劉卜瑞 彭 夢 薛寒梅 任曉芳

二尖瓣脫垂是指心臟收縮期二尖瓣瓣葉脫入左房，伴或不伴二尖瓣關(guān)閉不全或返流，繼而引發(fā)心臟血流動力學(xué)改變的一種疾病[1]，世界范圍內(nèi)人群發(fā)病率為2%～3%[2]。目前二尖瓣成形術(shù)已成為二尖瓣關(guān)閉不全的首選治療方法[3]。但是因其技術(shù)難度較大，手術(shù)費用昂貴，對于未能順利進行手術(shù)治療者的生命構(gòu)成較大危險。任曉芳主任醫(yī)師跟隨全國名老中醫(yī)藥專家楊震教授學(xué)習(xí)20余年，繼承并研究相火氣機理論，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為治療二尖瓣脫垂可從氣機角度出發(fā)，通過調(diào)節(jié)心脾功能，補益心脾之氣而改善患者臨床癥狀，并且運用調(diào)中益氣湯加減方治療此病，療效可觀，現(xiàn)將其病案及治療思路分享如下。

1 病案介紹

患者陳某，女，54歲，農(nóng)民。2019年5月18日初診，主訴：持續(xù)性氣短半月余?，F(xiàn)病史：患者半月前因過度勞累出現(xiàn)氣短，呈持續(xù)性，稍作活動后則氣短難續(xù)，不能平臥，伴胸悶、心慌。10 d前于某大型三甲醫(yī)院就診，查心臟彩超示：二尖瓣前瓣脫垂伴關(guān)閉不全(多考慮小腱索斷裂所致)；全心大，以左房左室為著；彩色血流示：二尖瓣下血流速度加快，瓣上大量返流。診斷為“二尖瓣脫垂”，建議行“二尖瓣成形術(shù)”?；颊咭蚱滟M用昂貴且懼怕術(shù)中風(fēng)險，為求進一步治療，于我院門診求診，現(xiàn)癥見：持續(xù)性氣短，稍作活動后則氣短難續(xù)，不能平臥，面色晦暗，伴胸悶、心慌。無頭暈、頭痛，無乏力、多汗，無口干口苦，四肢無明顯不適等。納食可，夜休差，甚則徹夜難眠，二便調(diào)。舌質(zhì)紅苔白膩，脈弦細(xì)澀。既往史：既往體健。診斷：中醫(yī)診斷：心悸，氣虛血瘀證；西醫(yī)診斷：二尖瓣脫垂。治法：調(diào)中益氣，活血化瘀，寧心安神。方藥：調(diào)中益氣湯合桂枝茯苓丸加減：黃芪24 g，黨參12 g，炒蒼術(shù)12 g，陳皮12 g，木香6 g，升麻6 g，北柴胡6 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，赤芍12 g，牡丹皮15 g，生牡蠣(先煎)30 g，合歡皮15 g，琥珀(沖服)3 g，服用7劑。用法：每日1劑，每劑400 ml，分2次溫服。

2019年6月19日復(fù)診：患者自覺氣短較前改善，仍不能平臥，輕微胸悶、心慌，納食可，眠差，二便調(diào)。調(diào)整方藥為：調(diào)中益氣湯合桂枝茯苓丸加紫菀、紫蘇子、澤蘭等，服用14劑，用法同上。

2019年7月16日三診：患者自覺氣短、胸悶、心慌有所緩解，可平臥，面色稍有改善，精神欠佳，納食可，夜休2～3 h，二便調(diào)。繼遵循上法用上方加酸棗仁湯，服用14劑，用法同上。

2019年8月3日四診：患者自覺氣短、胸悶、心慌感基本消失，面色改善明顯，納食可，夜休4～6 h，二便調(diào)。遵循上法調(diào)整方藥為：黃芪24 g，黨參12 g，炒蒼術(shù)12 g，陳皮12 g，木香6 g，升麻6 g，北柴胡6 g，炙甘草6 g，雞內(nèi)金10 g，澤瀉15 g，生牡蠣(先煎)20 g。服用14劑，用法同上。

2個月后電話隨訪，患者未再繼續(xù)治療，訴其無明顯不適感，精神可，夜休5～7 h，且已恢復(fù)家務(wù)及務(wù)農(nóng)能力。

按：本案患者為中年女性，長期過度勞累，久勞成疾，致中氣不足，故出現(xiàn)持續(xù)性氣短、面色晦暗無澤，黃元御在《四圣心源·天人解》中載：“清濁之間，是為中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”；脾失健運，氣血生化不足，致心血不足，心脈空虛，氣虛血瘀，表現(xiàn)為胸悶、心慌；氣本不足，久臥傷氣，故平臥時氣短難續(xù)；日久氣血不和，陰陽不調(diào)，則夜寢難安。舌紅苔白膩為內(nèi)有濕邪之征；脈弦細(xì)為氣血虛弱之征，脈澀為脈道不充，血流不暢之象。綜上，患者病位在心、脾，病機為中氣不足，血行不暢，濕邪內(nèi)生，陰陽失調(diào)。故治法應(yīng)為調(diào)中益氣，活血化瘀，寧心安神。方以調(diào)中益氣湯為主，桂枝茯苓丸為輔，寧心安神藥物為佐。君用黃芪、黨參以補心脾之氣，臣用炙甘草、桂枝以溫心陽、補心氣，炒蒼術(shù)、陳皮、木香以防木不疏土，脾胃氣機壅滯，赤芍、桃仁以破血行瘀，佐用升麻、北柴胡以升舉陽氣，茯苓、牡丹皮以瀉水滲濕，使用合歡皮、琥珀、酸棗仁等寧心安神藥物，氣短明顯時加入紫菀、紫蘇子等降氣平喘。諸藥合用，共奏補益心陽、柔肝健脾、養(yǎng)心安神之效。

2 討論

中醫(yī)雖無“二尖瓣脫垂”之名，但現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家根據(jù)其癥狀、發(fā)病特點等將其歸納為中醫(yī)“心悸”“喘證”“虛勞”等范疇。心悸的病理性質(zhì)主要有虛實兩方面，虛者為氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養(yǎng)；實者多由痰火擾心、水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢所致。本病以虛實夾雜為多見，中醫(yī)學(xué)強調(diào)“虛則補之”“實則瀉之”，根據(jù)其虛實的主次，采用不同的治療方法。

案例中患者二尖瓣脫垂，出現(xiàn)器質(zhì)性病變，導(dǎo)致氣機受損，故可以從氣機角度看待問題。氣機是氣的運動機制，氣機運行的物質(zhì)是氣、血、津液、精、髓。氣機的運動形式雖然多種多樣，但在理論上可歸納為升、降、出、入四種基本運動形式，氣的升降出入運動，是人體生命活動的根本保證。如《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?。氣機失暢的病機則是氣的升降出入失常而導(dǎo)致的病理變化。氣機病臨床上常分為氣分、血分及津液失調(diào)三大類，其治療大法也相應(yīng)為：氣病調(diào)其氣，血病調(diào)其血，津液病調(diào)其津液?；颊邭鈾C失暢，氣虛無力且無法推動血行，致其運血無力，日久必瘀，如《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。氣機不暢，致脾失健運，濕邪內(nèi)生。氣屬陽，血屬陰，氣血不和導(dǎo)致陰陽不調(diào)，日久擾亂心神。因此，該案治療方法應(yīng)從調(diào)暢氣機、補氣活血入手，從而解決濕邪內(nèi)生、心神不寧等問題。

調(diào)中益氣湯出自《脾胃論》，金·李東垣著，文中主治“肢節(jié)煩疼, 難以屈伸, 身體沉重, 口失滋味, 腹難舒伸, 大便泄瀉, 不思飲食”之證，具有益氣健脾、和中祛濕之功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中部分醫(yī)者用其治療胃腸疾病及婦科雜癥等[4-7]，而在本案中取其調(diào)節(jié)脾胃氣機升降功效以調(diào)暢氣機。麻瑞亭先生認(rèn)為：“心腎為升降之根，肝肺為出入之本，脾胃居中州，斡旋氣機，交通水火，為升降出入之樞”。桂枝茯苓丸本為婦科要方，在本案中用其活血緩消除癥功效治療血行不暢之證。黃元御在《四圣心源·勞傷解》中言：“蓋血中溫氣，化火之本，而溫氣之原，則根于坎中之陽?？碴柼撎潱荒苌l(fā)乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀……而肝血不升之原，則在于脾，脾土滯陷，生氣遏抑，故肝無上達(dá)之路”。兩方合用，既可修復(fù)氣機之損，又可化解血行之瘀。氣機暢通，脾胃升降功能恢復(fù)，濕從中化。元氣充足，血行無阻，氣血正常運行，陰陽相和，心神便不再受擾。

該案患者因手術(shù)費用昂貴，無法接受手術(shù)治療，單用西醫(yī)內(nèi)科藥物治療又難以控制病情發(fā)展。任曉芳主任醫(yī)師根據(jù)患者的病情變化，調(diào)整方藥，對癥治療，使得患者主觀癥狀得以明顯改善，終使患者免于手術(shù)之困。