倫柱斌， 萬槐斌， 葉健烽

1廣東醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院(廣東湛江 524001)； 2東莞市人民醫(yī)院心血管內科(廣東東莞 523018)； 3東莞市中醫(yī)院心血管內科(廣東東莞 523005)

心血管疾病是我國一個患病人數龐大、擁有極高再住院率與病死率的疾病，經粗略推算，其中高血壓占2.45億。從全國性高血壓調查研究得知，高血壓患病率逐年攀升，直至2015年成年居民患病率已達27.9%，合并多種危險因素(肥胖、高齡、糖尿病等)的患者10年的心血管疾病風險≥10%[1-3]。雖然我國對心腦血管疾病進行了多年教育普及，居民對疾病的認知、治療與控制均有明顯的增長，但與社會醫(yī)療體制健全的國家相比較，仍處在較低的水平。為了能有效地預防高血壓的發(fā)生，進行前期預測以及生活調節(jié)具有重大的意義。國外就有實驗發(fā)現(xiàn)，呈現(xiàn)出異常升高趨勢的運動血壓可以預測高血壓新發(fā)的風險[4]，國內也有相類似的發(fā)現(xiàn)指出，運動后血壓恢復比值異常的人群在日后新發(fā)高血壓的風險明顯升高[5]，所以針對這異?，F(xiàn)象的早期診治是減少高血壓發(fā)病以及心腦血管疾病誘發(fā)風險，降低國內疾病負擔的有效措施之一。

1 運動性高血壓(EH)的定義及診斷標準

早在1983年Dlin等[6]在其研究中提出EH一詞，即血壓在運動期間和(或)結束恢復期中表現(xiàn)出異常升高的狀態(tài)。經過多年研究，EH的診斷仍沒有一個金標準，原因是它與性別、運動試驗方式(跑步機、功率自行車等)、運動強度等因素相關，故此眾多的診斷標準均來源于有關EH的研究標準。較為常用的是，在中等運動負荷強度下(心率達最大心率60%～80%)的EH血壓的絕對值診斷標準：(1)Ito等[7]的研究標準：男性收縮壓≥200 mmHg[7]；(2)Mariampillai等[8]的研究標準：男性收縮壓200～275 mmHg；(3)Dlin等[6]的研究標準：男性收縮壓≥200 mmHg，舒張壓>90 mmHg或運動升高幅度≥10 mmHg。也可予以相對血壓值來診斷EH，但由于不便于臨床應用，故不常用。

因每個試驗的方式與研究內容的不一致，診斷標準也是各有差異，且上述標準均未校正人群的年齡、生活習慣、職業(yè)等因素，故有不足。

2 EH的流行病學研究

既往研究顯示，在年輕人群當中，EH的患病率約為18%[9]，中年男性的患病率約為40%[10]。據多地區(qū)、多種族、不同年齡段的健康人群系統(tǒng)回顧研究估計，EH的發(fā)生率為3%～4%[11]。而在糖尿病患者中則更達50%[9-10]。但由于試驗人群、運動方式以及診斷標準的差異，均可能致使上述結果發(fā)生較大的變化。

3 EH的主要發(fā)病機制

迄今為止，EH的機制仍未完全明確，但其本質終究是血壓的異常升高。無外乎兩個原因，一是輸出量的增加；二是血管的收縮功能增強或舒張功能減弱。一旦使兩者的變化超出自身可調節(jié)的范圍，血壓就會升高。根據以往的研究發(fā)現(xiàn)主要分以下幾類。

3.1 交感神經系統(tǒng)的亢進 在運動的過程中，因交感神經系統(tǒng)的亢進，激素分泌就會增多。腎上腺素能激活心肌β1受體與支氣管平滑肌β2受體，加強心肌收縮、改善肺通氣與肺換氣，滿足肌肉對氧合血液的需求。對于α受體的激動，去甲腎上腺素更是強烈，收縮全身的小動、靜脈，增加外周阻力，快速升高血壓。在Miyai等[12]的研究中曾發(fā)現(xiàn)，相較于對照組，運動性高血壓組的血漿去甲腎上腺素水平明顯升高。由此可見，去甲腎上腺素對于EH的發(fā)生起著不可或缺的作用。

3.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)異常激活 腎素是一種能催化血管緊張素原的球旁細胞所分泌的蛋白水解酶，經轉變剪切后成為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)。AngⅡ作用于全身小動脈，使其收縮，并能促進醛固酮分泌，加強腎小管對水、鈉的重吸收，繼而升高血壓。在運動期間，球旁細胞受交感神經的刺激，促進腎素的分泌，就會異常激活RAAS。國外曾有研究運動血壓過度升高與AngⅡ升高之間的關系，結果在靜息下AngⅡ沒有明顯差異的兩組中，運動血壓過度升高的組別在峰值運動下的AngⅡ水平較對照組有明顯增加[13]。因此RAAS系統(tǒng)在EH機制中扮演著重要角色，同時也為后續(xù)的治療提供了一個方向。

3.3 血管內皮功能受損 致使EH發(fā)生的又一要素是血管內皮功能受損。從流體力學來講，血管內皮所承受的壓力會在運動的情況下隨著血液的剪應力的增加而增加。一旦超出血管內皮所能承受的最大壓力，內皮細胞就會損傷，所分泌的前列腺素與一氧化氮(NO)也會減少。NO正是內皮衍生舒張因子，在正常的情況下，NO會進入胞內激活胞漿中的GC，繼而激活cGMP-PKG通路，引起平滑肌舒張。而運動所引起的剪應力過大所致的血管內皮功能受損就會限制血管的擴張。采用血流介導擴張以及擴張率評價內皮功能，運動后出現(xiàn)血壓異常升高的患者的血流介導擴張以及擴張率要明顯低于血壓正常的患者[14]。同樣血管內皮細胞的受損也是動脈粥樣硬化的重要機制，能使血管順應性降低，舒張功能減退。

3.4 遺傳因素 關于遺傳機制的探索，也發(fā)現(xiàn)T-182C和A-3081T兩個突觸前去甲腎上腺素轉運相關等位基因與EH有關。在一個樣本量較少的基礎人群中，兩者的變異率可達44%和58.9%。進行運動負荷試驗時，調整伴有上述兩者基因的試驗者的收縮壓峰值與收縮期血壓-面積后，與無相關等位基因變異者差異有統(tǒng)計學意義[15]，再次表明了EH的發(fā)生與去甲腎上腺素密切相關。但因樣本量較少，也缺乏其他的更具信服力的研究表明EH的發(fā)生與遺傳相關，遺傳機制還待探討。

EH的發(fā)生不單單只是一種因素引起，可能是兩個或多個，甚至可能是其他我們至今仍未清楚的機制，所以仍需我們要進一步的探索。

4 EH的臨床意義

隨著上述機制的運作，可能會造成重要器官的異常變化，甚至誘發(fā)心腦血管疾病。特別是心臟這一方面，在運動中血壓表現(xiàn)出異常升高的患者與正常人群相較，左室質量稍有增加，與未經調整眾多基線變量相較，雖有明顯的減弱，但相關性依然存在，其生物學意義仍值得探索[16]。為了探討兩者的關系，研究者對6 578例無癥狀個體進行了長期隨訪，發(fā)現(xiàn)運動中的異常血壓與心血管疾病死亡具有顯著關聯(lián)性，且在基線血壓正常的個體中，在低強度運動中SBP>180 mmHg的個體中更具顯著性[17]。

EH在腦血管方面的損害亦是如此，一方面使顱內小動脈硬化變脆，在高壓情況下，可能會形成動脈瘤，導致腦出血；另一方面顱內動脈硬化，使得原位血栓形成或外來栓子造成腦梗死。但兩者的關系在臨床上是如何體現(xiàn)的？在一項運動血壓異常與卒中的研究中，運動中動脈血壓每分鐘升高>19 mmHg的個體，更具卒中風險。而且在恢復期2 min的收縮壓與運動期最大收縮壓比例越高，卒中的風險就越大[18]。

在與心血管疾病其他相關的靶器官研究中，腎臟與EH的聯(lián)系同樣密不可分，運動中呈現(xiàn)出高血壓反應的個體白蛋白-肌酐比值明顯高于正常血壓反應組[19]，但是對腎臟影響的具體機制通路如何，還未曾明確。相類似的眼部與微血管等靶器官中，在這一方面的研究仍是空白。

5 EH的治療方案

EH至今仍未納入相關的防治指南中，只因尚未清楚其本質是由運動產生的正常機體生理反應還是一項心腦血管疾病的危險征象。所以有關其的大多數治療，皆是源于高血壓的防治方案，且多以生活干預為主。

5.1 生活方式的調節(jié) 生活方式的調節(jié)講主要是合理地進行健康生活，避免各項危險因素，減少有害身體和心理健康的行為和習慣，以達到一個身體康健、心境愉悅的狀態(tài)。

5.1.1 飲食調節(jié) (1)低鈉鹽飲食，攝入不宜超過6 g/d。主要的措施有：減少生活烹飪所需的食鹽及含鈉鹽較高的調味品；限制腌制品或含鈉鹽較高的加工食物的食用；(2)低脂飲食，脂肪的每天攝入不宜超過總熱量的25%。還應限制高能量攝入(如碳水化合物、高糖飲料等)的攝入?？刂企w重，將其維持在健康合理的范圍內(BMI 18.5～23.9 kg/m2)。(3)合理膳食，日常推薦食用蔬菜、水果，以及全谷物(富含食用纖維)和植物來源的蛋白質，減少攝入飽和脂肪酸和膽固醇。且在膳食中增加含鉀的食物比例能有效地降低血壓，如新鮮蔬菜、豆類等，要樹立健康飲食意識，制定飲食計劃；(4)戒煙限酒，煙草中的尼古丁能影響神經系統(tǒng)，使心率加快和血壓上升，損傷血管內皮，增加高血壓、中風等疾病的發(fā)生風險，而戒煙能降低此類事件發(fā)生。過度飲酒亦能增加高血壓的發(fā)病風險，如若飲酒，男性酒精攝入不應超過25 g/d，女性15 g/d；酒精每周適宜量分別為男性140 g和女性80 g[20]。

5.1.2 運動調節(jié) EH的發(fā)生是以運動為前提，能否在事件發(fā)生后，限制人群的運動量進行改善與治療，同時這個被限制的程度是多少，目前尚未有這類的研究，究竟是否有效地降低日后心腦血管疾病的發(fā)生，仍需在這方面努力探索。如不可避免，以短時間低等運動強度(最大心率的60%以下)為主的適宜運動有益于血壓的調整。EH女性個體在維持12周，每周2次的綜合運動(10 min的伸展-30 min電動自行車測力計或跑步機上行走-30 min的低沖擊有氧運動舞蹈運動)，運動誘導的異常收縮壓可明顯改善[21]。

5.1.3 心理調節(jié) 長期焦慮和緊張會使交感神經的張力升高，血壓增加。這些多來源于生活與工作，如不被理解、社交障礙、工作壓力等。建議適當釋放一定的壓力，多與家人、朋友分享自己的感受，相互溝通。必要時可在心理醫(yī)生的情況下結合藥物進行心理治療。

5.2 藥物方式的干預 因EH至今仍未能在臨床上得到廣泛重視，應用藥物針對此類患者進行治療還未普及。根據既往的研究，接受β受體阻滯劑治療的患者在常規(guī)的運動壓力測試中，被診斷為EH的可能性顯著減少，相較于其他治療方案，風險能有效降低[22]。至于其他常規(guī)的抗高血壓藥物，如α受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等，Omvik等[23]對它們聯(lián)合治療或單聯(lián)抗高血壓的長期動脈血流動力學效應進行綜合的分析，最后發(fā)現(xiàn)無論藥物如何地搭配，靜息下與運動中的血壓都能在10年內顯著的降低。

3 結論與展望

EH的出現(xiàn)正給了我們對高血壓預防的一個重要警示燈，及時對EH進行干預，能有效地減少高血壓與心血管事件的發(fā)生，還能降低腦卒中的發(fā)生率。盡管如此，國內外仍未將EH的診斷及治療納入相關診治指南中，而且多數有效且重大的研究均是以外國人群為基礎，至今我國還沒有相類似的大樣本研究為人群提供一個合適的參照?？v觀我國人口基數大，高血壓患病率高，預防就成了重中之重，所以要盡快明確EH與高血壓的相關關系，整理并確定設立與我國人群相適應的診斷與治療，繼續(xù)探索EH臨床意義，為人群提供真實的評估，這需要我們共同的努力。