程 坤

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”，目前糖尿病不再是局限于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“消渴病” “三多一少” (多飲、多食、多尿、身體消瘦等)的經(jīng)典病癥，在血糖監(jiān)控良好的狀態(tài)下，在臨床實踐中出現(xiàn)了癥狀不典型、甚或無癥可辨的現(xiàn)象。冠心病屬中醫(yī)“胸痹”范疇。消渴和胸痹可單獨各自為病，亦可同時致病，即消渴并發(fā)胸痹。消渴日久，臟腑虛損，正氣不足，變證百出。消渴變證之一可為胸痹。在《諸病源候論》中就有關(guān)于消渴并胸痹的描述: “消渴重，心中痛”?！秱s病論》中“消渴，氣上撞心，心中痛熱”及《丹溪心法》中“熱氣上騰，心虛受之，心火散漫，不能收斂，胸中煩躁……病屬上焦”均描述了消渴、胸痹可常同時發(fā)病。

目前各醫(yī)家臨癥時對消渴胸痹共病多從“氣陰兩虛”“血瘀”角度著手。駱主任從醫(yī)30余載，臨證經(jīng)驗頗豐，認為消渴胸痹的病機：因“虛”(脾虛)、因“痰”、因“瘀”，除了虛、瘀，中間環(huán)節(jié)“痰”是導(dǎo)致疾病進展的轉(zhuǎn)折點，“痰”先于“瘀”產(chǎn)生?！捌樯抵础?，駱主任本著治病求本，乃顧護脾胃后天之本，虛、痰、瘀的病理狀態(tài)皆由脾胃功能失常產(chǎn)生，故而對于消渴并胸痹瘀未成者治標祛痰，兼顧治本虛扶脾氣，使瘀無生成之源頭；瘀已成者兼顧祛瘀之法。

1 因虛

脾主運化，胃主受納，脾升胃降，共同承擔著水谷精微的運化、吸收和輸布等功能?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》云:“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰?！逼⑽笓p傷, 一方面使氣血津液生化乏源，中氣衰弱則心氣亦因之不足，“不榮則痛”。另一方面，脾失運化，痰濁內(nèi)生，耗氣傷津，氣陰虧虛，形成消渴；而痰濕繼續(xù)上犯，阻痹胸陽，閉塞心脈則胸痹疼痛，“不通則痛”。故脾虛乃是消渴并胸痹發(fā)病的根源。中醫(yī)的水谷精微等同于人體必需的糖、蛋白質(zhì)、脂肪等。脾虛運化水谷精微失職，即引起糖脂代謝紊亂，乃是消渴并胸痹的病理基礎(chǔ)的起因。

2 因痰

中醫(yī)學(xué)中的“痰濕”病機與西醫(yī)學(xué)中的“炎癥”“血脂”的形成類似，脾虛失運形成了痰濕的病理體質(zhì)。《景岳全書》云：“夫人之多痰，悉由中虛而然”“然則痰之與病，病由痰乎？ 痰由病乎？ ”古代醫(yī)家提出的“肥人多痰”“百病多由痰作祟”；及《丹溪心法》說：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，均闡述了痰濕的特性，可因病生痰，也可因痰致病，痰濕既是疾病的病理產(chǎn)物，也是引發(fā)新病的致病因素。《素問·奇病論》言：“此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《素問·通評虛實論》言：“消癉……肥貴人，則高粱之疾也?！闭f明痰濕是造成消渴的最初病理產(chǎn)物。《靈樞·本臟》言：“心脆，則善病消癉”“脾脆，則善病消癉易傷”。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》[1]云：“二陽者，足陽明胃也。胃中熱盛，津液枯涸，水谷即消，謂之曰消?！闭f明消渴與心、脾、胃的功能失常相關(guān)。程丑夫[2]認為痰在動脈粥樣斑塊發(fā)生、形成與演變中處于核心地位，主張化痰為主，或兼以活血，或兼以調(diào)氣，或兼以清熱，或兼以溫寒，或兼以補益。動脈粥樣硬化斑塊可類比中醫(yī)的“痰”邪，痰伏脈道，既可蘊而化熱，又會妨礙氣機，血行不暢，滯而為瘀。消渴并胸痹之病，正虛為本，邪實為標。正虛責之于脾氣胃津虧虛，邪實責之于濕邪痰濁。瘀血本不自生, 乃因于正虛邪犯, 然后成瘀，瘀成而胸痹生。故痰濕是消渴并胸痹的關(guān)鍵致病因素。

肖艷皎等[3]認為脾是影響血脂正常代謝的關(guān)鍵。有研究表明[4]在糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防中，要關(guān)注血脂的調(diào)節(jié)。吳自強等[5]研究指出TC、LDL-C等在2型糖尿病合并冠心病的發(fā)展中可作為較為敏感的指標，可作為2型糖尿病并發(fā)冠心病發(fā)病風(fēng)險的預(yù)測。糖脂代謝紊亂最終導(dǎo)致心腦血管事件[6]，大量炎癥因子釋放誘導(dǎo)的內(nèi)皮細胞功能受損、血黏度增加，最終導(dǎo)致動脈硬化斑塊形成。何雁等[7]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并冠心病組中以軟斑最多見，軟斑內(nèi)新生血管豐富，容易破裂，斑塊的穩(wěn)定性差，容易導(dǎo)致急性心血管事件的發(fā)生。故糖尿病并發(fā)冠心病不同于單純冠心病，無痛性心梗更易漏診。

3 因瘀

久病入絡(luò)，“瘀”是“痰”的終極形態(tài)，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血凝泣，凝則脈不通”，《素問·脈要精微論》亦云：“澀則心痛”，《癥因脈治·胸痛論》言：“血積于內(nèi)，而悶悶胸痛矣”，以上均指出了瘀血痹阻心脈導(dǎo)致胸痹心痛。消渴病也不例外，消渴日久，氣虛無力行血，陰津虧虛，血脈不充，終致血脈運行不暢而瘀血內(nèi)生，痹阻心脈，則發(fā)胸痹，痹阻心脈之外的血脈，而發(fā)中風(fēng)、下肢痹病等消渴變證，即糖尿病大血管病變。

4 化痰治標兼顧扶脾是治則關(guān)鍵

以上則說明消渴并胸痹乃是“因虛”“因痰”“因瘀”形成。治療消渴并胸痹，活血化瘀固然重要，但更重要的是治病求本，防微杜漸。治瘀血形成之因，則應(yīng)祛痰，治“痰”形成之因，則要調(diào)理脾胃，故消渴并胸痹治則應(yīng)以化痰健脾為主，兼化瘀，并隨臨癥靈活化裁。駱主任臨癥針對“脾虛”，常用六君子湯加減，不用人參，常用太子參，取其溫和補益脾氣，以免補氣太過煉津成痰化火，常選健脾同時化痰或燥濕的藥物，如蒼術(shù)，白術(shù)，茯苓等。對于“痰”而常用化痰之品，常用性溫藥物，取其“痰飲當以溫藥和之”之意，常用黃連溫膽湯化裁，黃連、半夏、瓜蔞、黃連、黃柏，佐以調(diào)暢氣機，藥物如陳皮、炒枳殼、郁金等，選用郁金，可針對臨癥痰郁導(dǎo)致肝失疏泄者；對于痰熱明顯者，常用竹茹，麥冬、五味子。針對化瘀，常加用丹參、丹皮、紅花、赤芍等活血涼血之品。

5 典型病案

楊某，男性，74歲。冠心病、糖尿病多年。2016年7月14號初診：訴胸悶10余年，有如壓石，心悸，后背脹，夜寐不安，口干欲飲，口中黏膩，納可寐差，小便多，大便尚可，量少，訴甘油三酯、低密度脂蛋白偏高，血糖控制欠佳，舌紫暗苔根部膩，脈細滑。心電圖：竇性心律，房性早搏，部分導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置。擬以化痰、健脾為主，兼活血化瘀。處方7劑：黃連5 g，麩炒蒼術(shù)15 g，生薏仁30 g，黃柏10 g，全瓜蔞20 g，郁金10 g，炒枳殼15 g，石斛10 g，法半夏15 g，茯神20 g，甘草6 g，丹參15 g，酸棗仁15 g。

二診：服藥后胸悶顯減，現(xiàn)覺心慌，心跳加速，背稍脹，納可，口干好轉(zhuǎn)，舌暗紅，苔膩減輕，夜寐好轉(zhuǎn)，脈弦細澀。處方7付：黃連5 g，麩炒蒼術(shù)15 g，生薏仁30 g，丹參15 g，檀香10 g，枳殼15 g，茯神20 g，陳皮10 g，柏子仁10 g，炙甘草5 g。

三診：服藥后胸悶心慌有所減輕，口中黏膩減輕，納可，夜寐好轉(zhuǎn)，監(jiān)測血糖空腹和餐后2 h水平較前有所下降，抽血復(fù)查甘油三酯膽固醇水平下降；低密度脂蛋白水平較前略有下降。舌淡有紫氣苔薄白，脈弦。前方繼進7付。

按：本例患者乃消渴并胸痹，遣方旨在化痰、健脾兼祛瘀。一診方中黃連健脾利中焦?jié)駸?，使痰濕無以留滯血脈，瀉火解毒之功使痰濕免于內(nèi)熱煎灼成毒瘀。蒼術(shù)、薏苡仁、瓜蔞、半夏，輔助健脾燥濕化痰。枳實、郁金調(diào)暢氣機，黃柏利小便，除下焦?jié)駸?，使?jié)駸釓男”愣?，丹參活血化瘀，酸棗仁、茯神安神，全方著眼于清熱燥濕化痰治標，健脾治本，脾健則清升濁降，痰濁自化，清燥則瘀熱自消，中焦之氣化生精微正常，不溢不余(溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿)，血脈運行通暢，達到預(yù)防子(脾)病及母(心)之功。二診、三診主方不變，針對次兼癥化裁，柏子仁入心經(jīng)，故加柏子仁養(yǎng)心定悸。整體思路圍繞“痰”“虛”“瘀”，共奏化痰為主，兼顧化瘀，不忘顧護脾胃，達到標本兼治之效。是乃脾氣和，痰無生成之源，瘀自化之。

6 結(jié)語

痰濕貫穿于消渴并胸痹的病機演變過程，故以此為切入點，臨癥中往往取得良效。糾正痰濕病理體質(zhì)，以延緩或阻止消渴及其消渴辨證，以達到治病求本，未病先防，既病防變的目的。