何其波

(重慶市合川區(qū)三匯鎮(zhèn)衛(wèi)生院 重慶 401520)

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因，其發(fā)病率達(dá)15%～25%，糖尿病足的復(fù)發(fā)因素多，復(fù)發(fā)率高。糖尿病足結(jié)合創(chuàng)傷、感染、糖尿病神經(jīng)血管并發(fā)癥，愈合比較困難，通常要結(jié)合外科和內(nèi)科的手段才能妥善處理，且在愈合后需要妥善管理，才能有效降低復(fù)發(fā)幾率。為此，筆者結(jié)合自己的實踐談?wù)劚驹河?017年7月收治的1例糖尿病足潰瘍典型病例的臨床資料及診治體會。

女，56歲，糖尿病病史15年，口服藥物控制血糖治療，但不定期復(fù)查，既往有高血壓病史，血壓控制一般，父母均有糖尿病、高血壓病病史。2017年6月因行走過多至右足底出現(xiàn)水泡，水泡破潰后出現(xiàn)潰爛，于2017年7月3日入院，入院時體查：T36.6℃，P86次/分，R22次/分，BP125/65mmHg，BMI26.8kg/m2，足前外側(cè)可見一2×5cm大小皮膚發(fā)黑，右足底可見一1×3cm大小皮膚潰爛，表面有少許黃色分泌物。四肢末端淺感覺減退。病理征陰性。

入院診斷：2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變，糖尿病足（Ⅱ級），高血壓?。?級）

一、治療方法及實驗室檢查

1.控制血糖：優(yōu)泌林“三短一中”；

2.營養(yǎng)神經(jīng)：復(fù)合維生素B，甲鈷胺；

3.適量補(bǔ)充白蛋白、鐵劑；

4.擴(kuò)血管，改善組織供血：輸注前列地爾、銀杏達(dá)莫注射液，服用阿司匹林腸溶片、血府逐瘀片；

5.抗感染：甲硝唑，頭孢唑肟鈉；

6.清創(chuàng)處理：在抗感染使局部紅腫消退或局限后在局部逐步清除壞死組織，充分引流，清創(chuàng)后濕敷阿托品+抗生素，肉芽組織生長后，給予皮膚表皮生長因子濕敷。

實驗室檢查：

檢查時間 WBC 足分泌物培養(yǎng)2017.7.3 20.90×109/L 2017.7.10 12.90×109/L 路鄧葡萄球菌2017.7.15 10.51×109/L 無菌生長2017.7.22 8.21×109/L 無菌生長2017.12.15（出院） 6.9×109/L

四肢血管多普勒彩超：

檢查時間 右脛后動脈ABl右脛后動脈ABl右足背動脈ABl左足背動脈ABl 動脈波形2017.7.12 0.35 0.42 0.38 0.48 異常2017.11.7 0.53 0.51 0.58 0.56 異常

結(jié)果：患者出院時潰瘍面已恢復(fù)完好。

二、患者出院后的管理

我院對患者及患者家屬作詳細(xì)的出院指導(dǎo)，發(fā)放糖尿病及糖尿病足的健康教育相關(guān)知識卡介紹相關(guān)癥狀，特殊檢查，飲食活動和注意事項等保健知識，對患者每周至少回訪一次，出院3天左右開始回訪。

首先建立回訪患者的檔案，設(shè)置電話回訪登記本，記錄回訪病人的創(chuàng)號、姓名、性別、年齡、住院號、足部恢復(fù)情況、血糖控制情況、電話號碼、出院時間、住院天數(shù)、病人現(xiàn)狀、用藥情況?；卦L時間從出院后3天到1周回訪一次，在病人出院后1周左右開始給病人或病人家屬打電話了解并指導(dǎo)病人用藥、足部護(hù)理、飲食、功能鍛煉、血糖監(jiān)測情況。

從2017年12月出院至今，該患者沒有再復(fù)發(fā)足部潰瘍，血糖控制良好。

三、討論

糖尿病足潰瘍處理涉及多個學(xué)科，任何一個單獨學(xué)科處理該疾病都較為棘手。在糖尿病足潰瘍的處理中要有整體觀念的把握，糖尿病發(fā)展到出現(xiàn)足潰瘍的時候，通常合并有其他的如神經(jīng)病變、血管病變、腎臟病變等多種復(fù)雜的情況，也要有“標(biāo)本觀念”的把握[1]，當(dāng)足潰瘍合并急性感染的時候，尤其老年患者，其技能狀況差時，對于清創(chuàng)應(yīng)盡早切開引流清創(chuàng)進(jìn)行減壓。血管評估亦非常重要，足部有效的血供是足潰瘍能夠愈合的前提，及早評估下肢血管供應(yīng)方便進(jìn)行下一步的創(chuàng)面治療性手術(shù)，清創(chuàng)的原則是去骨留皮，抽筋存肌，最大限度保證功能，壞死的肌腱因再生能力差，清除不徹底會影響愈合，即使表面愈合，也有可能再次破潰出來。

在本患者的治療中，我們采用了五個方面的措施[2]：

1.積極控制血糖，良好的血糖控制是控制感染和促進(jìn)壞疽愈合的基本措施，血糖不佳不利于創(chuàng)口的愈合和感染的控制，患者口服降糖藥物多年，入院時血糖并不在良好范圍內(nèi)，因此我們使用了胰島素治療，快速安全的進(jìn)行降糖。

2.營養(yǎng)神經(jīng)，控制血壓。

3.支持療法，適當(dāng)補(bǔ)充患者白蛋白，鐵劑等有利于改善患者的全身狀況，為壞疽的治療奠定基礎(chǔ)。

4.擴(kuò)血管，改善組織供血，有利于營養(yǎng)的送達(dá)。

5.抗感染，在病原菌不明的情況下一般給予廣譜抗生素和甲硝唑進(jìn)行治療，在病原菌進(jìn)一步明確后，再將抗生素實現(xiàn)由廣譜到窄譜，從聯(lián)合用藥到單個用藥的轉(zhuǎn)變，爭取在較短時間內(nèi)控制感染

6.清創(chuàng)采用逐步蠶食的清創(chuàng)法則，在適當(dāng)時間外敷阿托品+抗生素[3]促進(jìn)肉芽組織生長，在肉芽組織新鮮長出后，再用皮膚表皮生長因子加快創(chuàng)面的愈合，縮短住院時間。

糖尿病足的復(fù)發(fā)是一個必然的過程，因為病人年齡、病程和糖尿病并發(fā)癥都是復(fù)發(fā)的危險因素，因此患者的出院管理尤其重要[4]。病人出院后往往會忽視糖尿病的注意事項，因此采用電話回訪是一種開放式的、延伸式的健康教育，也是一種高效的病人管理方式，縮短了醫(yī)患之間的距離，對于病人出院后的生活質(zhì)量和遵醫(yī)行為有重要意義。電話回訪可以對病人起到提醒監(jiān)督的作用，這比患者家屬的監(jiān)督更為有效[5]，改變病人的不良生活方式、督促其檢測血糖、控制飲食、護(hù)理足部，可以有效降低復(fù)發(fā)幾率，從而降低患者的痛苦，并減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。