(guó)際上得到了廣泛的應(yīng)用，但在國(guó)內(nèi)的研究中，尚沒有對(duì)其有標(biāo)準(zhǔn)化的引入及相應(yīng)的信效度研究。因此，國(guó)內(nèi)對(duì)于關(guān)節(jié)松弛的流行病學(xué)研究及相關(guān)評(píng)估方法的標(biāo)準(zhǔn)化，仍需進(jìn)一步開展。

其他評(píng)估方法，例如Carter評(píng)估法[36]、Bulbena量表[37]、Marshall征[38]等，相較Beighton量表均有明顯的缺陷，故在提出后均未得到廣泛應(yīng)用。

3 IS與關(guān)節(jié)松弛

3.1 IS人群中關(guān)節(jié)松弛發(fā)病率顯著增高

研究者們發(fā)現(xiàn)，與不參與體操運(yùn)動(dòng)兒童相比，參與體操運(yùn)動(dòng)兒童IS的發(fā)病率更高[35]，甚至達(dá)到了10倍[36]。參與體操運(yùn)動(dòng)兒童具有更高的關(guān)節(jié)松弛發(fā)病率[39-40]，也正是因?yàn)殛P(guān)節(jié)松弛的身體特征，才使他們?cè)隗w操運(yùn)動(dòng)中更得心應(yīng)手，這也間接證明了關(guān)節(jié)松弛與IS發(fā)病率間的正相關(guān)關(guān)系。

Czaprowski等對(duì)IS與關(guān)節(jié)松弛進(jìn)行了深入的研究，發(fā)現(xiàn)在IS組中關(guān)節(jié)松弛的發(fā)病率分別為51.4%[33]及23.2%[41]。在Haller等[42]的研究中，關(guān)節(jié)松弛發(fā)病率為24.7%；在樣本量相對(duì)較大的兩項(xiàng)研究[41-42]中，關(guān)節(jié)松弛的發(fā)病率為23.2%與24.7%，這可能更為接近實(shí)際情況。而在健康對(duì)照中，關(guān)節(jié)松弛的發(fā)病率為13.4%～19.0%[33,41]，顯然，IS人群的關(guān)節(jié)松弛發(fā)病率更高。

但這些研究仍然具有很大的局限性，包括樣本量較低[33]，僅針對(duì)白人兒童[33,41-42]及女性患兒[41-42]等，目前缺乏其他人口學(xué)的研究數(shù)據(jù)，尤其是中國(guó)地區(qū)。因此，有必要在其他地區(qū)、人種、性別的兒童中開展大樣本的類似研究，進(jìn)一步證實(shí)IS與關(guān)節(jié)松弛的關(guān)系。同樣地，關(guān)節(jié)松弛在人群中的發(fā)病率需要進(jìn)一步的大樣本流行病學(xué)調(diào)查研究來驗(yàn)證。

3.2 IS人群中關(guān)節(jié)松弛嚴(yán)重程度隨年齡增長(zhǎng)而減輕

Czaprowski等[33,41]發(fā)現(xiàn)，IS人群中關(guān)節(jié)松弛發(fā)病率與年齡無關(guān)，但Beighton量表的得分是隨年齡的增長(zhǎng)而降低的，故可能提示，雖然IS人群中關(guān)節(jié)松弛的發(fā)生與年齡無關(guān)，但會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而減輕。Haller等[42]的研究證實(shí)了這一點(diǎn)，且支持Beighton量表得分與年齡呈輕微負(fù)相關(guān)。這項(xiàng)結(jié)果暗示，兒童在生長(zhǎng)期隨著年齡的增長(zhǎng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度會(huì)逐漸降低。此外，在學(xué)齡前期及幼兒期的兒童人群中，有學(xué)者[21]建議將Beighton量表得分5分或6分以上作為關(guān)節(jié)松弛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這或許意味著在生長(zhǎng)期的兒童中，關(guān)節(jié)活動(dòng)度越大，將來發(fā)生脊柱側(cè)凸的風(fēng)險(xiǎn)則越大，故IS人群中，直到青少年期仍具有較高的關(guān)節(jié)松弛率。正常人群中，因生長(zhǎng)期兒童關(guān)節(jié)活動(dòng)度相對(duì)較低，隨著年齡增長(zhǎng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度雖然同樣有所降低，但在青少年期則較IS人群關(guān)節(jié)松弛率更低，暗示在兒童早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度較低的人群到青少年期發(fā)生IS的風(fēng)險(xiǎn)更低。當(dāng)然，這需要更進(jìn)一步的前瞻性研究來證實(shí)，在此基礎(chǔ)上，早期在生長(zhǎng)期兒童中開展關(guān)節(jié)松弛的篩查，對(duì)Beighton量表得分較高的兒童進(jìn)行隨訪干預(yù)，能夠在降低IS發(fā)病率中起到積極的作用。

3.3 關(guān)節(jié)松弛在IS疾病進(jìn)展中的作用

Haller等[42]發(fā)現(xiàn)，Beighton量表得分與IS的疾病發(fā)展，即Cobb角進(jìn)展和手術(shù)結(jié)局呈負(fù)相關(guān)，尤其是得分為0的人群具有雙倍的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)接受手術(shù)治療。作者認(rèn)為，這是因?yàn)槟軌蜃龅健皬澭玖?，并將雙手掌平放在地上”這一條的女性，具有良好的脊柱適應(yīng)性，從而防止了脊柱進(jìn)一步的畸形，降低了手術(shù)結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，延緩了Cobb角度的進(jìn)展。但是，研究中Beighton量表得分大于7分的病例(即8分及9分)，Cobb角的度數(shù)顯著增高，與前述不符，作者認(rèn)為這可能與該研究Beighton量表得分大于7分者樣本量偏少(均小于10例)有關(guān)。然而，已經(jīng)證實(shí)IS患者具有較快的骨骼生長(zhǎng)速度[43-44]及體格生長(zhǎng)速度[45]，過高的Cobb角度同時(shí)也會(huì)縮短脊柱的整體長(zhǎng)度[42]，因此，可能是過高的身高或縮短的脊柱限制了“彎腰站立，并將雙手掌平放在地上”，而不是達(dá)不到足夠的脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)度。因此，Beighton量表對(duì)于脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定可能仍需進(jìn)一步完善。此外，關(guān)節(jié)松弛嚴(yán)重程度，即Beighton量表得分，與Cobb角進(jìn)展及IS的手術(shù)結(jié)局之間的相關(guān)性仍無法得到廣泛的認(rèn)可，在Haller等[42]的研究基礎(chǔ)上，優(yōu)化研究設(shè)計(jì)，完善樣本量分布，證實(shí)關(guān)節(jié)松弛與IS疾病進(jìn)展之間的關(guān)系，對(duì)于臨床延緩IS畸形進(jìn)展具有積極推動(dòng)作用。

3.4 關(guān)節(jié)松弛在IS鑒別診斷中的應(yīng)用

脊柱側(cè)凸是一類結(jié)締組織遺傳疾病的臨床表現(xiàn)之一，這類結(jié)締組織疾病包括了EDS、馬方綜合征(Marfan syndrome, MFS)等，由于全身關(guān)節(jié)軟組織的結(jié)構(gòu)及功能受到影響，它們的臨床表現(xiàn)同時(shí)也包括了關(guān)節(jié)松弛[21-24]，且通常在Beighton量表中得分較高[25]。此外，相關(guān)研究也證實(shí)，IS同樣具有細(xì)胞周圍基質(zhì)、膠原蛋白、纖維素等相關(guān)基因的變異[46-47]，但幾乎不會(huì)發(fā)生全身性綜合征[48]。因此，IS的診斷有必要進(jìn)行結(jié)締組織遺傳疾病的排除。在脊柱側(cè)凸的診療中，應(yīng)用Beighton量表作為篩查工具，若得分較高，則有較高風(fēng)險(xiǎn)患有結(jié)締組織遺傳疾病，需進(jìn)一步完善分子生物學(xué)診斷[38]，以提高IS診斷的準(zhǔn)確性，有益于脊柱側(cè)凸治療方案的制訂。

4 小結(jié)

綜上所述，IS與關(guān)節(jié)松弛存在顯著相關(guān)性，但僅在歐美地區(qū)有相關(guān)研究支持，在國(guó)內(nèi)或是其他地區(qū)兒童中，尚缺乏相關(guān)研究支持IS與關(guān)節(jié)松弛的關(guān)系。應(yīng)在IS患兒的臨床診療中評(píng)估關(guān)節(jié)松弛，鑒別結(jié)締組織遺傳疾病，預(yù)防IS的進(jìn)一步發(fā)展。并且，值得進(jìn)行相關(guān)的前瞻性研究探討兒童期存在關(guān)節(jié)松弛與青少年期發(fā)生脊柱側(cè)凸的關(guān)聯(lián)，以早期發(fā)現(xiàn)與干預(yù)IS。在此基礎(chǔ)上，在學(xué)齡前期或?qū)W齡期兒童中開展關(guān)節(jié)松弛篩查，鼓勵(lì)關(guān)節(jié)松弛兒童參與合適的體育運(yùn)動(dòng)，改善核心癥狀，預(yù)防IS的發(fā)生和發(fā)展，降低IS致殘率及功能障礙程度，對(duì)于脊柱側(cè)凸的疾病預(yù)后具有積極的作用。