徐平 王思源

阜寧縣中醫(yī)院，江蘇 鹽城224400

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，且臨床上以慢性心力衰竭（CHF）居多［1］。CHF因其居高不下的發(fā)病率和死亡率給社會(huì)及家庭帶來非常沉重的負(fù)擔(dān)［2］。國內(nèi)外心竭診療規(guī)范均強(qiáng)調(diào)，CHF患者必須做好自我管理［3］。持續(xù)規(guī)范的自我管理能夠改善CHF患者的不良的健康行為，有效減緩病情進(jìn)展，降低患者死亡率，提高生活質(zhì)量［4］。目前CHF患者的自我管理未能引起患者及臨床醫(yī)護(hù)人員的足夠重視，相關(guān)研究［5-6］提示CHF患者自我管理能力總體得分還處于一般或偏下的水平，應(yīng)采取積極措施予以有效干預(yù)。如何使用一種科學(xué)合理的護(hù)理模式來提高患者的自我管理能力一直是臨床護(hù)理工作研究的重點(diǎn)。個(gè)案管理是通過醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通、協(xié)調(diào)，為患者提供相關(guān)知識(shí)及技能教育，使患者在全周期治療中獲得醫(yī)護(hù)人員個(gè)性化、連續(xù)性、整體性的照護(hù)，以滿足不同患者的需求，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)醫(yī)患合作、共同參與的過程［7-8］。為了探究個(gè)案管理模式對(duì)提高老年慢性心衰患者的自我管理能力的應(yīng)用效果，本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)50例老年慢性心衰患者實(shí)施了從住院開始到出院后連續(xù)3個(gè)月的個(gè)案管理模式，評(píng)估其對(duì)提高患者自我管理能力的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年6月在我院住院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50例老年慢性心衰患者作為研究對(duì)象。其中男28例，女22例；年齡60～82（65.0±5.6）歲；心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ18例，Ⅳ級(jí)8例；原發(fā)病疾?。汗谛牟?1例，高血壓心臟病20例，心肌疾病4例，風(fēng)濕性心臟病3例，肺心病2例；病程4～48（16.7±4.5）個(gè)月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［9］中慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)；③心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ；④具備良好的溝通能力，出院后能進(jìn)行電話溝通交流，且手機(jī)（與其共同生活的家屬手機(jī)也可）具備微信功能。⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器疾患或患有惡性腫瘤；②有精神異?；蛘J(rèn)知功能障礙。

1.3 方法 患者未實(shí)施個(gè)案管理模式之前階段為干預(yù)前；干預(yù)后是指患者已實(shí)施個(gè)案管理模式之后。個(gè)案管理模式實(shí)施方法：（1）成立個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)：病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任個(gè)案管理負(fù)責(zé)人，成員由2名主治及以上職稱的內(nèi)科醫(yī)生、3名在內(nèi)科工作5年以上的護(hù)士組成。（2）個(gè)案管理模式培訓(xùn)及考核：由個(gè)案管理負(fù)責(zé)人對(duì)團(tuán)隊(duì)所有成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括個(gè)案管理模式基本方法、技巧，心衰患者自我管理相關(guān)?？浦R(shí)，心衰患者自我管理量表的填寫要求，培訓(xùn)結(jié)束須經(jīng)護(hù)士長考核，合格后方可加入團(tuán)隊(duì)展開工作。（3）個(gè)案管理模式實(shí)施：①評(píng)估：護(hù)士在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成患者自我管理能力的評(píng)估，評(píng)估的主要內(nèi)容：藥物管理、飲食管理、癥狀管理、心理及社會(huì)適應(yīng)方面，在評(píng)估結(jié)束時(shí)由團(tuán)隊(duì)成員完成對(duì)本組患者干預(yù)前的“心衰患者自我管理量表”的填寫打分；②計(jì)劃：團(tuán)隊(duì)成員將評(píng)估時(shí)獲得的信息進(jìn)行分析，根據(jù)患者在自我管理方面存在的問題及想要達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)，與患者及家屬共同制定一份切實(shí)可行、具有針對(duì)性自我管理計(jì)劃。計(jì)劃項(xiàng)目包括存在問題、預(yù)期目標(biāo)、實(shí)施措施、評(píng)價(jià)四個(gè)方面。自我管理計(jì)劃以表格化形式置于患者床邊，既便于患者隨時(shí)查看措施的完成情況，又便于團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)評(píng)價(jià)。在計(jì)劃實(shí)施過程中團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)患者的病情變化及措施的執(zhí)行情況，隨時(shí)調(diào)整計(jì)劃。③實(shí)施：分院內(nèi)及院外兩個(gè)階段。院內(nèi)：團(tuán)隊(duì)成員每日至少床邊查看患者2次，每次半小時(shí)以上，指導(dǎo)督促患者在藥物管理、飲食管理、癥狀管理、心理及社會(huì)適應(yīng)方面按計(jì)劃實(shí)施。在患者出院前再進(jìn)行一次自我管理能力復(fù)評(píng)，根據(jù)患者在院時(shí)個(gè)案管理計(jì)劃的完成情況及實(shí)施效果，制定出院后自我管理計(jì)劃，并將患者或患者家屬邀請(qǐng)進(jìn)入“個(gè)案管理微信群”。院外：管理團(tuán)隊(duì)成員在本組患者出院后通過微信、電話、家庭訪視等形式進(jìn)行不間斷跟蹤隨訪至3個(gè)月，團(tuán)隊(duì)成員對(duì)其所分管的患者每周電話交流一次；每周推送相關(guān)的自我保健知識(shí)1～2次，積極鼓勵(lì)患者通過微信平臺(tái)與團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行交流、尋求幫助，家庭訪視由團(tuán)隊(duì)成員聯(lián)絡(luò)社區(qū)醫(yī)生一起，每月一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)居家期間自我管理存在的問題，提供面對(duì)面、針對(duì)性的指導(dǎo)，在最后一個(gè)月家訪時(shí)完成對(duì)患者干預(yù)3個(gè)月后自我健康管理能力問卷調(diào)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 使用由上海交通大學(xué)季小菁［10］編制的心衰患者自我管理量表。該量表由藥物管理、飲食管理、心理/社會(huì)適應(yīng)管理以及癥狀管理4個(gè)維度20個(gè)條目組成，量表采用Likert4級(jí)評(píng)分，分值范圍20～80分；得分越高，自我管理越好。量表標(biāo)準(zhǔn)得分＝（量表的實(shí)際得分/該量表的可能的最高得分）×100。將患者自我管理能力根據(jù)得分多少分成3個(gè)等級(jí)，≥80分良好，60～79分一般，＜60分差。該量表具有良好的信度和效度，內(nèi)容效度為0.98，Cronbach’sα系數(shù)為0.78，重測信度為0.83。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后自我管理能力得分比較 干預(yù)后自我管理能力各分項(xiàng)及總體行為得分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前、后自我管理能力得分情況比較（n=50，±s分）

2.2 干預(yù)前后自我管理能力總體行為等級(jí)分布情況比較 良好等級(jí)人數(shù)由干預(yù)前的16.00%上升至干預(yù)后的64.00%，差等級(jí)人數(shù)由干預(yù)前的25.00%下降至干預(yù)后的8.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后自我管理能力等級(jí)分布比較［n=50，例（%）］

3 討論

自我管理是指患者在應(yīng)對(duì)慢性疾病過程中逐漸養(yǎng)成的自我管理癥狀、藥物治療、心理和社會(huì)適應(yīng)及飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式改變的能力［11］。持續(xù)規(guī)范的自我管理被已成為CHF患者行為干預(yù)的最佳模式之一。心力衰竭診療指南指出，有效的自我管理對(duì)于延緩心衰患者的病情進(jìn)展、改善預(yù)后和生活質(zhì)量均具有十分重要的作用［12］。個(gè)案管理能夠強(qiáng)化患者對(duì)疾病的認(rèn)知和不良生活方式的改變。本研究個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)在患者住院期間通過全面評(píng)估患者的自我管理狀況，針對(duì)患者自我管理能力方面存在的問題和薄弱點(diǎn)，制定有針對(duì)性、個(gè)性化的自我健康管理計(jì)劃并嚴(yán)格實(shí)施，實(shí)施過程中團(tuán)隊(duì)成員給予患者指導(dǎo)幫助和監(jiān)督管理，諸如幫助患者及家屬掌握飲食管理的量化要求，教會(huì)患者監(jiān)測病情、藥物不良反應(yīng)的方法及運(yùn)動(dòng)鍛煉的具體方法、鍛煉的時(shí)間、強(qiáng)度，教會(huì)患者在疾病狀態(tài)下如何進(jìn)行自我心理調(diào)適和情緒控制等，患者出院后，管理團(tuán)隊(duì)通過電話隨訪、微信群、家庭訪視等形式持續(xù)為患者提供個(gè)案管理照護(hù)，能夠及時(shí)了解患者的病情變化、需求和自我管理狀況等各類信息，避免患者由于出院后無人督促而出現(xiàn)惰性現(xiàn)象。本研究在干預(yù)前、后對(duì)患者的自我管理能力進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示干預(yù)后自我管理能力得分明顯高于干預(yù)前。干預(yù)后自我管理能力“良好”等級(jí)人數(shù)明顯上升，而“差”等級(jí)人數(shù)明顯下降。干預(yù)開始后的3個(gè)月患者再住院率亦明顯低于干預(yù)前3個(gè)月的再住院率。

個(gè)案管理模式以其個(gè)性化、規(guī)范化、全程化、針對(duì)性、專業(yè)性、協(xié)助性為特點(diǎn)，是由患者及家屬參與的、團(tuán)隊(duì)成員充分協(xié)作的管理模式，病人及家屬能積極主動(dòng)參與疾病管理，同時(shí)也讓護(hù)理人員更加清晰地認(rèn)識(shí)到在患者疾病管理中應(yīng)該履行的職責(zé)和義務(wù)，有助于建立“我的患者”“我的護(hù)士”更加和諧的護(hù)患關(guān)系，從而保證了個(gè)案管理計(jì)劃的有效實(shí)施，同時(shí)能夠提升患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

綜上所述，個(gè)案管理模式能夠明顯提高老年心衰患者自我管理能力和健康行為，延緩病情進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量。但目前由于醫(yī)療方面人力資源的相對(duì)不足，個(gè)案管理模式目前情況下只能選擇性的提供，個(gè)案管理作為一個(gè)新型的疾病管理模式，對(duì)患者的自我管理及醫(yī)療結(jié)局具有良好的成效，這將是今后為患者提供疾病管理與服務(wù)的方向，值得推廣使用。