柴麗娜，竇立萍，靖 彧，潘玉玲，馮 晨

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心，北京 100853 1 兒科；2 血液科；3 檢驗科

兒童急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是造血系統(tǒng)髓系細胞分化發(fā)育過程中不同階段的造血祖細胞惡變轉(zhuǎn)化而來的一組疾病群，其起源分別來自粒細胞系、單核細胞系、紅細胞系或巨核細胞系，占小兒白血病的20% ～ 25%[1]。近年來，隨著治療策略和方法的不斷改進及創(chuàng)新，其5 年無病生存率已得到顯著提高。但難治或復發(fā)AML 患兒的臨床緩解率低，治療仍是一大難題。經(jīng)過標準方案治療2 個療程無效的初治病例即為難治性AML[2]，難治AML 患兒常已接受多個療程強烈化療，各組織器官存在一定毒性累積，難以繼續(xù)耐受強烈化療，需較溫和的治療以獲得緩解，為造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)創(chuàng)造機會。參照借鑒地西他濱(decitabine，DAC)+改良CAG 治療成人復發(fā)難治AML 患者的經(jīng)驗及既往地西他濱應(yīng)用于兒童AML 誘導化療的有效性[3-6]，我們對1 例DEKCAN 融合基因陽性、高危難治急性髓系白血病患兒嘗試應(yīng)用地西他濱聯(lián)合改良CAG 方案及單倍體相合外周造血干細胞移植?，F(xiàn)對其臨床特點、治療經(jīng)過及不良反應(yīng)進行回顧性分析，分享診治經(jīng)驗。

病例資料

1 病史 患兒男，9 歲，因“間斷發(fā)熱2 個月、雙膝關(guān)節(jié)及下肢紅腫1 周”于2019 年2 月15 日入我中心。入院前2 個月患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，伴納差，無咳嗽、流涕，無吐瀉，無牙齦出血、便血，無關(guān)節(jié)腫痛等癥狀。1 周前再次出現(xiàn)發(fā)熱，并出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)紅腫、伴疼痛，下肢皮膚大面積紅色皮疹，4 d 前(2019 年2 月11 日)于當?shù)貎和t(yī)院住院。查血常規(guī)：血紅蛋白76 g/L，白細胞14.29×109/L，中性粒細胞20%，淋巴細胞20.6%，血小板86×109/L，C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP) 2.7 mg/dL。骨髓形態(tài)學示急性髓系白血病M4b 型。當?shù)蒯t(yī)院診斷“急性髓系白血病？雙小腿軟組織感染？”。予抗感染等對癥治療，發(fā)熱無緩解，下肢皮疹及腫痛加重，不能行走。為進一步診治，2019 年2 月15 日急診轉(zhuǎn)入我中心?；純合灯淠赣H第3 胎第2 產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量4 kg，否認缺氧窒息史，生長發(fā)育同正常同齡兒。生于新疆烏魯木齊市，久居于當?shù)兀改阜墙H婚配，均體健，有1 姐姐體健，爺爺因“急性白血病”2016 年去世，否認傳染病及家族遺傳病史。

2 體格檢查 體溫36.7℃，脈搏92/min，呼吸19次/min， 血 壓100/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，精神可，貧血貌，雙下肢可見5 cm×5 cm紅色皮疹，皮疹處皮溫高，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體無特殊，腹軟，肝脾肋下未觸及，關(guān)節(jié)活動正常。

3 輔助檢查 1)骨髓MICM 分型。骨髓形態(tài)學：骨髓增生明顯活躍，髓系原始細胞、幼稚單核細胞占50.4%；原始、幼稚細胞化學染色：POX 陽性率21%，CE 陽性率17%，NAE 陽性率42%，NaF 抑制后陽性率20%，PAS 陽性率93%；外周血涂片：髓系原始細胞占48%；意見：急性髓系白血病，分型多考慮M4(圖1)。2)流式測白血病免疫分型示：48.29%細胞(占全部有核細胞)表達CD117、HLA-DR dim、CD38、Tim-3、CD123、CD96、CD13、CD33，部分表達CD34、CD64，不表達CD7、CD56 等，為惡性髓系幼稚細胞，考慮為AML，M2 或M4 可能性大。3)染色體核型：46，XY，t(6，9)(p23；q34)[20]/46XY。4)白血病64種融合基因篩查：DEK-CAN 融合基因陽性。5)腦脊液中白血病細胞及白血病微小殘留檢測未見異常，頭顱MRI、心電圖、心臟超聲、腹部B 超、睪丸超聲未見異常。

4 診斷 依據(jù)FAB 協(xié)作組提出的AML 形態(tài)學診斷標準，患兒診斷為急性髓系白血病M4b 型，按照CCLG-2016 AML(除M3)方案危險度評估標準，因具有預(yù)后不良的遺傳學標記t(6，9)/DEK-CAN，入高危組。

圖 1 骨髓細胞形態(tài)(10×100瑞氏染色)：骨髓增生明顯活躍，原單+ 幼單占50.4%Fig. 1 Morphology of bone marrow cell (10×100 wright stain):Bone marrow hyperplasia is significantly active, primitive monocytes and naive monocytes account for 50.4%

5 治療 1)化療方案：第1 療程CAG 方案：阿柔比星14 mg/m2，1次/d×4 d；阿糖胞苷10 mg/(m2·d)，1 次/12 h×14，d1 ～ d14；聚乙二醇化重組人粒細胞集落刺激因子(PEG-rhG-CSF) 0.1 mg/kg 皮下注射(d1)，腰椎穿刺+三聯(lián)鞘注(d1)。第2 療程DAE方案：阿糖胞苷100 mg/m21 次/d×7，d1 ～ d7；柔紅霉素40 mg/m21 次/2 d，d1、d3、d5；依托泊苷100 mg/m21 次/d×5，d1 ～ d5；d1、d14 腰椎穿刺+三聯(lián)鞘注。第3 療程DAE 方案：同第2 療程。第4 療程地西他濱+改良CAG 方案：地西他濱20 mg/m21 次/d×5，d1 ～ d5；阿柔比星20 mg/m21 次/2 d，d1、d3、d5；阿糖胞苷100 mg/m21 次/d×5，d1 ～ d5；PEG-rhG-CSF 0.1mg/kg 皮下注射(d1)。2)親緣HLA 半相合異基因外周造血干細胞移植預(yù)處理方案：地西他濱(20 mg/m21 次/d×5)+改良BU/CY+ATG(白消安/環(huán)磷酰胺+抗胸腺細胞球蛋白)；-4 d 供者開始動員，共4 d，0 d 回輸患兒父親單倍體外周造血干細胞。環(huán)孢素+驍悉+氨甲蝶呤三聯(lián)預(yù)防移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)。預(yù)防性D+DLI(供者淋巴細胞回輸)降低復發(fā)風險。3)支持治療：血小板低于20×109/L時輸入去白細胞機采血小板，血紅蛋白低于70 g/L時輸注去白細胞紅細胞。存在發(fā)熱等感染征象應(yīng)用廣譜抗生素，并長期口服復方磺胺甲惡唑預(yù)防卡氏肺囊蟲肺炎，抗生素治療3 d 體溫不降，結(jié)合真菌感染證據(jù)加用抗真菌治療。

6 化療療效評估 完全緩解(complete remission，CR)：骨髓增生正常，幼稚粒細胞≤5%；部分緩解(partial remission，PR)：骨髓增生正常，幼稚粒細胞6% ～ 19%；未緩解(no remission，NR)：骨髓幼稚粒細胞≥20%。評估時間點：誘導治療d21和(或)d28，以d28 為準。患兒經(jīng)3 個療程化療骨髓未緩解，第4 療程化療后達CR。見表1。

7 化療不良反應(yīng) 按WHO 化療藥物毒性反應(yīng)分度標準，4 次誘導方案化療期間均出現(xiàn)了Ⅳ度骨髓抑制，其中第1 療程CAG 期間合并PICC 血栓伴軟組織感染，第2 療程DAE 化療期間出現(xiàn)了藥疹。地西他濱+改良CAG 化療主要的不良反應(yīng)為Ⅳ度骨髓抑制，患兒粒細胞缺乏持續(xù)20 d，共輸注紅細胞1 U、血小板2 U，無發(fā)熱、感染、出血等嚴重并發(fā)癥，未見胃腸道、心、肝、腎損害等不良反應(yīng)。地西他濱+改良CAG 方案與CAG、DAE 方案藥物毒性反應(yīng)比較見表2。

8 單倍體相合外周造血干細胞回輸結(jié)果 共收集供者干細胞206 mL，患兒輸注181 mL，凍存25 mL。細胞計數(shù)2.19×109/mL，單個核細胞MNC 96%，CD34+1.47%，拒染率100%，患兒體質(zhì)量26 kg，患兒回輸?shù)膯蝹€核細胞MNC 數(shù)量為14.64×108/kg，CD34+細胞數(shù)量為22.41×106/kg，輸注過程順利?；剌敽?5 d 出現(xiàn)發(fā)熱，+10 d 腹痛腹瀉、肝功異常，經(jīng)抗感染、止瀉、保肝等治療好轉(zhuǎn)，+20 d 雙足出現(xiàn)皮疹，后自行消退，+26 患兒血象植入穩(wěn)定，+28 骨髓嵌合體檢測提示：與供者基因型相同，為100%供者嵌合型。移植期間無急性GVHD 表現(xiàn)，+30 d 出院。門診隨訪截至2020 年9 月，患兒骨髓持續(xù)處于緩解狀態(tài)。

表2 DCAG 與CAG、DAE 誘導化療不良反應(yīng)比較

討 論

高危難治的AML 多存在染色體畸變導致的融合基因形成。t(6，9)(p23；q34)染色體易位可產(chǎn)生特異性DEK-CAN 融合基因，在急性髓系白血病中預(yù)后不良[7]。2008 年修訂的WHO AML 分類標準中 已 將AML 伴t(6，9)(p23；q34)/DEK-CAN 定 義為獨立類型。FAB 分型中此類AML 多見于M2 和M4，也見于M1 和MDS，發(fā)生率為0.5% ～ 4%，初發(fā)期及CR 期伴有該融合基因表達的患兒對治療反應(yīng)差，生存期短，再發(fā)后100%死亡[1]。本例通過標準的CAG、2 次DAE 誘導化療，骨髓均未緩解，且DEK-CAN 持續(xù)陽性，給治療帶來困難。

地西他濱是胞嘧啶的類似物，屬于一種特異性的甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑，可與DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶共價結(jié)合抑制其酶活性，使DNA 去甲基化，從而使抑癌基因重新表達[8]。地西他濱治療成人MDS 以及AML 有廣泛的研究，2009 年于我國上市，目前多被用于治療MDS 及老年AML，顯示出了很好的療效，但缺乏兒科經(jīng)驗。2017 年首次報道了初診AML 患兒誘導化療前應(yīng)用地西他濱的有效性[6]。該項研究將24 例初診患兒隨機分為DAC+DAE 組(10 例) 和DAE 組(14 例)，DAC+DAE 組 為DAE誘導化療前先應(yīng)用DAC，20 mg/(m2·d)，靜滴1 h以上，d1 ～ d5；另外14 例直接應(yīng)用DAE 誘導化療，結(jié)果表明DAC 對初診AML 患兒有效，而且對預(yù)后較差核型患兒更有效。此外，辛辛那提兒童醫(yī)學中心一項臨床回顧性研究中，8 例難治復發(fā)AML患兒進行了平均3 個周期的小劑量地西他濱治療，每個周期給予5 d 或10 d 的20 mg/(m2·d)靜脈用藥，3 例(38%)獲得CR，6 例PR，其中應(yīng)用2.5 個周期患兒反應(yīng)率最高；4 例患者隨后接受了HSCT，2例處于長期CR 狀態(tài)，臨床中除了粒細胞減少，未見其他嚴重的不良反應(yīng)，這表明DAC 對難治復發(fā)AML 患兒的有效性[9]。此外，國內(nèi)2015 年和2017年分別報道的隨機對照臨床實驗中，均表明DAC+減量FLAG(氟達拉濱+阿糖胞苷+G-CSF)治療兒童難治復發(fā)AML，CR 率均高于對照組[10-11]。

表1 四次誘導化療療效評估

G-CSF 預(yù)激的CAG 方案應(yīng)用于治療復發(fā)、難治AML，因化療強度不大，目前已廣泛應(yīng)用于復發(fā)難治、低增生及老年AML 的治療。但完全緩解率僅能達到50%左右。我中心血液科報道了地西他濱聯(lián)合改良CAG 方案治療復發(fā)、難治成人AML 患者獲得了較高的緩解率，且并發(fā)癥較少，其中5 例化療后進行了單倍體相合外周血淋巴細胞回輸免疫治療，總有效率100%，其中4 例CR，1 例PR[3-4]。

我們嘗試對本例患兒采用地西他濱+改良CAG 方案化療。G-CSF 應(yīng)用于AML 機制在于可促使更多的AML 細胞進入增殖旺盛的S 期，從而增強其他兩種化療藥物對腫瘤細胞的殺傷作用。聚乙二醇化重組人粒細胞集落刺激因子(pegylated recombinant human granulocyte colony stimulating factor，PEG-rhG-CSF)是一種長效的粒細胞集落刺激因子，每個治療周期只需注射1 次。Cesaro等[12]的一項包含61 例Ⅲ期、多中心、隨機開放性臨床研究顯示PEG-rhG-CSF(0.1 mg/kg 單次皮下注射)應(yīng)用于外周造血干細胞移植后的淋巴瘤/白血病及實體瘤患兒，與重組人粒細胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony stimulating factor，rhG-CSF) 5μg/(kg·d)連續(xù)皮下注射9 d 比較，其安全性、療效及不良反應(yīng)無顯著差異。Fox等[13]的一項針對兒童/青壯年肉瘤患兒隨機對照試驗顯示，在接受劑量依賴的相同化療方案后，試驗組與對照組分別應(yīng)用PEG-rhG-CSF 與rhGCSF，PEG-rhG-CSF 單次給藥耐受性好，在減少粒細胞缺乏持續(xù)時間、粒缺伴發(fā)熱及感染發(fā)生等方面與rhG-CSF 同樣有效。PEG-rhG-CSF 優(yōu)勢在于其能降低血漿清除率，延長半衰期，僅需一次注射，可減少痛苦，提高兒童依從性。因此，與以往報道的成人CAG 方案不同，本例患兒粒細胞刺激因子選用PEG-rhG-CSF。本例結(jié)果顯示，d21、d28 患兒骨髓均獲得CR，MRD 陰性，DEK-CAN融合基因轉(zhuǎn)陰。治療過程中主要不良反應(yīng)為Ⅳ度骨髓抑制，未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。

異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT) 是 治 療AML尤其是難治/復發(fā)AML 的有效治療手段，隨著移植方案的改良及支持治療的發(fā)展，患者生存率逐年提高。在國內(nèi)，同胞HLA 配型相合供者少，親緣單倍型供者移植方案日趨成熟。北京大學人民醫(yī)院對兒童白血病的一項長期臨床研究顯示，親緣半相合HSCT 與HLA 相合親緣HSCT 療效相當[14]。國家兒童醫(yī)學中心北京兒童醫(yī)院的一項針對46 例AML 患兒進行allo-HSCT 的研究中，單倍體相合供者27 例，其與配型相合供者預(yù)后相當，差異無統(tǒng)計學意義，且單倍型供者的總生存率高于配型相合供者[15]。萬媛媛[16]總結(jié)了地西他濱在HSCT前應(yīng)用的有效性，更多的報道提示對難治復發(fā)AML 患兒應(yīng)用地西他濱作為清髓預(yù)處理方案的一部分是安全的，可能是一個有效的治療選擇[5]。本例患兒經(jīng)過誘導治療后即開始進行親緣HLA 配型，干細胞來源為其父親單倍體相合外周造血干細胞。預(yù)處理前加用了5 d 小劑量地西他濱，整個移植過程相對順利，未發(fā)生嚴重GVHD。目前為移植后1年余，定期進行骨髓形態(tài)學、MRD 及DEK-CAN監(jiān)測，骨髓處于分子水平緩解狀態(tài)，尚在觀察隨訪中?？傊?，應(yīng)用地西他濱聯(lián)合改良CAG 及預(yù)處理前加用地西他濱的造血干細胞移植方案，使本例AML 患兒臨床獲益。提示地西他濱在兒童難治或復發(fā)AML 治療中具有潛在價值，可能提高臨床緩解率，值得進一步深入研究。