曹麗雙，夏仲元*

（1.北京市朝陽區(qū)望京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100102；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

夏仲元教授系中日友好醫(yī)院中醫(yī)外科主任，從事醫(yī)教研工作三十余年,擅長甲狀腺疾病及乳腺疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。臨床中治療亞甲炎,夏教授首選中醫(yī)藥治療,且效果獨(dú)特。筆者跟隨夏教授臨床學(xué)習(xí)三年，受益匪淺，現(xiàn)將其診治亞甲炎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

亞急性甲狀腺炎（簡稱亞甲炎），是引發(fā)甲狀腺疼痛最常見的原因。本病起病急驟，一般典型病例可有上呼吸道感染的前驅(qū)病史和隨之出現(xiàn)發(fā)熱，甲狀腺腫大、疼痛。目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與病毒（流感病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒等）感染和自身免疫異常相關(guān)[1、2]。多發(fā)于30～50歲女性，夏季和秋季高發(fā)。

《諸病源候論》中“諸山水黑土中??常食令人作癭病，動(dòng)氣則患?！苯t(yī)家多從外感風(fēng)熱火毒、外邪入里、情志內(nèi)傷和內(nèi)外因相互作用四個(gè)方面認(rèn)識此病[3]。夏教授認(rèn)為本病病因病機(jī)，一方面是由于感受外在的風(fēng)熱毒邪（相當(dāng)于西醫(yī)所指的病毒）；二是由于體質(zhì)因素，內(nèi)有肝火肺熱，如平時(shí)容易咽痛，脾氣急躁等，兩方面相互影響所致。

亞甲炎是一種甲狀腺自限性疾病，病程一般3～6個(gè)月后可自行緩解，其中部分患者（約20%～56%）在甲狀腺毒癥階段過后會出現(xiàn)一過性的甲減[2]，極少數(shù)可轉(zhuǎn)為永久性甲減（發(fā)生率僅為0.5%～15%）[4]。藥物治療的目的主要是為了緩解臨床癥狀及調(diào)整甲狀腺功能。輕型患者給予阿司匹林或非甾體抗炎藥，中重度患者給予糖皮質(zhì)激素緩解臨床癥狀是目前西醫(yī)常規(guī)治療方法。糖皮質(zhì)激素對于緩解全身癥狀療效確切，但因糖皮質(zhì)激素有諸多副作用，治療依從性較差，且減藥困難，停藥后容易復(fù)發(fā)。而中醫(yī)藥治療本病臨床療效顯著，中藥具有較好的抗病毒、解熱、鎮(zhèn)痛作用。夏教授臨床三十余年治療該病多采用中醫(yī)藥治其本（祛除病因）。

夏教授指出，臨床上根據(jù)其起病急驟的發(fā)病特點(diǎn)，發(fā)熱等全身癥狀，以及甲狀腺腫大觸痛且質(zhì)地堅(jiān)硬的體征，結(jié)合甲狀腺B超，以及ESR顯著增快，即可明確診斷。甲狀腺131I攝取率雙向分離現(xiàn)象可與甲亢鑒別；對疑為甲狀腺癌或亞甲炎伴發(fā)甲狀腺癌者，可采用甲狀腺穿刺及手術(shù)病理活檢鑒別。

夏教授主張?jiān)诿鞔_診斷的前提下，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段進(jìn)行分期論治。亞甲炎按甲狀腺功能變化可分為甲亢期、甲亢恢復(fù)期及甲減及恢復(fù)期早中晚三期。在患者患病早期，全身癥狀較重，是治療該病的關(guān)鍵。夏教授指出盡早采用中醫(yī)藥治療，具有療效突出、療程短、復(fù)發(fā)率低、甲減發(fā)生率低、無明顯毒副作用及禁忌癥等優(yōu)勢[5]。

亞甲炎早期，癥見發(fā)熱畏寒、甲狀腺腫大疼痛、范圍多從一側(cè)開始，逐漸擴(kuò)大到另一側(cè)，嚴(yán)重者甚至累及全身甲狀腺。血FT3、FT4可升高，TSH降低。此時(shí)甲狀腺濾泡受到破壞，濾泡內(nèi)儲存的T3、T4進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)而出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。中醫(yī)認(rèn)為外感風(fēng)溫、風(fēng)熱，宣泄不利，風(fēng)熱、風(fēng)火客于肺胃，或內(nèi)有肝郁胃熱，熱毒循經(jīng)上攻，挾痰蘊(yùn)結(jié)，氣血痰熱瘀滯于頸前故見發(fā)熱、咽痛、腫塊疼痛。火熱傷灼臟腑，消耗津液，以致陰液虧虛故出現(xiàn)心悸、失眠、口干、煩躁等癥。治以清熱解毒，化痰散結(jié)，此期夏教授常用銀翹散、牛蒡解肌湯、普濟(jì)消毒飲或升降散加減。常用的清熱解毒中藥如金銀花、野菊花、板藍(lán)根、黃芩、牛蒡子、連翹、薄荷、錦燈籠、蘆根、金蕎麥、柴胡、夏枯草等，

亞甲炎中期，熱退痛減，此時(shí)甲狀腺濾泡釋放進(jìn)入血液循環(huán)中T3、T4已代謝，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常，熱邪已衰，風(fēng)溫風(fēng)熱之邪耗氣傷陰而致氣陰兩虛，出現(xiàn)神疲乏力、口干口渴、自汗盜汗等癥狀；治以益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)。此期夏教授常用生脈飲合消瘰丸加減。常用理氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)中藥，如香附、郁金、半夏、浙貝母、海浮石、射干、連翹、陳皮、山慈菇、生薏苡仁、夏枯草、鱉甲、生龍牡等。常用生地黃、麥冬、天冬、玄參、五味子、黨參、太子參、沙參、天花粉、蘆根等益氣生津、滋陰清熱。

亞甲炎后期隨著病程發(fā)展，濾泡內(nèi)甲狀腺激素被耗盡，且因甲狀腺腺體受到破壞新合成甲狀腺激素不足，血T3、T4開始下降，有時(shí)可降至甲狀腺功能減退水平，TSH升高，隨而出現(xiàn)不同程度的甲狀腺功能減退癥狀?？沙霈F(xiàn)面浮肢腫、精疲力乏、渴不欲飲、舌淡胖有齒痕、苔薄白、脈沉或沉遲，此時(shí)當(dāng)屬脾陽不振、水濕內(nèi)停證，治宜健脾益氣，利水化濕，治宜：溫補(bǔ)脾腎，化痰利水。常用補(bǔ)中益氣湯加減，常用中藥黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、太子參、仙茅、仙靈脾等益氣健脾補(bǔ)腎。

夏教授認(rèn)為中醫(yī)藥治療亞甲炎臨床效果明確,且用藥越早，治愈效果越好。對于尚未經(jīng)過西藥治療的亞甲炎患者，夏教授僅用中醫(yī)藥治療；對于已采用抗生素、及非甾體抗炎藥治療的患者，夏教授均囑停用；對已采用糖皮質(zhì)激素治療的患者，則在服用中藥的同時(shí)逐漸減量至停用。對甲減期臨床癥狀嚴(yán)重者，可酌情配合小劑量左甲狀腺素鈉。

病案舉例：

范某男 54歲初診2016.8.3

患者1個(gè)多月前因左側(cè)頸部腫痛伴低熱，體溫38℃左右，連及左側(cè)耳部及偏頭痛，心慌，口服阿莫西林，阿司匹林稍緩解，2周后漸至右側(cè)頸部腫痛，于當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院就診，查甲功FT3：6.6p g/mL，F(xiàn)T4：22n g/dL，TSH：0.02 uIU/mL，Tg：524 IU，TPO：110 IU；ESR：57 mm/h；B超：甲狀腺彌漫性腫大，雙側(cè)可見多個(gè)底回聲和無回聲，左側(cè)較大者2.2 cm×1.07 cm,右側(cè)3.4 cm×2.6 cm，符合亞甲炎。診斷亞甲炎、橋本氏病，予口服強(qiáng)的松治療，患者拒絕，遂至夏教授門診就診，刻下頸部腫痛，右側(cè)尤甚，偶有頭痛，伴午后發(fā)熱，體溫38攝氏度左右，偶有心慌，二便可，寐可，納可。甲狀腺II度腫大，質(zhì)韌，觸痛明顯，舌紅苔白，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：亞甲炎。中醫(yī)診斷：癭癰—風(fēng)熱痰凝證。治則：疏風(fēng)清熱化痰散結(jié)。處方：蒲公英25 g，連翹15 g，野菊花15 g，僵蠶10 g，蟬衣10 g，羌活10 g，夏枯草10 g，黃芩10 g，玄參15 g，赤芍15 g，天花粉15 g，浙貝15 g，金蕎麥20 g，蘆根20 g，陳皮12 g，甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

二 診（ 2 0 1 6 . 8 . 1 8 ） ： 頸 部 疼 痛 減 輕， 熱已退，心慌，口干，大便溏稀，復(fù)查甲功FT3：7.2p g/mL，

FT4：29.76 ng/dL，TSH：0.02uIU/mL，Tg：546.6IU，ESR：90 mm/h。舌紅苔白，脈弦數(shù)。上方去蟬衣，羌活，黃芩加知母15 g，牡蠣20 g，琥珀粉3 g。10劑，煎服法同前。

三診（2016.9.1）：頸部偶有不適，失眠，煩躁，復(fù)查甲功TSH、FT3、FT4均正常，ESR：20 mm/h。舌淡紅苔白脈弦滑。辨證為邪熱傷陰，治以清熱散結(jié)，養(yǎng)陰安神。處方：夏枯草10 g，連翹15 g，菊花15 g，陳皮12 g，玄參15 g，浙貝15 g，法半夏10 g，香附10 g，生黃芪15 g，知母12 g，沙參15 g，炒神曲15 g，白芍15 g，百合15 g，夜交藤20 g，甘草3 g。10劑，煎服法同前。

四 診（ 2 0 1 6 . 9 . 2 2 ） ： 患 者 無 頸 部不適，乏力，晨起眼瞼浮腫，余可。復(fù)查甲功FT3：4.2 pg/mL，F(xiàn)T4：14.76n g/dL，TSH：8.61 uIU/mL，舌淡紅苔白，脈沉。辨證為脾陽不振、水濕停滯證。治則：健脾益氣，溫陽利水。處方:生黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)20 g，陳皮12 g，薏米20 g，茯苓15 g，仙靈脾12 g，澤瀉12 g，女貞子15 g，丹參15 g，酒黃精12 g，玄參12 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，冬瓜皮15 g，甘草3 g。14劑，煎服法同前。

上方加減調(diào)理1月，復(fù)查甲功FT3：5.2 pg/mL，F(xiàn)T4：16.8n g/dL，TSH：4.21uIU/mL，繼服中成藥益氣養(yǎng)陰丸1月。12月20日復(fù)查甲狀腺B超提示提示甲狀腺彌漫性病變，回聲不均。甲狀腺功能正常。